16. Jahrgang Heft 05, Sep/Okt 2009

Fortbildung – ein Kernanliegen ärztlichen Tuns

Eszopiclon in der Insomniebehandlung

Die Behandlung insomnischer Beschwerden setzt eine genaue Kenntnis der möglichen Ursachen von Schlafstörungen voraus. Nach einer diagnostischen Beurteilung existieren speziell für die primäre/nichtorganische Insomnie verschiedene etablierte konservative/nichtmedikamentöse und medikamentöse Therapiestrategien. In diesem Beitrag soll auf die aktuelle Datenlage zum S-Enantiomer von Zopiclon (Eszopiclon), das in den USA seit 2004 zugelassen ist, eingegangen werden.
Schlüsselwörter: Insomnie, Schlaf, Eszopiclon
Psychopharmakotherapie 2009;16:186–91.

Morbus Pompe und Morbus Fabry

Seltene therapierbare Stoffwechselerkrankungen mit Bedeutung für den Neurologen

In der Gruppe der seltenen lysosomalen Speicherkrankheiten gehen einige Krankheiten mit klinischen Symptomen einher, die entweder an ein primär neurologisches Krankheitsbild denken lassen oder die Erkrankungen fordern früher oder später eine neurologische Mitbehandlung. Beispielhaft dafür sollen im Folgenden die angeborenen lysosomalen Speicherkrankheiten Morbus Pompe und Morbus Fabry dargestellt werden, deren Diagnostik und Therapie eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit erfordern. M. Pompe zeichnet sich durch einen progredienten Muskelfunktionsverlust aus, der die quergestreifte Muskulatur, die Atemmuskulatur und die Herzmuskulatur betrifft. Bei der infantilen Form fällt bereits beim Säugling die ausgeprägte Muskelhypotonie auf (floppy baby). Bei der juvenilen/adulten Form dagegen ist zunächst die motorische Entwicklung verzögert, was sehr häufig fehlinterpretiert wird. Später benötigen diese Patienten, je nach Erkrankungsschwere, den Rollstuhl und/oder ein Beatmungsgerät. Fabry-Patienten haben oft seit der Kindheit brennende Schmerzattacken an Händen und Füßen. Die tatsächliche Ursache dafür – der Morbus Fabry – wird meist erst nach vielen Jahren ermittelt. Das autonome Nervensystem ist bei diesen Patienten ebenfalls geschädigt. Zugleich sind beide Krankheiten aktuelle Beispiele dafür, wie die moderne Biotechnologie für Patienten mit bis vor kurzem als prognostisch hoffnungslos angesehenen Erkrankungen neue Therapieoptionen eröffnet hat. In einem komplexen Herstellungsprozess werden mit Hilfe der Gentechnik und mit speziellen Zelllinien Makromoleküle hergestellt, die die Aufgabe der fehlenden natürlichen Enzyme übernehmen. Mit den inzwischen verfügbaren Enzymersatztherapien kann heute, vor allem bei frühzeitiger Diagnosestellung, vielen Patienten mit M. Pompe und M. Fabry effektiv geholfen und der Krankheitsprogress zumindest aufgehalten werden.
Schlüsselwörter: M. Pompe; M. Fabry; Biotechnologie; Enzymersatztherapie
Psychopharmakotherapie 2009;16:192–7.

Risiken bei der Umstellung von Originalpräparaten auf Generika im Rahmen psychopharmakologischer …

Nach Ablauf der Patentlaufzeit für Arzneimittel können wirkstoffgleiche Nachahmerpräparate als sogenannte Generika in den Markt eingeführt werden. In der Praxis stellt sich häufig die Frage, ob die Austauschbarkeit zwischen einem Originalpräparat und einem entsprechenden Generikum in jedem Fall gegeben ist. Die Zulassungsgrundlage für Generika sind Bioverfügbarkeitsstudien, üblicherweise an gesunden Probanden durchgeführt, die die Bioäquivalenz mit einer Schwankungsbreite von 80 bis 125% gegenüber dem Originalpräparat nachweisen müssen. Der Nachweis der therapeutischen Äquivalenz mittels klinischer Studien mit Patienten ist nicht erforderlich. Daher sind Unterschiede der Generika hinsichtlich Wirksamkeit und Verträglichkeit nicht auszuschließen. Die Relevanz dieser Problematik ist für verschiedene Arzneimittelgruppen und Patientenpopulationen unterschiedlich. Laut Leitlinien der Deutschen Pharmazeutischen Gesellschaft (DPhG) kann die Generikasubstitution unter anderem für Patienten mit psychischen Erkrankungen Risiken aufweisen. Das belegen auch Fallbeispiele aus der Praxis. Die Tragweite dieses Problems lässt sich mangels größerer klinischer Studien nicht abschätzen. Bei der Substitution sollte darüber hinaus auch die Compliance des Patienten berücksichtigt werden. Insbesondere bei Patienten mit psychischen Erkrankungen könnte auch durch irrationale Befürchtungen ein Austausch zu einer Verschlechterung der Compliance und Rückfällen führen. Eine Generikasubstitution sollte daher bei der Behandlung psychiatrischer Patienten mit Psychopharmaka individuell kritisch überprüft werden.
Schlüsselwörter: Generika, Substitution, Bioäquivalenz, Risiken, therapeutische Äquivalenz
Psychopharmakotherapie 2009;16:198–202.

Wirksamkeit und Verträglichkeit von Tetrabenazin zur Behandlung von Spätdyskinesien

Ergebnisse einer nichtinterventionellen Studie mit 184 Patienten

In einer multizentrischen, nichtinterventionellen Beobachtungsstudie wurde die Wirksamkeit und Verträglichkeit von Tetrabenazin (TBZ) untersucht. 184 Patienten mit tardiver Dyskinesie wurden auf TBZ eingestellt, davon wurden 154 zum Beobachtungsende noch mit TBZ behandelt. Die mittlere Dosis betrug zum Ende des 6- bis 8-wöchigen Beobachtungszeitraums 83,7±39,8 mg. Der Schweregrad der Bewegungsstörungen, gemessen mit der SKAUB-Skala, verbesserte sich von einem mittleren Summenscore von 21,0±6,2 zu Therapiebeginn auf 12,2±5,2 zum Ende des Beobachtungszeitraums. Bei 27 Patienten traten Nebenwirkungen auf, die in 51% der Fälle als leicht beschrieben wurden. Die häufigsten Symptome waren Müdigkeit, Parkinsonsymptome, Schwindel und Depression. Der Behandlungserfolg wurde von 70% der Ärzte und 66% der Patienten mit sehr gut oder gut beurteilt.
Schlüsselwörter: Tetrabenazin, tardive Dyskinesie, Wirksamkeit, Verträglichkeit
Psychopharmakotherapie 2009;16:203–10.

Wirksamkeit und Verträglichkeit von Pregabalin bei Patienten mit generalisierten Angststörungen in …

Pregabalin, ein Alpha2-delta-Ligand an spannungsabhängigen Calciumkanälen, zeigte bei Patienten mit generalisierter Angststörung (GAS) in klinischen Studien rasche Wirksamkeit und gute Verträglichkeit. In der vorliegenden offenen, nicht randomisierten Beobachtungsstudie wurde die Substanz bei Patienten mit GAS unter Bedingungen der täglichen Praxis untersucht. Psychiater und Nervenärzte in Deutschland (n=331) schlossen 578 erwachsene Patienten mit GAS in die Studie ein und dokumentierten die Behandlung mit Pregabalin über vier Wochen. Der GAS-Schweregrad wurde zu Beginn, nach einer Woche und am Ende der Studie mit der Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) sowie täglich mit einer visuellen Analogskala (VAS Angst) dokumentiert, das Ansprechen auf die Therapie mit der PGIC(Patient global impression of change)-Skala. Die Dosierung war flexibel und wurde vom behandelnden Arzt bestimmt. Die meisten Patienten erhielten Pregabalin in einer Startdosis von 150 mg/Tag, die dann auf 300 mg/Tag erhöht wurde. Der mittlere HADS-A-Score nahm von 15,4 (95%-Konfidenzintervall: 15,1–15,6) zu Beobachtungsbeginn signifikant auf 9,5 (9,1–9,8) zum Studienende ab. Der mittlere VAS-Angstscore nahm signifikant von 62,3 (59,9–64,7) auf 26,5 (23,6–29,4) ab, und 74% bzw. 63% der Patienten erreichten eine >30%ige bzw. >50%ige Abnahme. Hinsichtlich des PGIC berichteten 90,4% der Patienten eine Verbesserung. 26 unerwünschte Ereignisse (UE) traten während der Studie auf, die meisten leicht oder mittelschwer, und nur 1,2% der Patienten brachen die Behandlung wegen UE vorzeitig ab. Unter Bedingungen der täglichen Praxis war Pregabalin bei unselektierten Patienten mit GAS rasch wirksam und gut verträglich. Diese Ergebnisse bestätigen die Befunde aus den randomisierten kontrollierten Studien.
Schlüsselwörter: Generalisierte Angststörung, Pregabalin, Beobachtungsstudie, ambulante Behandlung, flexible Dosierung
Psychopharmakotherapie 2009;16:211–7.

Grand-Mal-Anfall unter Bupropion, Fluspirilen, Amitriptylin, Cyproteronacetat und Schlafentzug

Das prokonvulsive Risiko von Bupropion ist gut bekannt. Wir berichten in der vorliegenden Arbeit über einen Fall, bei dem es unter einer Kombinationstherapie von Bupropion, Amitriptylin, Fluspirilen, Cyproteronacetat sowie als Risikofaktor Schlafentzug zu einem Gelegenheits-Grand-Mal-Anfall kam. Dieser Fall weist auf das Risiko von Kombinationstherapien sowohl auf der pharmakokinetischen als auch auf der pharmakodynamischen Ebene hin.
Schlüsselwörter: Epileptischer Anfall, Interaktion, Bupropion, Amitriptylin, Fluspirilen
Psychopharmakotherapie 2009;16:218–9.

Multiple Sklerose im frühen Stadium

Alemtuzumab bremst den Krankheitsprozess

Bei nicht vorbehandelten Patienten im frühen Stadium einer schubförmigen multiplen Sklerose vermindert der monoklonale Anti-CD52-Antikörper Alemtuzumab das Risiko einer anhaltender Behinderung und das Rückfallrisiko im Vergleich zu Interferon beta-1a signifikant. Nebenwirkungen unter dem Antikörper sind Autoimmunreaktionen, vor allem Schilddrüsen-Autoimmmunreaktionen und, seltener, eine immunogene thrombozytopenische Purpura.

Multiple Sklerose

Retardiertes Fampridin verbessert Gehfähigkeit bei jedem Dritten

Für die nachlassende Gehfähigkeit bei multipler Sklerose (MS) gibt es bisher außer physiotherapeutischen Maßnahmen keine Behandlungsmöglichkeit. In einer randomisierten, doppelblinden Studie verbesserte der Kaliumkanalblocker Fampridin die Gehfähigkeit bei etwa jedem dritten MS-Betroffenen. Als unerwünschte Wirkung können Krampfanfälle auftreten.

Generalisierte Angststörung bei Älteren

Begrenzte Erfolge mit Escitalopram

Älteren Patienten mit einer generalisierten Angsterkrankung kann mit dem selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) Escitalopram geholfen werden. Vor allem die Angstsymptome und die Rollenfunktion bessern sich. Die Patienten sprechen allerdings meist erst nach vier Wochen oder noch später auf die Behandlung an. Häufigste Nebenwirkungen sind Fatigue und Somnolenz. Der Effekt der SSRI-Therapie könnte sich durch eine 20-mg-Dosierung, Augmentationen und zusätzliche nichtpharmakologische Therapieangebote möglicherweise weiter verbessern.

Akutbehandlung der Depression

Quetiapin wirkt in der Monotherapie

Das Antipsychotikum Quetiapin ist in Deutschland auch zur Akutbehandlung manischer und depressiver Episoden im Rahmen einer bipolaren Störung zugelassen. In einer Phase-III-Studie wurden Patienten mit einer Major Depression 6 Wochen doppelblind mit zwei festen Dosen von Quetiapin-Retardtabletten, mit Duloxetin oder Plazebo behandelt. Beide Dosen von Quetiapin (150 mg/d und 300 mg/d) waren der Plazebo-Behandlung signifikant überlegen und ebenso wirksam wie Duloxetin. Signifikante Unterschiede zu Plazebo traten unter Quetiapin bereits nach einer Woche auf.

Schizophrenie

Häufigerer Einsatz von Clozapin in der Erstlinientherapie?

In einer finnischen Kohortenstudie (FIN11 study) wurde anhand der zwischen 1996 und 2006 erhobenen Daten von fast 67000 Schizophrenie-Patienten der Einfluss verschiedener Antipsychotika auf die Sterblichkeit untersucht. Die Lebenserwartung der Patienten hatte während des Untersuchungszeitraums im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung nicht abgenommen. Bei Patienten, die Antipsychotika eingenommen hatten, war die Sterblichkeit geringer als bei Patienten ohne medikamentöse Therapie. Allerdings war die Mortalität in hohem Maße davon anhängig, welches Medikament eingesetzt worden war: Von den sieben am häufigsten eingenommen Antipsychotika (Perphenazin, Thioridazin, Haloperidol, Clozapin, Olanzapin, Risperidon, Quetiapin) ging Clozapin mit dem niedrigsten Sterblichkeitsrisiko einher.

Erstepisode Schizophrenie

Kognitive Effekte von Haloperidol und neueren Antipsychotika gleich

In einer randomisierten offenen Studie mit Patienten, die in ihrer ersten schizophrenen Episode waren oder eine schizoaffektive Störung hatten, führte die Behandlung mit Antipsychotika zu mäßigen Verbesserungen bei der Durchführung kognitiver Tests. Der Umfang der Verbesserungen zwischen der Behandlung mit Haloperidol und neueren (atypischen) Antipsychotika unterschied sich nicht.