Diagnostik und Therapie des ersten Anfalls

Eine bildgebende Diagnostik des Gehirns mittels Computertomographie oder Kernspintomographie muss durchgeführt werden. Die Präferenz liegt hier eindeutig bei der Kernspintomographie, da sie beispielsweise bei der Darstellung von kortikalen Malformationen oder von hippokampalen Strukturen der Computertomographie weit überlegen ist.

Bei der Durchführung der Kernspintomographie ist auf eine enge Schichtführung im Bereich des vermuteten epileptogenen Fokus zu achten.

Darüber hinaus sollte ein Oberflächen-EEG nach dem 10/20-System angefertigt werden, um nach fokalen oder generalisierten epilepsietypischen Entladungen beziehungsweise dem Auftreten von epileptischen Anfallsmustern zu suchen.

Bei Verdacht auf eine symptomatische Anfallsgenese sind unter Umständen zusätzlich eine Lumbalpunktion zur Liquoranalyse sowie weitere laborchemische Untersuchungen (Blutbild, harnpflichtige Substanzen, Lebertransaminasen, metabolische Untersuchungen, immunologische Untersuchungen, Drogen- und Medikamenten-Screening) notwendig.

Auch nach Tumoren im Rahmen eines paraneoplastischen Syndroms muss unter Umständen gesucht werden.

Eine noch weiterführende Diagnostik inklusive Schlafentzugs-EEG oder 24-Stunden-EEG in Kombination mit Video-EEG-Monitoring, ECD-SPECT-Untersuchung der Gehirnperfusion, neuropsychologischen Testverfahren und psychiatrischer Untersuchung ist in der Regel nach einem ersten epileptischen Anfall nur bei differenzialdiagnostischer Relevanz erforderlich.

Als wichtigste differenzialdiagnostische Erkrankungen sind kardiovaskuläre Synkopen, psychogene/dissoziative Anfälle, transitorische ischämische Attacken sowie im Kindesalter respiratorische Affektkrämpfe und der Pavor nocturnus zu nennen. Seltener können differenzialdiagnostisch ein Narkolepsie-/Kataplexie-Syndrom, eine Migräne oder „drop attacks“ erwogen werden.

Als primäres Therapieziel wird die Anfallsfreiheit definiert, als weiteres Therapieziel die Vermeidung von beeinträchtigenden Nebenwirkungen durch Medikamente oder operative Behandlung.

Während eine Behandlung mit Antikonvulsiva in der Regel erst nach dem zweiten Anfall durchgeführt wird, falls Hinweise auf das Vorliegen einer chronischen Anfälligkeit für epileptische Anfälle fehlt, kann in Ausnahmebedingungen auch bereits nach dem ersten Anfall mit der Behandlung begonnen werden. Diese Situationen sind in Tabelle 1 exemplarisch zusammengefasst.

Beim Auftreten eines oder mehrerer Anfälle muss ergänzend zur medikamentösen Behandlung auch eine Regelung der Lebensführung erfolgen. Hierzu gehören Auslösefaktoren, wie Schlafmangel, aber auch die Vermeidung bestimmter Gefährdungssituationen.

Es stehen eine Reihe von älteren und neueren Antikonvulsiva zur Verfügung, die nach individuellen Gesichtspunkten auszuwählen sind. Bei der Erstbehandlung wird in der Regel eine Monotherapie bis zum Sistieren der Anfälle oder Auftreten von Nebenwirkungen durchgeführt. Beim Versagen der ersten Monotherapie kann eine alternative Monotherapie und schließlich Kombinationsbehandlungen erwogen werden. Während für die Monotherapie Carbamazepin, Gabapentin, Lamotrigin, Levetiracetam, Oxcarbazepin, Phenobarbital, Phenytoin, Primidon, Topiramat und Valproinsäure zur Verfügung stehen, kann bei der Kombinationstherapie zusätzlich Levetiracetam (Pregabalin, Tiagabin und Zonisamid) eingesetzt werden. Die Behandlung mit Levetiracetam-Monotherapie und Zonisamid-Kombinationstherapie ist in den bisherigen Leitlinien noch nicht aufgeführt, da die Zulassung erst zwischenzeitlich erfolgte. Beim Versagen der zweiten Therapie sollte eine Zweitmeinung durch eine Spezialeinrichtung erfolgen, damit auch die Diagnose des Epilepsiesyndroms und gegebenenfalls die Indikation zum operativen Vorgehen überprüft werden kann. Ergänzend zu den bereits aufgeführten Antikonvulsiva können Benzodiazepine in der Therapie chronischer Epilepsien gelegentlich eingesetzt werden (z.B. Clobazam), außerdem kann Sultiam angewandt werden. Selten kommen Acetazolamid, Diazepam, Clonazepam, Kaliumbromid, Felbamat, Mesuximid, Vigabatrin in Betracht, falls andere Antikonvulsiva eine unzureichende Wirkung entfalten. Das individuell vorliegende Syndrom, besondere Bedürfnisse des Patienten und Komorbiditätsfaktoren werden dann für die Auswahl des Antikonvulsivums herangezogen. Bezüglich der Dosierungsempfehlungen im Hinblick auf die Eindosierung und die Enddosis sowie die Vor- und Nachteile der einzelnen Antikonvulsiva wird auf die Einsicht der Leitlinien im Web und dgn.leitlinien.org verwiesen. Neben der Festlegung des individuellen Therapieziels wird außerdem angeraten, eine Behandlungsstrategie schriftlich zu fixieren.

Bei Versagen jeglicher medikamentöser Behandlungsversuche sollte versucht werden, eine Polytherapie zur Zweifach- oder Monotherapie zu vereinfachen, unter Umständen ist ein Vagusstimulator erfolgreich.

Der Abonnentenauflage dieser Ausgabe liegt Psychopharmakotherapie Supplement Nr. 18 und der Gesamtauflage PPT extra Nr. 29 der Wissenschaftlichen Verlagsgesellschaft mbH bei. Wir bitten um Beachtung.