Ressourcennutzung in einer nichtinterventionellen Studie zur Anwendung von Aripiprazol-Depot

Patienten mit Schizophrenie sind komplexen Belastungen ausgesetzt und benötigen deshalb zahlreiche medizinische Ressourcen, wobei ein Großteil der direkten Behandlungskosten durch Krankenhausaufenthalte, Tageskliniken und Psychiatrische Institutsambulanzen, Medikation, Besuche bei Psychiatern und nichtmedikamentöse Therapien verursacht wird [7, 10].

Aripiprazol-Depot ist ein atypisches Antipsychotikum in Depotformulierung. Unter einer Behandlung mit Aripiprazol-Depot konnten die Vermeidung von Krankenhausaufenthalten [4, 5, 10] und der Rückgang der Nutzung von weiteren Ressourcen wie Tageskliniken und Psychiatrischen Institutsambulanzen [10] und darauf basierend Kosteneinsparungen gezeigt werden [7, 11]. Auch die aktuelle Studie PRELAPSE (Prevention of relapse in schizophrenia) hat gezeigt, dass bei Anwendung von Aripiprazol-Depot unter Bedingungen des klinischen Alltags Krankenhausaufenthalte vermieden werden können [4]. Patienten unter Behandlung mit Aripiprazol-Depot weisen eine hohe Adhärenz auf [2], was einen wichtigen Faktor für die Vermeidung von Krankenhausaufenthalten darstellt.

Hier berichten wir über die Ressourcennutzung von Patienten, die unter naturalistischen Bedingungen in einer nichtinterventionellen Studie in Deutschland [8, 9] sechs Monate lang unter Behandlung mit Aripiprazol-Depot beobachtet wurden.

Diese Studie wurde als nichtinterventionelle Studie nach dem Arzneimittelgesetz (AMG § 4 Abs. 23 Satz 3) konzipiert und war multizentrisch und prospektiv angelegt. Die Ethikkommission Freiburg hatte der Durchführung zugestimmt (Nummer 014/1336).

Teilnehmende Patienten mussten volljährig sein, eine Diagnose einer Schizophrenie haben (F20.X nach ICD-10), und ambulant mit Aripiprazol-Depot behandelt werden. Eine Kontraindikation von Aripiprazol-Depot, geplante oder bestehende Schwangerschaft, Stillen, ein Abhängigkeitsverhältnis zum Studienpersonal (z. B. Verwandtschaft) und mangelhaftes Verständnis oder Anzeichen einer Nichtbefolgung des Beobachtungsplans waren Ausschlusskriterien.

Die erhobenen Daten wurden zusammengefasst und mittels deskriptiver Methoden Mittelwerte, Standardabweichungen, Proportionen und absolute oder relative Änderungen berechnet. Für nominale und ordinale Variablen wurde Häufigkeitszählungen vorgenommen.

Die Beschreibung der Patientenkohorte wurde ausführlich an anderer Stelle bereits berichtet [8]. In die Analyse wurden 242 mit Aripiprazol-Depot behandelte Patienten aufgenommen, davon waren 133 (55 %) männlich. Das mittlere Alter lag bei 43,1 Jahren (Standardabweichung [SD]: 15,1); bei Diagnosestellung waren die Patienten im Mittel 30,9 (SD: 13,0) Jahre alt gewesen. Der mittlere Body-Mass-Index (BMI) lag bei 29,3 (SD: 6,9). Zu Baseline lag der Gesamtwert der Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) bei 54,1 (SD: 15,6; full analysis set, n = 228, last observation carried forward).

Die Nutzung von medizinischen Ressourcen im gesamten Jahr vor der Studie wurde erhoben. Die Ergebnisse sind in Tabelle 1 zusammengefasst.

Die Nutzung von medizinischen Ressourcen bei Baseline und während der Studie ist in Tabelle 2 zusammengefasst.

Zu Studienbeginn erhielten 192 Patienten (79,3 %) eine Dosis von 400 mg Aripiprazol-Depot. 204 Patienten (84,3 %) erschienen zu allen Untersuchungszeitpunkten und erhielten die Depot-Medikation. 54,6 % der Patienten wurden während der Studie durchgehend alle vier Wochen mit 400 mg Aripiprazol-Depot behandelt, die übrigen Patienten erhielten mindestens einmal eine geringere Dosis (Tab. 3). Nach Abschluss der Studie gaben 200 Patienten an, die Therapie mit Aripiprazol-Depot fortführen zu wollen (dies waren 89,3 % der Patienten mit Angaben).

Außer Aripiprazol wurden den Patienten teilweise auch andere Medikamente zur Behandlung der Schizophrenie verabreicht. Eine Übersicht ist in Tabelle 4 dargestellt.

In unserer Studienpopulation können wir ein detailliertes Bild vom Versorgungsalltag zeichnen, indem wir die genutzten medizinischen Ressourcen der in der Studie untersuchten Patienten mit Schizophrenie dokumentieren. Alle Patienten waren mit oralem Aripiprazol im Schnitt für neun Monate vorbehandelt und vom behandelnden Psychiater vor der Umstellung auf Aripiprazol-Depot als ausreichend stabil eingeschätzt worden.

Bei der Nutzung medizinischer Ressourcen stellen die Hospitalisierungen die wichtigste Größe dar, da sie für den Patienten ein einschneidendes Ereignis darstellen und aus Sicht des Gesundheitssystems der hauptsächliche Treiber direkter Kosten sind [7]. Weniger Hospitalisierungen lassen folglich auch deutlich geringere direkte Kosten für das Gesundheitssystem erwarten [7], wenngleich Kostenanalysen in unserer Studie nicht durchgeführt wurden.

In unserer Analyse zeigte sich, dass die Aufenthalte in Krankenhäusern und Tageskliniken trotz stabiler Versorgung im Jahr vor Umstellung während der sechsmonatigen Behandlung mit Aripiprazol-Depot zurückgegangen waren, verglichen mit dem Jahr davor (Krankenhausaufenthalte wegen Schizophrenie: n = 89/36,9 % vs. 24/10,1 %). Unter Berücksichtigung der oben genannten Einschränkungen passen die Daten gut zu anderen Studien, in denen Patienten nach Umstellung auf Aripiprazol-Depot weniger medizinische Ressourcen benötigten. In einer Mirror-Image-Studie mit 433 Patienten sank die Hospitalisierungsrate für einen Zeitraum von je sechs Monaten von 38,1 % unter oraler Standardtherapie auf 8,8 % unter Aripiprazol-Depot [5]. Eine Studie aus Deutschland mit 132 Patienten verzeichnete in Zeiträumen von ebenfalls je sechs Monaten 55,1 % Hospitalisierungen unter oraler Therapie, aber nur 14,0 % unter Aripiprazol-Depot [7, 10]. Ein Rückgang der Hospitalisierungen scheint damit auch in unserer Studie plausibel.

Die Rate der Behandlungen in Tageskliniken und Psychoseambulanzen war in unserer Studie ebenfalls rückläufig. Vergleichbare Ergebnisse lieferte eine andere naturalistische Studie zur Anwendung von Aripiprazol-Depot in Deutschland, in der die Rate teilstationärer Behandlungen innerhalb eines halben Jahres von 39,5 % auf 8,4 % sank [10]. In dieser Studie sank auch die Zahl der Krankschreibungen. Ob die Zahl der Krankschreibungen in unserer Studie im Vergleich zum Jahr vor der Studie zurückging, lässt sich wegen der unterschiedlichen Vergleichszeiträume schwer abschätzen. Es zeigte sich hinsichtlich der Nutzung von nichtmedikamentösen Therapien, wie Arbeitstherapie, Psychotherapie, Soziotherapie und Ergotherapie ein Anstieg von 27,4 % im Jahr vor der Aufnahme in die Studie auf 40,5 % im Beobachtungszeitraum von sechs Monaten. Nichtmedikamentöse Therapien stellen einen wichtigen Bestandteil einer Schizophreniebehandlung dar und adressieren unter anderem für die Patienten wichtige Bereiche wie die Verbesserung des psychosozialen Funktionsstatus und die Steigerung der Lebensqualität. Trotz der häufigen Patientenkontakte, die einmal monatlich nötig sind, um die Injektion vorzunehmen [6], waren im Lauf der Studie noch zusätzliche Arztbesuche in 50 Fällen notwendig. In einer anderen Beobachtungsstudie in Deutschland sank die Zahl der Arztbesuche von durchschnittlich 10,6 unter oraler Medikation in einem halben Jahr auf 7,7 unter Aripiprazol-Depot [10]. Es waren also unter Aripiprazol-Depot immer noch mehr Arztkontakte, als für die Injektionen nötig waren (dies wären sechs innerhalb von sechs Monaten), aber trotzdem weniger als im Vergleichszeitraum unter oraler Medikation.

Die Adhärenz zur Medikation war in der Studie hoch, etwa 84 % der Patienten nahmen an allen Studienvisiten teil, 89 % entschieden sich nach Beendigung der Studien für eine Fortführung der Depotmedikation mit Aripiprazol. Der Großteil der Patienten (54,6 %) wurde während der Studie durchgehend mit 400 mg Aripiprazol-Depot behandelt, wie in der Fachinformation empfohlen [6]. Die übrigen Patienten erhielten mindestens zu einem Zeitpunkt eine niedrigere Dosierung, was beispielsweise nötig sein kann, um Nebenwirkungen zu vermeiden oder auf Besonderheiten des Cytochrom-P450-(CYP-)Stoffwechsels zu reagieren (beispielsweise wenn gleichzeitig CYP-Inhibitoren verabreicht werden) [6].

Neben der oralen medikamentösen Einstellung mit Aripiprazol wurde die aktuelle Episode bei 58,3 % der Patienten zusätzlich mit anderen Substanzen vorbehandelt, und bei Studienbeginn hatten noch 33,5 % der Patienten andere Verschreibungen zusätzlich zu Aripiprazol. Dieser Anteil der Komedikation war zum Studienende deutlich auf 7,0 % abgesunken. Unter Aripiprazol-Depot konnten also viele Patienten auf eine Komedikation zur Behandlung der Schizophrenie verzichten und eine Monotherapie wurde erreicht. Durch eine Monotherapie können Nebenwirkungen und Wechselwirkungen minimiert werden, sie ist deshalb nach Möglichkeit anzustreben [1].

Zu den Limitationen unserer Studie gehört, dass die Vergleichszeiträume unterschiedlich lang sind (ein Jahr vor Studienbeginn vs. sechs Monate Studiendauer), weshalb kein direkter Vergleich möglich ist, sondern nur Tendenzen aufgezeigt werden können. Eine Verzerrung der Ergebnisse ist zudem auch durch Vorselektion der Patienten möglich, da eine ambulante Behandlung Einschlusskriterium für die Studie war, sodass möglicherweise im Vergleich mit anderen Patienten mit Schizophrenie bei der untersuchten Studienpopulation eine bessere Adhärenz vorlag. Auch hatten die Patienten bereits orales Aripiprazol erhalten und vertragen. Es fand also eine Vorselektion von sich bereits in Therapie befindenden Patienten statt. Es gab keine Vergleichsgruppe, die Ergebnisse sollten daher als deskriptiv und nicht kausal betrachtet werden, außerdem könnten die Patienten durch eine fehlende Randomisierung zusätzlich selektiert sein. Insgesamt stellen jedoch Studien mit einem lebensnahen Design wie die unsere eine wichtige Ergänzung zu randomisiert kontrollierten Studien dar [3].

Hier dokumentieren wir die Nutzung von medizinischen Ressourcen durch Patienten mit Schizophrenie in Deutschland, die ein halbes Jahr lang mit Aripiprazol-Depot behandelt wurden. Es konnte gezeigt werden, dass die Zahl der Hospitalisierungen im Beobachtungszeitraum von sechs Monaten verglichen mit dem Zeitraum von einem Jahr vor Aufnahme in die Studie gering waren, die für notwendig erachteten Komedikationen im Beobachtungszeitraum der Depotmedikation deutlich zurückgingen und die Nutzung von nichtmedikamentösen Therapien, welche verschiedene Lebensbereiche der Patienten adressieren und zu einem verbesserten Therapieergebnis beitragen können, anstieg.

Die Autoren danken Tanja Burkard (Anfomed GmbH) für ihre Unterstützung bei der Analyse der Daten und Philipp Bauknecht (Dr. Carl GmbH) für die Hilfe bei der Erstellung des Manuskripts.

Die Durchführung dieser Studie wurde unterstützt durch die Lundbeck GmbH und Otsuka Pharma GmbH. Das Medical Writing für diesen Artikel wurde ebenfalls durch die Lundbeck GmbH und Otsuka Pharma GmbH unterstützt.

Daniel Schöttle erhielt Vortragshonorare und Unterstützungen für Kongressbesuche von Lundbeck, Otsuka und Shire, Klaus Wiedemann von Janssen, Lundbeck und Otsuka. Christoph U. Corell erhielt Vortragshonorare von Alkermes, Allergan, Angelini, Boehringer-Ingelheim, Gedeon Richter, Gerson Lehrman Group, Indivior, IntraCellular Therapies, Janssen/J&J, LB Pharma, Lundbeck, MedAvante-ProPhase, Medscape, Merck, Neurocrine, Noven, Otsuka, Pfizer, Recordati, Rovi, Servier, Sumitomo Dainippon, Sunovion, Supernus, Takeda und Teva sowie Drittmittel von Janssen und Takeda. Wolfgang Janetzky ist Mitarbeiter der Lundbeck GmbH, Elmar Beck der mit der Studiendurchführung beauftragten Anfomed GmbH.

1. DGPPN e. V. (Hrsg.) für die Leitliniengruppe. S3-Leitlinie Schizophrenie. Langfassung, 2019, Version 1.0, zuletzt geändert am 15. März 2019. 2019; available from: https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/038-009.html (Zugriff am 06.07.2021).

2. Fagiolini A, Aguglia E, Ballerini A, Callista G, et al. Real-world effectiveness of long acting aripiprazole: treatment persistence and its correlates in the Italian clinical practice. Psychiatry Res 2019;272:698–706.

3. Haddad PM, Tiihonen J, Haukka J, Taylor M, et al. The place of observational studies in assessing the effectiveness of depot antipsychotics. Schizophr Res 2011;131:260–1.

4. Kane JM, Schooler NR, Marcy P, Correll CU, et al. Effect of long-acting injectable antipsychotics vs usual care on time to first hospitalization in early-phase schizophrenia: a randomized clinical trial. JAMA Psychiatry 2020;77:1217–24.

5. Kane JM, Zhao C, Johnson BR, Baker RA, et al. Hospitalization rates in patients switched from oral anti-psychotics to aripiprazole once-monthly: final efficacy analysis. J Med Econ 2015;18:145–54.

6. Otsuka Pharma GmbH. Fachinformation Abilify Maintena^® Stand Oktober 2020 [Internet]. 2019; available from: https://www.fachinfo.de/suche/fi/015048 (Zugriff am 15.08.2021).

7. Potempa C, Rychlik R. Hospitalization rates and resource utilization of schizophrenic patients switched from oral antipsychotics to aripiprazole-depot in Germany. Health Econ Rev 2018;8:30.

8. Schöttle D, Janetzky W, Luedecke D, Beck E, et al. Effectiveness of aripiprazole once-monthly in schizophrenia patients pretreated with oral aripiprazole: a 6-month, real-life non-interventional study. BMC Psychiatry 2018;18:365.

9. Schöttle D, Janetzky W, Luedecke D, Beck E, et al. The use of long-acting aripiprazole in a multi-center, prospective, uncontrolled, open-label, cohort study in Germany: a report on global assessment of functioning and the WHO wellbeing index. BMC Psychiatry 2020;20:77.

10. Thiem H, Folkerts H, Völkel L. Short-acting antipsychotics or long-acting injectables? A treatment comparison in patients with schizophrenia. Gesundheitsökonomie & Qualitätsmanagement 2020;25:170–8.

11. Wilson M, Gutierrez B, Offord SJ, Blanchette CM, et al. Inpatient resource use and costs associated with switching from oral antipsychotics to aripiprazole once-monthly for the treatment of schizophrenia. Drugs Context 2016;5:212273.

Priv.-Doz. Dr. med. Daniel Schöttle, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Zentrum für Psychosoziale Medizin, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Martinistraße 52, 20246 Hamburg, E-Mail: d.schoettle@uke.de

Dr. rer. nat. Wolfgang Janetzky, Lundbeck GmbH, Ericusspitze 2, 20457 Hamburg

Dr. phil. Daniel Lüdecke, Prof. Dr. med. Klaus Wiedemann, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Zentrum für Psychosoziale Medizin, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Martinistraße 52, 20246 Hamburg