Verordnung von Neuro-Psychopharmaka

Der Arzneiverordnungsreport (AVR) 2023 ist jüngst erschienen [6]. Wie seit vielen Jahren werden hier die zugrunde liegenden Daten des Berichtsjahres 2022 für Zwecke der Pharmakoepidemiologie der Neuro-Psychopharmaka zusammengefasst. Darüber hinaus werden, wie ebenfalls seit Jahren, die regionalen Daten der GKV-Arzneimittel-Schnellinformation (http://www.gkv-gamsi.de) bezogen auf die regionale Zahl der GKV-Versicherten (KM6-Statistik des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG); https://www.bundesgesundheitsministerium.de/themen/krankenversicherung/zahlen-und-fakten-zur-krankenversicherung/mitglieder-und-versicherte#c1786) als Benchmarking der Bundesländer dargestellt.

Seit 2013 behindern methodische Probleme [2, 3] des AVR, die aus der Beschränkung auf die 3000 häufigsten verordneten Fertigarzneimittel in Verbindung mit der Vielzahl an Generika zu einem Wirkstoff resultieren, Auswertungen auf Ebene der einzelnen Wirkstoffe und insbesondere ihrer Kosten. Deshalb können nur näherungsweise Verteilungen der Verordnungen (definierte Tagesdosen [DDD]) gezeigt werden. In den Zeitreihen ist zu berücksichtigen, dass seit dem Berichtsjahr 2020 der AVR Arzneimittel für ambulante Patienten aus Krankenhausapotheken (Anteil etwa 3 %) einbezieht.

Die verordneten Tagesdosen (DDD) von Antidepressiva haben erneut – um etwa 3,5 % – zugenommen (Abb. 1) und sind damit seit 1990 fast 11-fach gestiegen. Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) – angeführt von Citalopram (13,4 %) und Escitalopram (12,5 %) – dominieren ähnlich wie in den Vorjahren mit 49 %, gefolgt von Trizyklika (13,5 %, rückläufig), Venlafaxin (13 %) und Mirtazapin (12 %).

Die Verordnungen von Lithium (Abb. 2) stagnieren seit Jahren und bleiben damit bei etwa 10 % des entsprechend den Krankheitsprävalenzen nominal möglichen Volumens. Das ist beachtlich, wenn man bedenkt, dass für Lithium eine suizidpräventive Wirkung als belegt erachtet werden kann [1], und erstaunlich angesichts der komplexen Bedingungen suizidalen Verhaltens.

Die Verordnungen (DDD) von Antipsychotika (Abb. 1) stiegen zwischen etwa 2005 und 2015 jährlich um 2 % bis 5 % vermutlich infolge von Indikationserweiterungen moderner Antipsychotika auf bipolare Störungen und Off-Label-Use [4]. Bei erneutem Wachstum seit 2017 ist 2022 ein Rückgang (–1 %) zu verzeichnen. Die sogenannten atypischen Antipsychotika der 2. Generation machten 65 % aus, darin führend Quetiapin mit inzwischen 19,4 %, gefolgt von Olanzapin (14,4 %) und Risperidon (10,9 %). Auf Clozapin entfielen – über die Jahre weitgehend stabil – nur 4,5 %, obwohl auch für Clozapin suizidpräventive Wirkungen als etabliert angenommen werden dürfen [7].

Die verordneten DDD der Antidementiva sind 2004 infolge des grundsätzlichen gesetzlichen Ausschlusses nicht-verschreibungspflichtiger Arzneimittel (hier Ginkgo biloba) durch das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG 2004) eingebrochen, seither nur dezent gestiegen und seit 2020 gesunken, zuletzt um 2,5 % (Abb. 1). Dies steht in Kontrast mit der infolge des demographischen Wandels steigenden Prävalenz der Demenzen. Mit etwa 63 % der DDD führen die Cholinesterasehemmer (hierin etwa 65 % Donepezil, 24 % Rivastigmin, 11 % Galantamin), gefolgt von Memantin (30 %), Piracetam (4 %), Ginkgo biloba (ca. 3 %), ähnlich wie in den Vorjahren. Nicergolin ist nicht mehr vertreten.

Die Entwöhnungsmittel Acamprosat, Naltrexon und Nalmefen werden weiterhin kaum verordnet (Abb. 2); nicht mehr bzw. nicht vertreten sind Acamprosat bzw. Nalmefen. Die Bedarfsdeckung lässt sich nicht mehr abschätzen.

Bei den Psychostimulanzien scheint der zwischen 2008 und 2016 zu beobachtende Sättigungseffekt seit 2017 gebrochen (Abb. 2), wozu die neuen Wirkstoffe und die Verordnungsfähigkeit im Erwachsenenalter beigetragen haben dürften. Methylphenidat führt weiterhin mit etwa 69 %, gefolgt von Lisdexamfetamin mit 25 %.

Das Wachstum der Antikonvulsiva (als innovativer Durchbruch nun Anfallssuppressiva zu nennen) hat sich 2022 fortgesetzt (Abb. 2), weiterhin angeführt von Pregabalin (nun 28,4 %; Abb. 3) gefolgt von Levetiracetam (21,4 %) und Lamotrigin (11 %). Die Verteilung hat sich über die Jahre zugunsten der jüngeren Antikonvulsiva deutlich verschoben (Abb. 3). Der AVR beklagt, Verordnungsdaten zu den nicht-epileptischen Indikationen (z. B. generalisierte Angststörung, bipolare Störung, chronische Schmerzsyndrome) seien unzugänglich. Tatsächlich sind die einzig verfügbaren Daten [5] veraltet, könnten aber leicht aktualisiert werden, wenn sich denn eine der nach § 303e SGB V berechtigten Institutionen – zu denen die Autoren des AVR gehören – interessieren würde.

Bei den Parkinsonmitteln (Abb. 2) zeigte sich nach jahrelangem Wachstum bis 2018 ein Sättigungseffekt, der angesichts des demographischen Wandels kontraintuitiv ist. Es führt Levodopa (mit Decarboxylasehemmer; etwa 49 %), gefolgt von Pramipexol (16 %), Anticholinergika (6 %), Rotigotin (6 %), Ropinirol (5,4 %), Entacapon (4,9 %), Safinamid (3,6 %), Amantadin (3,3 %) und Rasagilin (1,4 %); die Zahlen sind, abgesehen von Rasagilin, ähnlich wie den Vorjahren.

Der Rückgang der Verordnung (DDD) von Tranquillanzien (Lorazepam führend mit 47 %, gefolgt von Diazepam mit 22 %) und Hypnotika (davon 76 % Zopiclon und Zolpidem) setzt sich fort (Abb. 1 und Abb. 4). Unbekannt muss bleiben, inwieweit der angesichts des Abhängigkeitspotenzials willkommene Rückgang durch Verordnung auf Privatrezept kompensiert wird. Melatonin hat inzwischen einen Anteil von 18 % der DDD der Hypnotika erreicht.

Das Benchmarking der Bundesländer gibt Hinweise, inwieweit der gesetzliche Anspruch der gesetzlich Versicherten auf eine gleichmäßig bedarfsgerechte Versorgung (§ 70 SGB V) eingelöst wird. Obwohl die Datenbasis übereinstimmt, erlauben nur die Berichte des GKV-Arzneimittel-Schnellinformationssystems (GAmSi) und nicht der AVR Vergleiche der Bundesländer. Diese berichten aber nur aggregiert über die jeweils 30 umsatzstärksten Indikationsgruppen. Von 2014 auf 2015 wurde von den Indikationsgruppen der „Roten Liste“ auf die amtliche ATC-Klassifikation umgestellt, wodurch ab 2015 nicht ohne Weiteres mit den Jahren vor 2015 verglichen werden kann.

Das GAmSi berichtet über Psychoanaleptika (N06: Antidepressiva, Psychostimulanzien, Nootropika, Antidementiva) und Psycholeptika (N05: Antipsychotika, Anxiolytika, Hypnotika, Sedativa), hier zusammengefasst als Psychopharmaka. Danach gab es im Jahr 2022 im Wesentlichen unverändert gegenüber den Vorjahren ein Süd-Nord-Gefälle (mit Ausnahme von Mecklenburg-Vorpommern), mit den höchsten Verordnungsraten im Saarland (Abb. 5). Die Variabilität zwischen den Bundesländern (Variationskoeffizient [VK] 8,3 % für die Tagesdosen je GKV-Versicherten) liegt seit Jahren in ähnlicher Größenordnung. Dahinter scheint keine generelle Affinität zur Arzneimittelverordnung zu stehen, denn die Verordnung (DDD) aller Arzneimittel je Versicherten (VK = 15,4 %) zeigt wie in den Vorjahren eher ein Nord-Süd- und Ost-West-Gefälle (Abb. 6), das mit dem Anteil der über 64-Jährigen zusammenzuhängen scheint. Auch die Variabilität der Antiepileptika (Abb. 7; VK = 15 %) ähnelt der Altersverteilung, wobei hier ein kausaler Zusammenhang nicht ohne Weiteres einleuchtet. Vergleiche auf Ebene einzelner Wirkstoffe scheitern am Fehlen öffentlich zugänglicher Daten. Das Benchmarking der Parkinsonmittel scheitert auch für das Jahr 2022 daran, dass diese Arzneimittelgruppe nun in Baden-Württemberg, Bayern, Hamburg, Hessen und Nordrhein nicht (mehr) zu den 30 therapeutischen Untergruppen nach ATC-Klassifikation mit den höchsten Umsätzen gehört, also im GAmSi nicht berichtet wird.

J. Fritze erhielt in den letzten 2 Jahren Honorare für Beratertätigkeit vom Verband der privaten Krankenversicherung e. V.

1. Del Matto L, Muscas M, Murru A, Verdolini N, et al. Lithium and suicide prevention in mood disorders and in the general population: a systematic review. Neurosci Biobehav Rev 2020;116:142–53. doi: 10.1016/j.neubiorev.2020.06.017.

2. Fritze J. Psychopharmaka-Verordnungen: Daten und Kritik zum Arzneiverordnungsreport 2014. Psychopharmakotherapie 2015;22:250–2.

3. Fritze J. Psychopharmaka-Verordnungen – Ergebnisse und Kommentare zum Arzneiverordnungsreport 2013. Psychopharmakotherapie 2014;21:153–66.

4. Fritze J, Riedel C, Escherich A, Beinlich P, et al. Neuroleptika und Lithium: Spektrum der Verordnung und Morbidität. Psychopharmakotherapie 2018;25:58–68.

5. Fritze J, Riedel C, Escherich A, Beinlich P, et al. Antikonvulsiva: Spektrum der Verordnung und Morbidität. Psychopharmakotherapie 2018;25:177–94.

6. Ludwig W-D, Mühlbauer B, Seifert R (Hrsg). Arzneiverordnungsreport 2023. Berlin-Heidelberg: Springer-Verlag, 2024.

7. Vermeulen JM, van Rooijen G, van de Kerkhof MPJ, Sutterland AL, et al. Clozapine and long-term mortality risk in patients with schizophrenia: a systematic review and meta-analysis of studies lasting 1.1–12.5 years. Schizophr Bull 2019;45:315–29. doi: 10.1093/schbul/sby052.

Prof. Dr. med. Jürgen Fritze, Asternweg 65, 50259 Pulheim, E-Mail: juergen.fritze@dgn.de