Umstellung von Dopamin-Agonisten auf Pramipexol kann abrupt erfolgen

Nach einer rund fünf-jährigen Monotherapie mit Levodopa stellen sich bei rund der Hälfte der Parkinson-Patienten Fluktuationen – ein Wechsel von guter Beweglichkeit und Akinese – sowie Dyskinesien ein. Diese Patienten werden dann normalerweise mit einem zusätzlichen Dopamin-Agonisten weiterbehandelt. Die eingesetzten Dopamin-Agonisten unterscheiden sich in Halbwertszeit, Affinität zu verschiedenen Dopaminrezeptor-Subtypen oder zu noradrenergen und serotonergen Rezeptoren, wodurch sich ein leicht unterschiedliches pharmakologisches Wirkungs- und Nebenwirkungsprofil ergibt.

Diese unterschiedlichen Wirkungsqualitäten der Dopamin-Agonisten macht man sich zunutze, wenn die Effektivität eines Agonisten in der Kombinationstherapie mit Levodopa nachlässt. Entsprechend klinischer Erfahrungen und den Ergebnissen einiger kleinerer Studien kann hierbei die Umstellung der Dopamin-Agonisten sowohl sukzessive als auch abrupt erfolgen.

In einer Studie mit 217 Parkinson-Patienten in fortgeschrittenem Stadium mit motorischen Komplikationen, die sich nicht mehr ausreichend durch die kombinierte Gabe von Levodopa mit Bromocriptin (z.B. Pravidel^®), Pergolid (Parkotil^®) oder Ropinirol (Requip^®) kontrollieren ließen, sollten Wirksamkeit und Verträglich einer abrupten Umstellung des jeweiligen Dopamin-Agonisten auf Pramipexol (Sifrol^®) untersucht werden. Pramipexol ist ein Dopamin-Agonist, der Affinität zu D₂-, insbesondere aber zu D₃-Rezeptoren besitzen soll.

In dieser Studie wurde der bisher gegebene Dopamin-Agonist durch Pramipexol ersetzt. Dabei wurden zunächst geschätzte Pramipexol-Äquivalenzdosen eingesetzt, bei ungenügendem Ansprechen erhöhte man die Dosis auf maximal 4,5 mg/Tag. Andere Begleitmedikationen wie Selegilin (Antiparkin^®), Amantadin (Adekin^®) und Antidepressiva waren erlaubt.

Nach zwölf Wochen betrug die durchschnittliche Pramipexol-Dosierung bei einer Umstellung von Bromocriptin 2,8 mg/Tag, von Pergolid 2,9 mg/Tag und von Ropinirol 3,4 mg/Tag. Die motorische Symptomatik wurde entsprechend der UPDRS-Subskalen II, III und IV – für Alltagsaktivitäten, motorische Symptome und motorische Komplikationen – beurteilt und ging bei allen Patienten um 26 bis 30% zurück (p<0,0001). Die psychiatrischen Parameter, insbesondere die depressive Symptomatik, wurden ebenfalls signifikant reduziert (UPDRS-Subskala I und Hamilton-Depressionsskala). Die Levodopa-Dosis konnte leicht, aber nicht signifikant zurückgenommen werden. Schwere oder unerwartete Nebenwirkungen traten nicht auf. Am häufigsten wurden leichte gastrointestinale Störungen und kardiovaskuläre Nebenwirkungen berichtet.

Die in dieser Studie errechneten Pramipexol-Äquivalenzdosen betrugen 1:6,9 für Bromocriptin, 1:0,9 für Pergolid und 1:1,5 für Ropinirol.

Die Umstellung von einem Dopamin-Agonisten auf einen anderen scheint somit problemlos abprut durchführbar. Bei der Umstellung von verschiedenen Dopamin-Agonisten auf den non-ergolinen Agonisten Pramipexol besserten sich die untersuchten motorischen und psychologischen Funktionen signifikant.

Die Beurteilung dieser gezeigten Effekte scheint allerdings nicht einfach, vielmehr sind mehrere Erklärungsansätze möglich. Diskutiert wurden in diesem Zusammenhang ein Plazebo-Effekt, eine hohe Erwartungshaltung der Patienten, eine zu kurze Lauf-/Beobachtungszeit der Studie und die Möglichkeit, die Pramipexol-Dosierung bis zum vollen Ansprechen aufzutitrieren. Wahrscheinlich trug aber auch das besondere Wirkungsprofil von Pramipexol – beispielsweise die beobachtete Reduktion von Tremor und ein antidepressiver Effekt – zu diesem Ergebnis bei.

Insgesamt sind weitere Studien notwendig, um herauszufinden, inwiefern ein bestimmter, und wenn ja, welcher Dopamin-Agonist am besten für die Behandlung des Parkinson-Syndroms geeignet ist.

Linazasoro G, on behalf of the Spanish Dopamine Agonists Study Group. Conversion from dopamine agonists to pramipexole. J Neurol 2004;251:335–9.