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27. Jahrgang Heft 6 Dezember 2020

Editorial
Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. Gerd Laux, Soyen/Waldkraiburg/München


Übersicht
Pierre Baumann, Prilly-Lausanne/Schweiz, Martina Hahn, Sibylle C. Roll, Frankfurt/Main, und Dominik Stämpfli, Zürich/Schweiz*

Beim Einsatz einer Psychopharmakotherapie wirken verschiedene Fachpersonen und Partner zusammen. Differente Ausbildungen und die Verwendung verschiedener Informationsquellen können zu Unterschieden in den mitgeteilten Informationen führen, was die Patienten verunsichern kann. Diese Verunsicherung zu verhindern, verlangt nach einer zielführenden Kommunikation zwischen verschreibenden Spezialisten und abgebenden Instanzen. Neue Weiterbildungen ermöglichen zudem neue Formen des Zusammenwirkens und könnten einem Fachkräftemangel entgegenwirken. Dabei sollten neue Kommunikationswege auch abseits der gängigen Rezeptzeilen (z. B. sic, aut idem) eröffnet und in der Ausbildung im Miteinander geübt werden. Modelle, Vorlagen und Arbeitsgruppen liefern das hierzu nötige Fundament.

Psychopharmakotherapie 2020;27:270–7.

Psychiatric patients ask their physician and pharmacist – how to optimize ambulant care?

When psychopharmacotherapy is implemented, different specialists including psychiatrists, psychotherapists, pharmacists, clinical pharmacologists and somatic physicians, and other partners work together. Training, adapted to the individual profession, and the use of different sources of information can lead to differences in the information provided, which can unsettle patients. Preventing this uncertainty requires effective communication between prescribing specialists and issuing authorities. Renewed continuing education also enables new forms of interaction and could counteract a shortage of skilled specialists. New communication channels should also be opened away from the usual prescription notices (e.g. sic, aut idem) lines and practiced in cooperation in training. Models, templates and working groups provide the necessary foundation for this.

Key words: psychopharmacotherapy, physician–patient–pharmacist, optimization of care



Originalarbeit
Stefan Preuße, Mario Bartl und Almuth Franz, Göttingen
Die Polypharmazie ist ein wichtiger Indikator für das kardiale Risiko und die Indikation von Antidepressiva muss bei Demenzkranken streng geprüft werden

Bisherige Studien zu Risiken der medikamentösen Behandlung verhaltensauffälliger Demenzkranker beschäftigen sich vor allem mit relativen Risiken, also dem Vergleich verschiedener Wirkstoffe. Das lässt dem Kliniker nur wenig Vorstellung, wie hoch das absolute Risiko Psychopharmaka-assoziierter Komplikationen ist, um eine sinnvolle Risiko-Nutzen-Abschätzung vornehmen zu können. In einer Querschnittsstudie wurde deshalb nach der Diagnose „Demenz“ in einem großen psychiatrischen Fachklinikum der Pflichtversorgung selektiert und zum Entlassungszeitpunkt die Dauermedikation der Psychopharmaka und somatischen Medikamente erfasst, um eine Einsicht in das Risiko häufiger Komplikationen der Demenzbehandlung mit Psychopharmaka zu erhalten und gegebenenfalls eine „Negativauswahl“ vornehmen zu können.

Ob Polypharmazie oder die zugrunde liegende Multimorbidität die Ursache für die Komplikationen ist, kann auch durch bisherige Studien nicht eindeutig beantwortet werden. Daher diente in dieser Studie die Polypharmazie als Indikator für mögliche Komplikationen. Unter Pharmaka-assoziierten Komplikationen wurden alle Komplikationen verstanden, die durch die verabreichte Medikation ausgelöst worden sein können.

Die häufigsten Komplikationen aus 999 ausgewerteten Aufenthalten waren schwere pulmonale Infekte (2,6 %), schwerwiegende Sturzfolgen (2,1 %), sowie kardiale (1,5 %) und gastrointestinale Ereignisse (1,5 %).

Der wichtigste Indikator für Komplikationsrisiken in der stationären Akutbehandlung ist nach den vorliegenden Ergebnissen die Polypharmazie. Dies ließ sich in Bezug auf pulmonale Infekte und vor allem für kardiale Ereignisse darstellen, wobei sich ab drei Psychopharmaka das kardiale Komplikationsrisiko signifikant zum Behandlungsdurchschnitt erhöhte. Die Gesamtmedikamentenzahl sollte acht verschiedene Wirkstoffe nicht überschreiten. Vereinfacht würde sich die Faustregel 2 + 6 anbieten. Dabei sind niedrige Dosierungen zu wählen und eine antidepressive Medikation in therapeutischer Dosis in Kombination mit weiterer Psychopharmazie zu vermeiden, insbesondere mit Antipsychotika. Die Kombination aus Antidepressivum und Antipsychotikum erhöhte deutlich das kardiale Risiko. Zudem zeigte sich die dosisabhängige Risikoerhöhung für Lorazepam bei schwerwiegenden Sturzfolgen bei fester Dosierung von über 1 mg/Tag.

Psychopharmakotherapie 2020;27:278–87.

Psychopharmaceutically associated complications in dementia inpatients – The most important indicator for cardiac events is the polypharmacy and the indication for antidepressants needs to be carefully examined

Previous studies regarding the risks of drug treatment for dementia patients with behavioral disorders have focused primarily on relative risks, i. e. the comparison of different active pharmaceutical ingredients. This leaves the practicing physician without knowledge of the absolute risk of psychopharmaceutically associated complications and thus unable to make meaningful risk-benefit assessments. We therefore conducted a cross-sectional study of patients who received the diagnosis „dementia“ in a major psychiatric specialist clinic of compulsory care. These patients’ regular psychotropic medication at time of discharge was analyzed to gain insight into the risk of frequent complications of dementia treatment with psychotropic drugs and possibly derive a list constellation to avoid.

Previous studies have not yet answered clearly whether polypharmacy or the multimorbidity is the cause of complications. Therefore, polypharmacy was used as an indicator of expected complications in this study. In this study pharmaceutically associated complications are understood as all complications that may have been caused by the applied pharmaceutics.

The most common complications from 999 evaluated inpatient stays are severe pulmonary infections (2.6 %), complications from serious falls (2.1 %), cardiac (1.5 %) and gastrointestinal events (1.5 %).

According to our data, the most important indicator of complications in inpatient acute treatment is polypharmacy. This can be shown in relation to pulmonary infections and especially for cardiac events. Total medication should not exceed eight different active ingredients, as the risk of cardiac complications increases significantly with three or more different psychotropic drugs versus average treatment. Simplified, a rule of thumb could be 2 + 6. Low dosages should be selected and the combination of antidepressants with further psychotropic drugs, especially with neuroleptics, should be avoided. The combination of antidepressant and neuroleptic drugs significantly increases cardiac risk.

In addition, there was a dose-dependent increase in risk for serious falls with a fixed dose lorazepam of over 1 mg/d.

Key words: antidepressants, antipsychotics, benzodiazepines, polypharmacy, pulmonary infections, serious cardiac events, gastrointestinal events, dementia



Diskussionsforum
Manuela Bamberger, Siezenheim (Österreich)

Neu zugelassene Arzneimittel werden in den Medien vor allem in zwei Zusammenhängen erwähnt, entweder in Kontext mit hohen Kosten einzelner Wirkstoffe, oder in Bezug auf die Ergebnisse der frühen Nutzenbewertung. Wird in der frühen Nutzenbewertung kein Zusatznutzen anerkannt, wird dies vereinfachend als fehlender therapeutischer Mehrwert im Vergleich zu vorhandenen Therapieoptionen kommuniziert. In den Indikationsgebieten Neurologie und Psychiatrie ist der Anteil von Arzneimitteln mit bestätigtem Zusatznutzen besonders niedrig. Bringen neue Arzneimittel in der Neurologie und Psychiatrie den Patienten keinen Mehrwert?

Psychopharmakotherapie 2020;27:289–94.

Novel drugs in neurology and psychiatry in AMNOG assessments – don’t they have any added benefit for patients?

In order to reduce spendings on innovative drugs, Germany has implemented early benefit assessment of newly authorised drugs, also known as AMNOG assessments. In early benefit assessment the innovative drug is compared to an appropriate comparative therapy, followed by reimbursement negotiations based on the results of the assessment. Pivotal studies in neurology and psychiatry often do not meet the methodical standards of early benefit assessment, so novel drugs for neurological and psychiatric diseases perform rather badly in AMNOG assessments. This means that their prices may be set at a very low level, reflecting a low rate of innovation in neurology and psychiatry and availability of generics. Evaluation results of early benefit assessment do not necessarily reflect the clinical benefit of novel drugs, as the assessment is limited to restrictively defined patient-relevant endpoints. A discussion of methology is as essential as an innovation-friendly environment in order to improve development of drugs for patients with neurological and psychiatric disorders.

Key words: early benefit assessment, AMNOG, Germany, appropriate comparative therapy, neurology, psychiatry, drugs



Weiterbildungs-Curriculum
Otto Dietmaier, Aulendorf, und Gerd Laux, Soyen/Waldkraiburg/München
Teil 15: Kombinationstherapien, Interaktionen

Monotherapien werden in den relevanten Leitlinien meist als Therapie der ersten Wahl dargestellt, die klinische Realität erfordert jedoch häufig wegen ungenügender Effektivität der Monotherapie weiterführende Strategien. Aus diesem Grund sind heute Kombinationstherapien bei unipolaren depressiven Störungen und bei Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis weit verbreitet; bei bipolaren Störungen gehören sie laut der aktuellen DGPPN-Leitlinie zu den wichtigsten Therapieoptionen. Wichtig ist, bei der Kombination von Psychopharmaka zwischen sinnvollen Kombinationstherapien, aber auch potenziell riskanten bzw. kontraindizierten Kombinationsbehandlungen und dabei auftretenden Wechselwirkungen zu differenzieren. Die potenziell klinisch relevanten Interaktionen der wichtigsten Psychopharmaka-Gruppen – Antidepressiva, Stimmungsstabilisierer, Antipsychotika und Tranquilizer – werden behandelt. Üblicherweise werden Arzneimittelinteraktionen in der Pharmakologie in pharmakodynamische und pharmakokinetische Wechselwirkungen unterteilt. Pharmakodynamische Interaktionen betreffen bei Antidepressiva vor allem anticholinerge Effekte, serotonerge Wirkungen, QT-Zeit-Verlängerungen und Blutungsrisiken, bei Antipsychotika stehen anticholinerge Effekte, Interaktionen am Dopamin-Rezeptor, hämatopoetische Wirkungen und QT-Zeit-Verlängerungen im Vordergrund. Pharmakokinetische Interaktionen sind in der Gruppe der Antidepressiva von besonderer klinischer Bedeutung, da einige Substanzen potente Inhibitoren des Cytochrom-P450-(CYP-)Enzym-Systems sind; Johanniskraut gilt als starker CYP-Induktor. Bei Lithium sind aufgrund der fehlenden Metabolisierung und der ausschließlich renalen Ausscheidung pharmakokinetische Interaktionen im Rahmen der Elimination wichtig.

Psychopharmakotherapie 2020;27:295–305.



Arzneimittelsicherheit/AMSP
Holger Petri, Bad Wildungen*
Das Interaktionspotenzial der Antiarrhythmika

Antiarrhythmika werden nach Vaughan Williams in vier Klassen eingeteilt. Die Klasse-I- und III-Substanzen dienen primär der rhythmuserhaltenden Behandlung. Substanzen der Klasse II und IV werden in der Therapie von Herzrhythmusstörungen zur Frequenzkontrolle eingesetzt. Einzelne Wirkstoffe haben ein komplexes pharmakokinetisches Interaktionspotenzial, das bei den zumeist multimorbiden Patienten unter Polypharmazie zu beachten ist. In den Interaktionstabellen (Tab. 1 und 2) wird das Verhalten der einzelnen Antiarrhythmika zu den Cytochrom-P450(CYP)-Isoenzymen dargestellt.

Psychopharmakotherapie 2020;27:306–13.



Referiert & kommentiert
Dr. Alexander Kretzschmar, München
Tranylcypromin – neue Daten zu einem alten Antidepressivum

Der Anteil als therapieresistent diagnostizierter depressiver Patienten hat sich in den letzten Jahrzehnten trotz unterschiedlichster pharmakologischer Behandlungsstrategien nicht wesentlich geändert, stellte Prof. Mazda Adli, Berlin, auf einem virtuellen Fachpressegespräch fest. Neuere Reviews und Metaanalysen zu Tranylcypromin geben hier Anlass für eine Neubewertung.



Prof. Dr. Hans-Christoph Diener, Essen
Kein präventiver Effekt einer Langzeittherapie mit Vitamin D3

 Mit einem Kommentar des Autors

Bei erwachsenen Personen mit einem mittleren Alter von 67 Jahren kann eine Langzeittherapie mit Vitamin D3 das Auftreten oder das Wiederauftreten einer Depression nicht verhindern. Das zeigte jetzt eine große randomisierte klinische Studie mit einer durchschnittlichen Therapiedauer von fünf Jahren.



Prof. Dr. Hans-Christoph Diener, Essen
Nutzen und Risiko von SSRI zur Behandlung von Depressionen nach zerebralen Blutungen

 Mit einem Kommentar des Autors

Die Einnahme von selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) nach einer intrazerebralen Blutung ist mit einer Verbesserung der depressiven Symptomatik, aber auch mit einem erhöhten Risiko für ein Blutungsrezidiv verbunden. Das ergab die Post-hoc-Analyse von Patientendaten eines großen Krankenhauses in Boston, Massachusetts.



Dr. Barbara Kreutzkamp, Hamburg
Fingolimod im Tierversuch erfolgreich

Für die Behandlung von neurodegenerativen Erkrankungen stehen meist nur wenige und überwiegend symptomatisch wirksame Medikamente zur Verfügung. Bei vielen dieser Krankheitsbilder hat sich nun der Sphingosin-1-Phosphat-Rezeptoragonist Fingolimod im jeweils krankheitsspezifischen Tierversuch als effektiv erwiesen. Die bei schubförmig remittierender multipler Sklerose bereits zugelassene Substanz könnte deshalb rasch in klinischen Studien überprüft werden.



Sabine M. Rüdesheim, Frechen
Reduktion der Anfallshäufigkeit für Stürze und Krämpfe durch Add-on-Therapie mit Cannabidiol

Vier klinische Studien und erste Erfahrungen aus der Praxis belegen, dass Cannabidiol (CBD) zusammen mit Clobazam zur adjuvanten Behandlung die Häufigkeit von Sturz- bzw. Krampfanfällen im Zusammenhang mit Lennox-Gastaut-Syndrom (LGS) oder dem Dravet-Syndrom (DS) reduziert.



Dr. Heike Oberpichler-Schwenk, Stuttgart
Verringerung der Anfallsfrequenz durch Add-on-Therapie mit Fenfluramin

Die Add-on-Therapie mit dem Amphetamin-Abkömmling Fenfluramin verringerte in zwei randomisierten, Placebo-kontrollierten klinischen Studien die Anfallsfrequenz bei Kindern und Jugendlichen mit Dravet-Sydrom, die unter einer stabilen antiepileptischen Therapie keine vollständige Anfallskontrolle aufwiesen. Hinsichtlich der kardiovaskulären Sicherheit von Fenfluramin sind noch längerfristige Studien erforderlich.



Prof. Dr. Hans-Christoph Diener, Essen
Nilotinib, ein innovativer Therapieansatz bei M. Alzheimer

 Mit einem Kommentar des Autors

Nilotinib ist ein Tyrosinkinasehemmer, der in präklinischen Modellen der Alzheimer-Erkrankung die Akkumulation von pathologischen Proteinaggregaten im Gehirn verhindert. In einer kleinen Studie zeigte sich eine potenzielle Wirkung von Nilotinib auf Biomarker der Alzheimer-Erkrankung und in der Amyloid-Positronen-Emissions-Tomographie.