17. Jahrgang Heft 03, Mai/Jun 2010

S3-Leitlinie Unipolare Depression: eine Verbesserung der nationalen Versorgung?

Vom halbvollen und halbleeren Glas

Psychotrope Medikation bei Minderjährigen in Deutschland

Eine pharmakoepidemiologische Betrachtung

Das Spektrum psychopharmakologischer Interventionsmöglichkeiten bei Kindern und Jugendlichen hat sich in den letzten Jahrzehnten deutlich erweitert, allerdings erfolgen noch immer viele Verordnungen off Label. Die Verordnungshäufigkeit an Minderjährige in Deutschland für drei der wichtigsten Substanzgruppen, nämlich der Psychostimulanzien, Antipsychotika und Antidepressiva, wird auf Basis einer Literaturübersicht aufgezeigt. Am häufigsten werden in dieser Altersgruppe Psychostimulanzien verordnet. Bei den Antidepressiva zeigt sich auch in Deutschland inzwischen eine langsame Verschiebung zugunsten der selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI), wobei immer noch tri- und tetrazyklische Antidepressiva überwiegen. Antipsychotika scheinen vornehmlich für die Behandlung von Impulskontrollstörungen eingesetzt zu werden. Eine generelle Überversorgung von Kindern und Jugendlichen mit Psychopharmaka, und damit die viel diskutierte Medikalisierung von Verhalten, lässt sich in den Zahlen der Verordnungen für Deutschland nicht generell feststellen, allerdings müssen der kontinuierliche Anstieg der Stimulanzien-Verordnungen sowie die Praxis bei der Antidepressivaverordnung weiter beobachtet werden. Eine unbeantwortete Frage bleibt die Evidenzbasierung der einzelnen Interventionen. Den pharmakoepidemiologischen Erkenntnissen sollten Studien zur Langzeitsicherheit der betreffenden Substanzgruppen folgen.
Schlüsselwörter: Verordnungspraxis, Psychopharmakotherapie, Kinder und Jugendliche, Deutschland
Psychopharmakotherapie 2010;17:112–8.

Besonderheiten der Therapie mit Neuro-Psychopharmaka im Kindes- und Jugendalter

Die Therapie mit Neuro-Psychopharmaka im Kindes- und Jugendalter ist in unterschiedlichem Umfang Teil eines Gesamtbehandlungskonzepts, das auch begleitende psycho- und soziotherapeutische Maßnahmen einschließt. Bei dieser Therapie sind Einflüsse der alters- und geschlechtsabhängigen körperlichen und geistigen Reifung auf die Wirkung von Neuro-Psychopharmaka zu berücksichtigen. Die meisten der in Deutschland in der Kinder- und Jugendpsychiatrie verwendeten Neuro-Psychopharmaka werden entweder außerhalb der altersbezogenen Indikation oder außerhalb der zugelassenen Behandlung eines bestimmten Symptoms oder einer bestimmten Störung angewendet (sogenannte „Off-Label“-Anwendung), wodurch die sonst durch das Arzneimittelgesetz garantierten Sicherheits- und Wirksamkeitskriterien nicht gegeben sind. Die Einflüsse der Reifung auf die Pharmakologie von Neuro-Psychopharmaka sind wenig systematisch untersucht. Dosisempfehlungen aus dem Erwachsenenbereich dürfen deshalb nicht ohne weiteres auf Kinder und Jugendliche übertragen werden. Mithilfe von therapeutischem Drug-Monitoring (TDM) ist es möglich, Informationen über die individuelle Pharmakokinetik einer Medikation zu bekommen und, falls erforderlich, die Dosierung gezielt anzupassen, wodurch eine größere Sicherheit in der Behandlung mit Neuro-Psychopharmaka im Kindes- und Jugendalter erreicht wird.
Schlüsselwörter: Entwicklungspsychopharmakologie, therapeutisches Drug-Monitoring, Kinder- und Jugendpsychiatrie, Neuro-Psychopharmaka, off Label
Psychopharmakotherapie 2010;17:118–24.

Langzeiteffekte von Psychostimulanzien – welche Auswirkungen sind uns aus prä-/klinischen Studien …

Psychostimulanzien sind im Rahmen eines multimodalen Therapiekonzepts unverändert Mittel der ersten Wahl in der Behandlung der Aufmerksamkeitsdefizit-/hyperaktivitätsstörung (ADHS) mit sehr raschem Effekt auf die Kernsymptome Hyperaktivität, Impulsivität und Konzentrationsschwäche. Tierexperimentelle Untersuchungen, insbesondere an gesunden Tieren, ergaben Hinweise, dass eine Behandlung in frühem Lebensalter, wenn die zerebrale Maturierung noch nicht abgeschlossen ist, zu Langzeiteffekten führen könnte. Ergebnisse aus klinischen Langzeitstudien wie der Multimodal Treatment Study on ADHD (MTA) hingegen zeigen, dass auch eine jahrelange Therapie mit Psychostimulanzien bei vielen Patienten nicht zu langfristigen Veränderungen führt. Fragliche kardiale Nebenwirkungen wurden in letzter Zeit erneut intensiv diskutiert. Die Autoren recherchierten in der Datenbank Medline unter anderem unter den Stichworten „longterm effects of psychostimulants” sowohl nach zellbiologischen Langzeiteffekten von Stimulanzien im Tierexperiment als auch nach klinischen Langzeitwirkungen. Tierexperimentelle Daten lassen auf anhaltende Veränderungen insbesondere im dopaminergen Stoffwechsel nach chronischer Stimulanziengabe im präpubertären Alter schließen. Allerdings erfolgte die Mehrzahl dieser Studien an gesunden Tieren. Die wenigen Ergebnisse aus ADHS-Tiermodellen zeigen in der Regel eher eine „Normalisierung“. Auch wurden die Stimulanzien entweder kontinuierlich oral oder intraperitoneal appliziert. Ob zellbiologische Langzeitveränderungen nach einmaliger täglicher Applikation erfolgen können, ist ungeklärt, da sich auch unter der Therapie mit Retardpräparaten kein 24-Stunden-Wirkspiegel aufbaut. Tatsächlich ergeben sich aus den klinischen Langzeitstudien deutliche Hinweise darauf, dass die Kernsymptome Hyperaktivität, Impulsivität und Aufmerksamkeitsdefizit zwar im Alltag durch die Psychostimulanzientherapie gut gebessert werden können, dass ADHS jedoch trotz langjähriger medikamentöser Unterstützung zu einer anhaltenden psychosozialen Beeinträchtigung in vielen Lebensbereichen auch noch im Erwachsenenalter führen kann. Das von den Leitlinien vieler Länder geforderte multimodale Behandlungskonzept erscheint für eine bessere Prognose dringend indiziert. Auch sind alternative medikamentöse Behandlungsoptionen offensichtlich notwendig. Hier könnten intensivere pharmakologische Untersuchungen an Tiermodellen für ADHS hilfreich sein.
Schlüsselwörter: ADHS, Psychostimulanzien, Methylphenidat, Langzeiteffekte
Psychopharmakotherapie 2010;17:125–31.

Zur Pharmakotherapie psychischer Störungen bei Kindern und Jugendlichen mit geistiger Behinderung*

Intelligenzminderung ist keine psychische Erkrankung. Sie lässt sich, wenn manifest geworden, medikamentös nicht behandeln. Psychopharmakologischer Behandlung zugänglich sind allerdings psychische Störungen, die bei Kindern und Jugendlichen mit Intelligenzminderung vier- bis fünffach wahrscheinlicher sind. Dementsprechend ist die Rate psychopharmakologischer Therapie bei Menschen mit geistiger Behinderung besonders hoch, in stationären Einrichtungen bei 12 bis 40%. Das Krankheitsspektrum ist das Gleiche wie bei Menschen ohne geistige Behinderung, so dass auch die Indikationen zur psychopharmakologischen Behandlung grundsätzlich die Gleichen sind. Jedoch gibt es Besonderheiten in der Handhabung. Diese sind begründet in Erschwernissen der Diagnostik, einer hohen Rate von Komorbidität und Mehrfachmedikation, in Besonderheiten von Wirkung und unerwünschter Wirkung der Präparate sowie der Compliance.
Schlüsselwörter: geistige Behinderung, Psychopharmakotherapie, psychische Störungen, Kinder, Jugendliche
Psychopharmakotherapie 2010;17:132–7.

Behandlung von Patienten mit unipolarer Depression

Zusammenfassung der S3-Leitlinie/Nationalen Versorgungsleitlinie „Unipolare Depression“*

Depressive Störungen gehören zu den häufigsten Erkrankungen in der ambulanten und stationären Versorgung. Das Wissen um die Behandlungsmöglichkeiten depressiver Erkrankungen hat in den letzten Jahren deutlich zugenommen. In einer S3-Leitlinie, die gleichzeitig als nationale Versorgungsleitlinie erarbeitet wurde, werden Diagnostik und Therapieverfahren dargestellt und bewertet. Im Folgenden werden vor allem die Empfehlungen zur medikamentösen Therapie zusammengefasst.
Psychopharmakotherapie 2010;17:137–46.

S3-Leitlinie „Unipolare Depression“: Ist eine aktiv-abwartende Begleitung bei leichten Depressionen…

Kommentar

Die im November 2009 publizierte S3-Leitlinie „Unipolare Depression“ ist das Ergebnis eines über mehrere Jahre gehenden Konsensusverfahrens, in das viel Engagement, Fleiß und Expertenwissen geflossen ist. Entstanden ist eine wichtige und zentrale Orientierungshilfe bei der Betreuung depressiv Erkrankter in Deutschland. Die hier formulierten Empfehlungen basieren überwiegend auf empirisch belegten Evidenzen. Wie auch in anderen Bereichen der Medizin bleibt dennoch viel Spielraum für subjektiv gefärbte Gewichtungen, so dass, trotz des durchgehenden Bemühens um Objektivität, Faktoren wie Berufsinteressen oder Zusammensetzung der am Konsensusprozess Beteiligten eine nicht zu unterschätzende Rolle spielen.

Delirante Symptomatik bei Absetzen von Venlafaxin

Eine 57-jährige Patientin mit einer bipolar-affektiven Störung vom Typ II entwickelte während der Phase des Absetzens von Venlafaxin eine delirante Symptomatik mit ausgeprägten Schlafstörungen, optischen Halluzinationen, einer nächtlichen Desorientiertheit und einer nächtlichen Bewusstseinstrübung. Nach Wiederansetzen von Venlafaxin bildeten sich die nächtliche Desorientiertheit, die optischen Halluzinationen und die nächtliche Bewusstseinstrübung zurück. Nach Zugabe von Olanzapin sistierten nachfolgend auch die Schlafstörungen. Aufgrund des zeitlichen Zusammenhangs zwischen dem Absetzen von Venlafaxin und dem Auftreten der deliranten Symptomatik sowie aufgrund des Verschwindens der nächtlichen Desorientiertheit, der optischen Halluzinationen und der nächtlichen Bewusstseinstrübung nach Wiederansetzen von Venlafaxin wird ein kausaler Zusammenhang zwischen dem Absetzen von Venlafaxin und dem Auftreten der Symptome angenommen.
Schlüsselwörter: Delirium, Venlafaxin
Psychopharmakotherapie 2010;17:149–50.

Schwere nächtliche Hypotonie unter Kombination von Prothipendyl mit Antihypertensiva

Eine 77-jährige Patientin mit bekannter arterieller Hypertonie, die unter der Diagnose einer Demenz mit depressiven Symptomen bei wahrscheinlicher Alzheimer-Erkrankung stationär behandelt wurde, erhielt ab Aufnahme zur Schlafinduktion 80 mg Prothipendyl als Dauermedikation. Als die antihypertensive Dreifach-Kombination aus Hydrochlorothiazid, Ramipril und Bisoprolol wegen Blutdruckspitzen bis 260 mmHg systolisch um Amlodipin ergänzt wurde, kam es mit einwöchiger Latenz zu nächtlichen Symptomen einer zerebralen Perfusionsstörung bei Blutdruckwerten um 60/40 mmHg bei weiterhin überwiegend hypertonen Blutdruckwerten am Tag. Eine akzeptable Blutdruckeinstellung wurde erst möglich, nachdem Prothipendyl durch Melperon ersetzt wurde. Der Fall wurde im Rahmen des AMSP-Projekts erfasst und analysiert und beleuchtet die besondere Problematik der durch Routinekontrollen nicht erfassbaren nächtlichen Hypotonien bei Schlafinduktion beziehungsweise Schlaf-/ Wachrhythmusregulierung durch Pharmaka mit blutdrucksenkender Nebenwirkung. Die Regularisierung schwerer Tag-/Nachtrhythmusstörungen ist eine häufige Indikation zur stationären gerontopsychiatrischen Krankenhauseinweisung.
Schlüsselwörter: Prothipendyl, Kombinationsbehandlungen, UAW, Hypotonie, AMSP
Psychopharmakotherapie 2010;17:151–4.

Restless-Legs-Syndrom

Metaanalyse bestätigt den Einsatz von Dopaminagonisten

Eine aktuelle Metaanalyse zeigt, dass alle bisher untersuchten Dopaminagonisten bei der Behandlung des Restless-Legs-Syndroms wirksam sind. Vergleichsstudien zeigen eine bessere Wirkung von Pramipexol verglichen mit Ropinirol, während Pramipexol und Rotigotin gleich wirksam sind.

Absencen-Epilepsie des Kindesalters

Ethosuximid vor Valproinsäure und Lamotrigin

Bei der Behandlung von Absencen-Epilepsien des Kindesalters zeigten Ethosuximid und Valproinsäure eine größere Wirksamkeit als die neuere Substanz Lamotrigin. Ethosuximid war dabei mit weniger Aufmerksamkeitsstörungen verbunden als Valproinsäure.

Komplexes regionales Schmerzsyndrom

Schmerzlinderung durch intravenöse Immunglobuline?

Eine kleine randomisierte Cross-over-Studie zeigt, dass intrvanöse Immunglobuline möglicherweise bei der Behandlung des chronischen komplex-regionalen Schmerzsyndroms wirksam sind.

Bipolar-I-Störung

Asenapin bei akuter manischer Episode

In einer 3-wöchigen Doppelblindstudie zur Akutbehandlung manischer und gemischter Episoden einer Bipolar-I-Störung [1] war unter dem Antipsychotikum Asenapin der Gesamtscore der Young Mania Rating Scale (YMRS) bereits am zweiten Behandlungstag gegenüber Plazebo signifikant verringert. Auch Olanzapin war an Tag 2 der Plazebo-Behandlung signifikant überlegen. Beide Substanzen waren durchgehend bis zum Tag 21 wirksam. Die meisten Patienten dieser und einer weiteren ähnlichen Studie wurden in einer 9-wöchigen Verlängerungsstudie [2] doppelblind mit dem jeweiligen Antipsychotikum weiterbehandelt. Die Plazebo-Patienten erhielten blind Asenapin, bei diesen Patienten wurde nur die Verträglichkeit ausgewertet. Die Symptome der Teilnehmer der anderen Gruppen besserten sich unter beiden Antipsychotika weiter bis zum Ende der Studie. Eine Gewichtszunahme trat mit Asenapin seltener auf als mit Olanzapin.

Medizingeschichte

50 Jahre Therapie mit Tranylcypromin

Im Jahr 1959 publizierte pharmakologische und klinische Studien ermöglichten die Einführung des irreversiblen, nichtselektiven Monoaminoxidase-A/B-Hemmers Tranylcypromin in die Psychopharmakotherapie. Aus diesem Anlass wurde am 26. November 2009 auf dem DGPPN-Kongress in Berlin ein klinisch-pharmakologisches Symposium mit historischer Umrahmung gehalten.

Arzneimittelsicherheit

Hinweise zur sicheren Anwendung von Haloperidol und Rivastigmin

In zwei aktuellen Mitteilungen hat die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) über Hinweise der Originalhersteller zur sicheren Anwendung von Haloperidol-Injektionslösung und von transdermalem Rivastigmin-Pflaster informiert.