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26. Jahrgang Heft 3 Juni 2019

Editorial
Univ.-Prof. Dr. Walter E. Müller, Frankfurt/Worms


Übersicht
Marco Weiergräber und Karl Broich, Bonn

Jüngste pharmakoepidemiologische Studien zeigen, dass pharmakologisches Neuroenhancement (pNE) und Mood Enhancment global expandierende Phänomene mit deutlich unterschiedlich regionaler Ausprägung sind. Soziokulturelle, gesundheitspolitische und regulatorische Aspekte spielen neben der ärztlichen Versorgung und den Verschreibungspraktiken eine zentrale Rolle. In Deutschland sind die Prävalenzen des pNE im weltweiten Vergleich noch gering. Egoistische Motivationen im Rahmen einer kognitiven Leistungssteigerung sowie emotionalen Stabilität und Anpassungsfähigkeit stehen für den individuellen Anwender im Vordergrund. Als Substanzgruppen werden sowohl Genussmittel als auch Arzneimittel herangezogen und umfassen unter anderem Purine, Methylxanthine, Phenylethylamine, Modafinil, Nootropika und Antidepressiva, aber auch Benzodiazepine, Betablocker und Cannabis. Pharmakodynamisch sind insbesondere die noradrenergen/dopaminergen und cholinergen Rezeptor- und Transportersysteme oder auch Interaktionen mit dem Adenosin-, Serotonin- und Glutamat-Rezeptorsystem als Target-Strukturen von Bedeutung. Metaanalysen von randomisiert-kontrollierten Studien bei Gesunden zeigen, dass positive Effekte auf Aufmerksamkeit und Vigilanz, Lernen und Gedächtnis bei pNE nicht oder nur in sehr eingeschränktem Maße verifizierbar sind. So sind nur bei einigen Phenylethylaminen und Modafinil belegbare positive Effekte auf Aufmerksamkeit und Vigilanz erkennbar und mit den Wirkungen bei Coffein-haltigen Genussmitteln vergleichbar. Die zukünftige Entwicklung neuer Antidementiva wird die Verfügbarkeit und auch den potenziellen Abusus von pNE jedoch weiter beflügeln. Gesellschaftliche Aufklärung, restriktive regulative Maßnahmen und konsequente ärztliche Verordnungspraktiken sind zur Eindämmung des Phänomens Neuroenhancement mit seinen gesellschaftlichen, medizinischen und ethischen Dimensionen zwingend erforderlich.

Schlüsselwörter: Antidementiva, Antidepressiva, Aufmerksamkeit, Gedächtnis, Nootropika, Psychostimulanzien

Psychopharmakotherapie 2019;26:117–27.

Neuroenhancement – Mind Doping

Pharmacological neuroenhancement and mood enhancement are expanding global phenomena influenced by culture, health care systems and drug regulation. The major driving force for neuroenhancement and mood enhancement is increased attention and vigilance, better performance in learning and memory, mood stability and improved social interaction. Most applicants use drugs originally designated for dementia, attention and sleep disorders, and depression. Utilisation of related drugs in terms of pharmacological neuroenhancement (pNE) in healthy individuals is off-label per definition and the acquisition and distribution is illegal depending on national regulations. Here, we provide an overview of the basic definitions in pNE, motivation for pNE and national and global pharmacoepidemiological characteristics of pNE. We then present the different pharmacological classes, i. e. purines and methylxanthines, phenylethylamine, modafinil, nootropics and antidepressants and point out their pharmacodynamical profile. Special attention will be paid to the norepinephrine/dopamine and cholinergic receptors and transporter systems but also to functional interaction with adenosine, serotonin and the glutamate receptor systems. Meta-analysis revealed that efficacy reported in, e. g., ADHD or dementia patients cannot be translated to healthy individuals. A verified positive effect on attention and vigilance has only been reported for some phenylethylamines and modafinil. Given the strong efforts in drug research and development of new antidementive drugs, it is likely that new innovative drugs will dramatically enhance pNE and mood enhancement. Drug regulatory actions and public/political discussions are mandatory to meet the ethical and legal challenges of pNE and mood enhancement in the future.

Key words: antidementives, antidepressants, attention, memory, nootropics, pharmacodynamics, physiology, psychostimulants



Idalia Nowak, Georg Juckel und Martin Brüne, Bochum

Die emotional-instabile Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typ (BPS) ist gekennzeichnet durch eine gestörte Emotionsregulation mit raschen Stimmungsschwankungen, Affektlabilität, Aggressivität, Impulsivität, Verlassensängsten und dissoziativen Zuständen. Sie manifestiert sich oft in einer gestörten Beziehungsfähigkeit und geht häufig mit weiteren psychischen Erkrankungen einher. Auch wenn für dieses Krankheitsbild keine spezifische Empfehlungen zu einer medikamentösen Behandlung vorliegen und gemäß internationalen Leitlinien psychotherapeutische Verfahren Mittel der ersten Wahl sind, ist Polypharmazie bei Patienten mit BPS trotz mangelnder Evidenz weit verbreitet. Dieser Artikel stellt eine Übersicht der aktuellen Studienlage im Hinblick auf psychopharmakologische Interventionen bei der BPS dar. Es werden zunächst die wichtigsten Substanzgruppen (Antidepressiva, Antipsychotika, Stimmungsstabilisierer, Benzodiazepine) bewertet. Im Anschluss werden zwei Behandlungsalgorithmen vorgeschlagen. Zunächst wird die medikamentöse Therapie der häufigsten komorbiden Störungen, wie Abhängigkeitserkrankungen, unipolar und bipolar affektiven Störungen, Angsterkrankungen, posttraumatischer Belastungsstörung und der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörungen (ADHS) skizziert. Danach wird ein symptomorientiertes Vorgehen der klinisch bedeutsamsten Störungen des Erlebens und Verhaltens der BPS dargestellt, wobei viele der genannten Strategien „off Label“ sind.

Schlussfolgernd ergibt sich daraus, dass eine medikamentöse Behandlung komorbider Störungen bei entsprechender Indikationsstellung gerechtfertigt ist, die Evidenz für symptombezogene Psychopharmakotherapie aber insgesamt gering ist und weiterer Evaluation bedarf.

Schlüsselwörter: Emotional instabile Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typ, Komorbidität, Pharmakotherapie

Psychopharmakotherapie 2019;26:128–35.

Pharmacotherapeutic strategies for emotionally unstable personality disorder, Borderline type

Borderline personality disorder (BPD) is characterised by poor emotion regulation abilities with rapid mood swings, affective instability, aggression, impulsivity, fears of abandonment and dissociative symptoms. BPD is often associated with interpersonal problems and with other psychiatric disorders. Even though there is no specific recommendation for drug treatment of BPD, and international guidelines suggest that psychotherapy is first choice for BPD, many patients with the condition receive several, if not more, psychotropic drugs.

The present article provides an overview of the current state of affairs regarding psychopharmacological treatment of BPD. First, it deals with the most important substance groups (antidepressants, antipsychotics, mood stabilizer, benzodiazepines), and subsequently suggests two treatment algorithms focusing on the most frequent comorbid conditions including substance dependence, unipolar and bipolar affective disorder, anxiety disorders, posttraumatic stress disorder, and attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD). The other algorithm proposes a symptom-based approach for the most relevant signs and symptoms associated with BPD, whereby many of the suggested strategies are “off label”.

Together, psychotropic medication for people with BPD is justified in the presence of clinically relevant comorbid psychiatric disorders. Evidence for a symptom-based approach is scarce, however, and warrants further evaluation.

Key words: borderline personality disorder; comorbidity; pharmacotherapy.



Originalarbeit
Stefan Preuße, Mario Bartl und Almuth Franz, Göttingen
Zulassung und Leitlinien – Who cares?

Verhaltensauffälligkeiten wie Unruhe und Aggression von Demenzpatienten sind weltweit die häufigste Ursache für psychiatrische Krankenhausbehandlungen noch vor kognitiven Symptomen. Die überwiegende Mehrheit der Fachgesellschaften und wissenschaftlichen Publikationen lehnt eine Langzeitanwendung mit Neuroleptika ab und nur wenige Neuroleptika sind überhaupt zur Behandlung von verhaltensauffälligen Demenzpatienten zugelassen. Der Einsatz von Neuroleptika ist jedoch weit verbreitet. Die vorliegende Arbeit beschäftigt sich mit der Frage, welche Neuroleptika in der Praxis eines psychiatrischen Fachkrankenhauses am häufigsten eingesetzt werden und diskutiert die möglichen Ursachen. In einem psychiatrischen Fachkrankenhaus der Pflichtversorgung wurde eine retrospektive Querschnittsstudie über den Einsatz verschiedener Medikamente als Regelarznei bei aggressiven und/oder unruhigen Demenzpatienten durchgeführt. Insgesamt wurden 302 Behandlungsfälle, die in 2016 entlassen wurden, erfasst. 94 % waren schwer oder mittelgradig erkrankt.

Ergebnisse und Diskussion: Der Einsatz zugelassener Arzneistoffe wie Melperon, Zuclopenthixol und Risperidon war gering. Melperon wurde nur in Einzelfällen und Zuclopenthixol gar nicht eingesetzt. Das Nebenwirkungsprofil und die eher unzufrieden stellende Wirksamkeit dieser drei Arzneistoffe spielen dabei wahrscheinlich die größte Rolle. Für das fachgesellschaftlich empfohlene Risperidon gibt es in dieser Querschnittsstudie erste Hinweise für eine vergleichsweise geringere Eignung in der Langzeitbehandlung von verhaltensauffälligen Demenzpatienten. Die fachgesellschaftlich zum Teil empfohlenen Arzneistoffe wie Carbamazepin und Aripiprazol scheinen keine klinisch relevante Rolle zu spielen, ebenso das in der Wirksamkeit diskutierte Antidementivum Memantin. Der am häufigsten eingesetzte Arzneistoff war Prothipendyl, das weder eine Zulassung noch eine fachgesellschaftliche Empfehlung zur Behandlung von verhaltensauffälligen Demenzpatienten hat.

Insgesamt kann festgestellt werden, dass trotz der Nichtbefolgung der fachgesellschaftlichen Empfehlungen der dauerhafte Behandlungserfolg in der vorliegenden Querschnittsstudie durchaus beachtlich ist. Die Wiederkehrerquote bei Fallzusammenführung liegt nur bei 14,2 % innerhalb des Betrachtungs- (2016) und des Folgekalenderjahres (2017).

Schlüsselwörter: Neuroleptika, Melperon, Zuclopenthixol, Risperidon, Carbamazepin, Aripiprazol, Prothipendyl, verhaltensauffällig, Aggression, Unruhe, Demenz

Psychopharmakotherapie 2019;26:136–46.

Neuroleptics in the treatment of behavior-impaired dementia patients – Approval and Guidelines – Who cares?

Behavioral problems such as restlessness and aggression of patients with dementia are the most common cause of psychiatric hospital treatment worldwide, surpassing even cognitive symptoms. The majority of professional associations and scientific publications reject the long-term use of neuroleptics and only a few neuroleptics are approved at all for the treatment of behaviorally impaired dementia patients. However, the use of neuroleptics is widespread. The present article addresses the question which neuroleptics are most frequently used in specialised hospitals and discusses the possible reasons.

This cross-sectional study on the use of various medications as a standard medicine for aggressive and/or restless dementia patients was conducted in a psychiatric hospital for compulsory care. A total of 302 treatment cases that were discharged in 2016 were included. 94 % were severely or moderately ill.

The results show an only modest usage approved drugs such as melperone, zuclopenthixol and risperidone. Melperone was only used in isolated cases and zuclopenthixol not at all. The side effect profile and rather unsatisfactory efficacy of these three drugs probably play the biggest role in their low use. Regarding risperidone the results provide first indications of a lesser suitability in the long-term treatment of behaviorally impaired dementia patients although risperidone is recommended by the German Association for Psychiatry and Neurology. The drugs carbamazepine and aripiprazole, which are recommended by the German Association for Psychiatry and Neurology, appear to have no clinical relevance in this cross-sectional study. The drug most commonly used was prothipendyl which is neither approved nor recommended by the German Association of Psychiatry and Neurology for the treatment of behavioral problems of dementia patients. Prothipendyl should therefore be the target of further scientific research.

All in all, it can be stated that, despite the non-compliance with the recommendations of the German Association for Psychiatry and Neurology, the long-term success of treatment in this cross-sectional study is quite considerable. The readmission rate for the sample cases is only 14.2 % within the observation period (2016) and the following calendar year (2017).

Key words: neuroleptics, melperone, zuclopenthixol, risperidone, carbamazepine, aripiprazole, prothipendyl, behavioral, aggression, agitation, dementia



Weiterbildungs-Curriculum
Axel Steiger, München, und Frank Weber, Cham
Teil 7–2: Medikamente zur Behandlung von Schlaf-Wach-Störungen

Neben der Insomnie gibt es eine Reihe weiterer Schlafstörungen, die im DSM-5 in neun Gruppen von Schlaf-Wach-Störungen aufgeführt werden [7]. Für die Narkolepsie, das Restless-Legs-Syndrom und den Nicht-24-Stunden-Rhythmus bei Blinden stehen zugelassene Medikamente zur Verfügung. Für eine Reihe weiterer Störungen gibt es lediglich Empfehlungen zur Off-Label-Verordnung.

Schlüsselwörter: Schlaf, Schlafstörungen, Narkolepsie, Restless-Legs-Syndrom, RLS, Nicht-24-Stunden-Syndrom, Hypersomnien, Parasomnien, Schlafwandeln, REM-Schlaf-Verhaltensstörung, Bruxismus

Psychopharmakotherapie 2019;26:147–55.

Drugs for the treatment of sleep-wake disorders

In addition to insomnia, there are a number of other sleep disorders listed in the DSM-5 in nine groups of sleep-wake disorders DSM-5. Approved drugs are available for narcolepsy, restless legs syndrome and non-24-hour rhythm disorder in blind people. For a number of other disorders, there are only recommendations for off-label regulation.

Key words: sleep, sleep disorders, narcolepsy, restless legs syndrome, RLS, non-24-hour sleep-wake syndrome, hypersomnia, parasomnia, sleepwalking, REM sleep behavior disorder, bruxism



Arzneimitteltherapiesicherheit/AMSP
Daniel Reker, Michael Schneider, Timo Greiner, Rüdersdorf/Neuruppin, Detlef Degner, Göttingen, Sermin Toto, Stefan Bleich, Hannover, Renate Grohmann, München, und Martin Heinze, Rüdersdorf/Neuruppin
Kasuistik aus dem Projekt „Arzneimittelsicherheit in der Psychiatrie“ e. V. (AMSP)

Die Anzahl der Behandlungsempfehlungen für Patienten mit psychiatrischen Komorbiditäten ist eher gering, wobei aber das gleichzeitige Auftreten mehrerer psychischer Erkrankungen im klinischen Alltag nicht selten vorkommt. Beispielsweise resultieren aus der Doppeldiagnose einer affektiven und einer substanzbezogenen Störung im Behandlungsverlauf verschiedene und rasch wechselnde therapeutische Herausforderungen. Dabei wird weniger evidenzbasiert gehandelt, sondern der Behandler ist eher auf seine klinische Erfahrung angewiesen, aus der heraus oftmals die Erarbeitung einer stabilen Abstinenz in den Vordergrund gestellt wird. Doch nicht nur der bei einigen Betroffenen häufige Wechsel zwischen Rausch und Entzug kann den Zugang zum Patienten und damit ein therapeutisches Bündnis blockieren. Eine depressive Dekompensation kann bei einem langjährig abstinenten Patienten zum Rückfall führen. Besonders herauszuheben sind Fallbeispiele, bei denen eine therapeutische Intervention auf eine der Störungen die Exazerbation der Komorbidität zur Folge hat. Oft kann diese Frage nach iatrogenen Triggern einer Exazerbation anhand der aktuell verfügbaren Literatur nicht abschließend beantwortet werden. Ein solcher Fall wird hier vorgestellt. Ein langjährig abstinenter und noch länger alkoholabhängiger Patient beschrieb in Assoziation mit der Einnahme des Antidepressivums Mirtazapin Craving.

Der vorliegende Fall wurde im Projekt Arzneimittelsicherheit in der Psychiatrie (AMSP) dokumentiert und im Rahmen des Auswertungsprozesses bei regionalen und überregionalen Konferenzen beurteilt. AMSP beobachtet seit 1993 systematisch das Auftreten schwerer, neuer und ungewöhnlicher unerwünschter Arzneimittelwirkungen (UAW) von Psychopharmaka in der Behandlung stationärer psychiatrischer Patienten.

Schlüsselwörter: Mirtazapin, Antidepressivum, Alkoholabhängigkeit, Craving, Depression, Komorbidität, AMSP

Psychopharmakotherapie 2019;26:156–60.

Craving associated with mirtazapine

Craving is described as the urgent desire for alcohol or psychotropic drugs by patients who suffer from addiction. For people with psychiatric co-morbidities it could also be a possible and presumably rare adverse drug reaction (ADR). Here we present a case in which the introduction of mirtazapine was repeatedly associated with the occurrence of craving in a patient with alcohol dependence and depression. Interestingly, there is some evidence that mirtazapine has the opposite effect, i. e., it reduces craving.

The presented case has been documented by the drug safety program in psychiatry (AMSP) and it has been evaluated in national conferences. Since 1993 AMSP systematically monitors the occurrence of severe, new and unusual ADRs of psychopharmaceuticals in the treatment of inpatients.

Key words: mirtazapine, antidepressant, alcohol dependence, craving, depression, comorbidity, AMSP



Holger Petri, Bad Wildungen*
Das Interaktionspotenzial hormoneller Kontrazeptiva

Sexualhormone als Substrate des Cytochrom-P450(CYP)-Isoenzyms 3A4 können in Kombination mit CYP3A4-Induktoren in ihrer kontrazeptiven Wirksamkeit beeinträchtigt sein. Das in kombinierten hormonellen Kontrazeptiva (KHK) am häufigsten eingesetzte Estrogen Ethinylestradiol hat selbst das Potenzial, durch Hemmung von CYP-Isoenzymen die Plasmaspiegel anderer Arzneimittel zu erhöhen. In der Interaktionstabelle (Tab. 1) wird das Verhalten der hormonellen Kontrazeptiva zu den CYP-Enzymen unter Berücksichtigung der Art ihrer Anwendung dargestellt.

Psychopharmakotherapie 2019;26:161–4.



Referiert & kommentiert
Dr. Barbara Kreutzkamp, Hamburg
Solriamfetol verringert Einschlafneigung und Tagesschläfrigkeit

Der neue Dopamin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer Solriamfetol ist wirksam in der Behandlung der exzessiven Tagesschläfrigkeit bei Narkolepsie. In einer zulassungsrelevanten Phase-III-Studie ergaben sich hochsignifikante Besserungen bei der im Schlaflabor gemessenen Einschlafneigung und der subjektiv beurteilten Tagesschläfrigkeit im Vergleich zu Placebo. Als Nebenwirkungen traten unter anderem Kopfschmerzen, Appetitverlust und trockener Mund auf.



Dr. Barbara Kreutzkamp, Hamburg
Wirksamkeit von Baclofen auf Placebo-Niveau

Der Gamma-Aminobuttersäure-(GABA-)Agonist Baclofen wird vor allem in Frankreich zur Aufrechterhaltung einer Alkoholabstinenz bei Alkoholabhängigkeit verordnet. Eine Cochrane-Metaanalyse von 12 kontrollierten Studien erbrachte allerdings keine Hinweise auf eine Wirksamkeit von Baclofen bei Abstinenzerhalt, Trinkmengenreduktion oder Suchtdruck.



Dr. Heike Oberpichler-Schwenk, Stuttgart
Substitutionstherapie mit subkutanem Depot-Buprenorphin

Zur Substitutionstherapie bei Opioidabhängigkeit steht der partielle µ-Opioidrezeptoragonist Buprenorphin seit Kurzem auch als Depotformulierung zur subkutanen Gabe zur Verfügung. Die Nichtunterlegenheit der Depotformulierung im Vergleich zu sublingualem Buprenorphin/Naloxon wurde in einer randomisierten, Double-Dummy-kontrollierten Doppelblindstudie nachgewiesen.



Abdol A. Ameri, Weidenstetten
Verbesserte Kontrolle motorischer und nichtmotorischer Symptome

Das dual wirksame Alpha-Aminoamid Safinamid führte in klinischen Studien als Begleitmedikation zu Levodopa und Dopaminagonisten zu einer schnellen und langanhaltenden Verbesserung der motorischen Symptome und einer Verlängerung der On-Zeit. Mittlerweile gibt es auch Hinweise aus verschiedenen Post-hoc-Analysen sowie aus dem Versorgungsalltag, dass die Substanz auch zu einer Linderung nichtmotorischer Symptome beitragen kann. Dies wurde bei einem Satellitensymposium der Firma Zambon im Rahmen des Parkinsonkongresses 2019 diskutiert.



Dr. Jasmine Thibaut, Stuttgart
Mexiletin zur Behandlung der nichtdystrophen Myotonie

Nichtdystrophe Myotonien sind seltene Erkrankungen, die durch Mutation der Skelettmuskelkanalgene verursacht werden. Eine durch Mexiletin induzierte Natriumkanalblockade verringerte die Myotonie in früheren kleinen Studien. Die Ergebnisse dieses aggregierten (N = 1)-Studiendesigns von Mexiletin bestätigen eine Reduktion der mittleren täglich selbstberichteten Muskelsteifheit gegenüber Placebo.



Dr. Alexander Kretzschmar, München
Positive Langzeit-Erfahrungen mit Natalizumab

Real-Life-Studien sind ein unverzichtbarer Bestandteil zur Beurteilung der Nutzen-Risiko-Relation eines Medikaments im Praxisalltag. Das „TYSABRI Observational Program“ (TOP) ist heute die größte laufende Real-World-Studie zur Behandlung der schubförmigen multiplen Sklerose (RRMS) mit Natalizumab. Die 10-Jahres-Daten zeigen eine anhaltend gute Krankheitskontrolle ohne neue Sicherheitssignale unter der Therapie mit dem Antikörper, wie bei einer Pressekonferenz der Firma Biogen berichtet wurde.



Dr. Jasmine Thibaut, Stuttgart
Erhöhtes Risiko von Hypophysentumoren unter Antipsychotika

Eine der möglichen Langzeitfolgen von Antipsychotika-induzierter Hyperprolaktinämie ist das Entstehen von Hypophysentumoren – den Prolaktin-produzierenden Tumoren. In der vorliegenden Studie wurde basierend auf Daten von EudraVigilance untersucht, ob ein Zusammenhang zwischen dem Auftreten von Hypophysentumoren und einzelnen Antipsychotika existiert.