Prävention und Therapie psychischer Störungen in perioperativen und intensivmedizinischen Settings

Auf den ersten Blick erscheint es ungewöhnlich, psychische Störungen im Setting der operativen und intensivmedizinischen Versorgung zu behandeln. So galten psychologische und psychiatrische Therapieansätze in diesen beiden medizinischen Gebieten bis ins frühe 21. Jahrhundert eher als eine Randerscheinung [77, 98]. Das spiegelt sich auch in den Häufigkeitsdaten medizinischer Veröffentlichungen wider: Eine PubMed-Recherche nach Artikeln, die in Titel und/oder Abstract die Wörter „surgical“ oder „intensive“ oder „critically ill“, sowie „mental“ oder „psycho“ aufweisen, ergibt von 1893 bis 1974 jährlich nur zwischen einem und 39 Treffer. Ab 1975 steigt die Anzahl auf über 100, und ab 1989 auf über 300, sie bleibt jedoch bis 2009 unter 1000 Treffern. Erst im letzten Jahrzehnt ist es zu einem deutlichen Anstieg gekommen, mit einem Höchstwert von 3624 Treffern im Jahr 2021.

Mittlerweile sind viele Studien veröffentlicht worden, die zeigen, dass psychische Störungen und Belastungen, wie Stress, Angst und Depression, häufige und klinisch relevante Risikofaktoren für eine schlechtere körperliche Genesung operierter und kritisch kranker Patienten sind [14, 33, 36, 49, 53, 54, 57, 59, 62, 63, 81, 90, 98, 120]. Zudem können psychische Störungen auch bedeutsame negative Ergebnisse von operativen und intensivmedizinischen Behandlungen sein. Während das Delir eine schwere akute Komplikation darstellt, sind leichte und schwere neurokognitive Störung, Depression, Ängste, reduzierte Lebensqualität und Traumafolgestörungen langfristige Störungen und Beeinträchtigungen, die sich in den Wochen und Monaten nach der Entlassung aus dem Krankenhaus entwickeln können [7, 15, 30, 34, 35, 38–41, 52, 58, 65, 69, 75, 78, 80–82, 85, 87, 92, 99, 109, 110, 118–120, 122]. Schließlich erfahren psychische Faktoren eine stetig wachsende Bedeutung in Anästhesiologie und Intensivmedizin, seitdem sich gezeigt hat, dass Patient Reported Outcome Measures (PROMs) und Patient Reported Experience Measures (PREMs) wichtige Domänen des Erfolgs und der Qualität der medizinischen Behandlung abbilden [58, 97, 109]. Die Therapieansätze für langfristige psychische Folgekrankheiten sowie für präoperative psychische Beschwerden, die häufig auch chronische Störungen umfassen, basieren hauptsächlich auf nichtpharmakologischen Interventionen [23, 48, 55, 60, 61, 91]. Bei der Behandlung des Delirs kommen pharmakologische Interventionen – unter strenger Indikationsstellung und kontinuierlichem Monitoring – zusammen mit vielfältigen nichtpharmakologischen Therapiebausteinen zum Einsatz [2, 3, 24, 50, 64, 67, 119, 122].

In diesem Beitrag skizzieren wir zunächst den medizinhistorischen Kontext unseres Themas. Dabei gehen wir auch kurz auf das Programm und die Ergebnisse eines unserer bereits abgeschlossenen psychosozialen Therapieprojekte ein (BRIA – Brückenintervention in der Anästhesiologie) [55, 60, 61]. Im Anschluss geben wir eine Übersicht zu den wesentlichen Elementen der pharmakologischen Behandlung des Delirs in operativen und intensivmedizinischen Settings. Abschließend stellen wir zwei aktuell laufende innovative Projekte vor, die zeigen, wie psychologische und psychiatrische Ansätze in die operative und intensivmedizinische Versorgung integriert werden können: 1. Qualitätsvertrag zur Prävention des postoperativen Delirs (POD) bei der Versorgung älterer Patientinnen und Patienten (QV-POD) [122] und 2. Behandlung psychischer Störungen in der Ambulanz für Patient:innen mit einem Post-Intensive Care Syndrom (PICS) [22].

Obwohl sie viele Jahre eher als Randerscheinung betrachtet wurde, hat die Beschäftigung mit psychischen Störungen eine historische Tradition in Anästhesiologie, Chirurgie und Intensivmedizin. So finden sich bereits im 16. Jahrhundert Erwähnungen des POD [1]. Baron Guillaume Dupuytren präsentierte im Jahr 1834 in einer Vorlesung eine erste systematische Beschreibung des POD, indem er sieben chirurgische Patientenfälle vorstellte, die unter „Nervous Delirium (Traumatic Delirium)“ litten [28]. Er stellte den Zusammenhang zwischen einer Operation und der darauffolgenden neurokognitiven Störung dar und schilderte anschaulich die Symptomatik der Störungen von Bewusstsein, Aufmerksamkeit, Psychomotorik und Schlaf-Wach-Rhythmus. Aus seinen Beobachtungen leitete Dupuytren systematisch die Merkmale des Krankheitsbilds ab und betonte die Wichtigkeit einer möglichst frühen und adäquaten Behandlung des POD [28] (Kasten 1).

Seit dieser Veröffentlichung, in der Dupuytren Laudanum-Einläufe als Behandlung empfiehlt, diskutiert die medizinische Literatur das POD sowie diverse Differenzialdiagnosen und Behandlungsoptionen. Die Beiträge stammen aus allen chirurgischen Gebieten, und seit der Etablierung der Intensivmedizin erschienen auch Studien über das Delir im Kontext intensivmedizinischer Behandlungen. Während bis in die 70er-Jahre des 20. Jahrhunderts vor allem klinische Übersichtsarbeiten und Fallvorstellungen inklusive Behandlungsempfehlungen veröffentlicht worden sind (z. B. [ 12, 16, 56, 74, 83, 114]), dominieren in den letzten Jahren Originalstudien, systematische Übersichtsarbeiten und Leitlinien [z. B. 2, 3, 11, 30, 39, 41, 50, 52, 67, 84, 100, 108, 119].

Ab den 50er-Jahren des 20. Jahrhunderts finden sich auch Veröffentlichungen zu weiteren psychischen Störungen und Beeinträchtigungen von Patient:innen in operativen und intensivmedizinischen Settings, wie Depression, Ängste, Schmerzen und Stress sowie leichten und schweren neurokognitiven Störungen (Neurocognitive disorders [NCD]). Die Themen dieser Studien sind Prävalenz, Verlauf, Assoziation mit operativen Ergebnissen sowie Prävention und Behandlung [16, 17, 20, 93, 96, 112, 114].

Der britische Chirurg P.D. Bedford beschrieb in einer Pionieruntersuchung im Jahr 1955 als einer der Ersten systematisch leichte und schwere postoperative NCD, indem er exakt den peri- und postoperativen Verlauf einer Stichprobe älterer operativer Patienten schilderte [10]. Diese wiesen präoperativ keine kognitiven Einschränkungen auf, entwickelten jedoch nach einer allgemeinmedizinischen Operation zunächst ein POD und darauffolgend sehr starke kognitive, emotionale und motivationale Beeinträchtigungen. Bedfords Behandlungsempfehlungen zur Prävention von postoperativen NCD bei älteren Patient:innen können als wegweisend angesehen werden. Sie umfassen:

1. Vermeidung von nicht unbedingt nötigen Operationen
2. Äußerst vorsichtiger und bedachter Einsatz von Prämedikation und postoperativen Pharmaka
3. Perioperative Überwachung von Blutdruck, sowie Hämoglobinkonzentration und Sauerstoffsättigung im Blut
4. Vermeidung sogenannter „Hypotensive surgery“
5. Antizipation und sofortige Behandlung von akuten operativen Komplikationen
6. Zeitnahe Diagnostik und Behandlung der Ursachen des POD
7. Vermeidung des Teufelskreises „Hypnotikatherapie – Delir – Steigerung der Hypnotikatherapie“

Der Psychologe Irving J. Janis (1958) beschäftigte sich damit, welche Beziehungen es zwischen präoperativ erlebtem Stress bzw. erlebter Angst und der postoperativen Erholung von Patient gibt [47; Übersicht in 77]. Zwei wegweisende randomisiert-kontrollierte Studien (RCT), die sich auf die Forschung von Janis bezogen, untersuchten in den 1960er-Jahren erste patientenorientierte, supportive psychologische Behandlungsansätze zur Verbesserung des postoperativen Befindens [27, 29]. Die anästhesiologische Arbeitsgruppe um Lawrence D. Egbert entwickelte eine Behandlung zur Reduzierung von postoperativen Schmerzen [29]. Die Intervention bestand aus Psychoedukation, Information und Erlernen von einfachen schmerzreduzierenden Coping-Skills. Das Interaktionsverhalten der Anästhesisten war dabei explizit ermutigend, entkatastrophierend sowie vertrauens- und hoffnungsstiftend. Dieser Behandlungsansatz, den die Autoren bescheiden „superficial psychotherapy“ nannten, erwies sich in einer Stichprobe von 97 Patient:innen, die sich einer elektiven intraabdominalen Operation unterzogen, als sehr effektiv. Auch der Ansatz von Rhetaugh G. Dumas und Robert C. Leonard (1963) basiert auf einer psychotherapeutischen Begründung [27]:

„… the emotional reactions of surgical patients to their illness and treatment have important consequences for their postoperative course. This theory also includes the relief of emotional distress as a part of the nurse’s professional role. The specific hypothesis tested was that the use of a particular nursing approach in the care of surgical patients would reduce the incidence of postoperative vomiting.“ [27, S. 12]

Die Intervention zur Prävention postoperativen Erbrechens bestand im Wesentlichen aus einem supportiven Gespräch am Operationstag zur Exploration akuter psychischer Belastung, gefolgt von begleiteten aktiven Bewältigungsschritten zur Stressreduktion. Die Stichprobe umfasste 51 gynäkologische Patientinnen mit allgemeiner Anästhesie. Während sich 54 % der Patientinnen in der Kontrollgruppe übergeben mussten, waren es in der Interventionsgruppe nur 16 %.

Infolge der beiden Pionierarbeiten von Egbert et al. (1964) und Dumas und Leonard (1963) wurden wiederholt Studien durchgeführt, die nichtpharmakologische Interventionen zur Reduzierung von prä- und perioperativem Stress, inklusive Angst, untersuchten. Im Jahr 1992 erschien die erste Metaanalyse zu diesem Behandlungsansatz [23]. Mit wachsender Evidenz folgten weitere Metaanalysen [48, 91], die übereinstimmend die Wirksamkeit der patientenzentrierten und handlungsorientierten nichtpharmakologischen Behandlung perioperativer psychischer Belastung bestätigten. Während Abbildung 1 das Grundprinzip des Therapiemodells zusammenfasst, zeigt Abbildung 2 wesentliche Therapieansätze.

BRIA ist ein niederschwelliges Psychotherapieprogramm für operative Patient:innen mit unbehandelten psychischen Störungen, das wir von 2009 bis 2015 in einem interdisziplinären Projekt in den Anästhesieambulanzen der Klinik für Anästhesiologie der Charité untersucht haben [55, 59–61]. In einem Stepped-Care-Ansatz kombiniert BRIA Interventionsmethoden von Screening und Kurzintervention, Motivational Interviewing, kognitiver Verhaltenstherapie sowie Gesprächspsychotherapie. Das Ziel von BRIA ist, psychische Beschwerden von operativen Patient:innen aller chirurgischen Fachrichtungen im Rahmen einer Screening-Untersuchung zu erkennen, diagnostisch zu bestimmen und für Patient:innen mit psychischen Störungen eine adäquate Behandlung mit kognitiv-behavioralen und gesprächspsychotherapeutischen Interventionen zu initiieren. Abbildung 3 zeigt den praktischen Ablauf von BRIA, beginnend mit einem kurzen computergestützten Screening-Fragebogen.

Themen des Screenings sind unter anderem Lebensstil, Wohlbefinden, allgemeine psychische Belastung, Depression, Angst und Suchtprobleme. Direkt im Anschluss an das Screening erhalten die Teilnehmer:innen eine sofortige kurze schriftliche Rückmeldung über ihre persönlichen Ergebnisse der Befragung, die bei Patient:innen mit klinisch relevanter psychischer Belastung auch eine Behandlungsempfehlung beinhaltet. Im nächsten Schritt bekommen Patient:innen, die in der Screening-Untersuchung klinisch relevante psychische Belastung aufweisen, die Möglichkeit, während der ersten postoperativen Tage an einer ausführlichen psychologischen Diagnostik-Untersuchung teilzunehmen. Schließlich bekommen Patient:innen mit diagnostizierten psychischen Störungen und Therapieinteresse individuell ausgerichtete psychotherapeutische Brückengespräche, die ihnen dabei helfen sollen, nach dem Krankenhausaufenthalt ein adäquates psychosoziales Behandlungsangebot zu finden. Die BRIA-Gespräche können schon während der stationären Zeit in Anspruch genommen werden und erstrecken sich nach der Entlassung über einen Zeitraum von bis zu drei Monaten. Die wesentlichen Behandlungs-Elemente des psychotherapeutischen Teils von BRIA sind in Kasten 2 zusammengefasst

In einer randomisiert-kontrollierten Studie (n = 220) untersuchten wir die Wirksamkeit von BRIA [55]. Die Rate an psychisch kranken Patient:innen, die eine psychosoziale, psychiatrische oder suchtmedizinische Weiterbehandlung in Anspruch nahmen, betrug in der BRIA-Gruppe sechs Monate nach Therapiebeginn 30 % (33/110) und in der Vergleichsgruppe 11,8 % (13/110) (p = 0,001). Die Number needed to treat (NNT) belief sich auf 6 (95%-Konfidenzintervall [KI] 4–13) und die relative Risikoreduktion (RRR), keine weiterführende Behandlung in Anspruch zu nehmen, betrug 0,21 (0,09–0,31) (Abb. 4a). Diese auf binären Ergebnisdaten basierenden Effektgrößen lassen sich in die Effektgröße d konvertieren und entsprechen einem für erfolgreiche Psychotherapie typischen mittelstarken Effekt von d = 0,6 [Details in 55]. In der BRIA-Gruppe sank die psychische Belastung (GSI) zwischen Eingangs- und 6-Monats-Untersuchung (T1: 0,77 [0,50–1,22]; T2: 0,59 [0,28–1,03]; Median, Md [Interquartilbereich, IQR]), während sie sich in der Vergleichsgruppe nicht signifikant veränderte (T1: 0,76 [0,43–1,17]; T2: 0,80 [0,40–1,11]; Md [IQR]) (p = 0,014 für die Interaktion zwischen den Faktoren Behandlungsgruppe und zeitlicher Verlauf) (Abb. 4b).

Die durchschnittliche Anzahl an Therapiesitzungen war mit einem Median von drei Sitzungen niedrig (IQR 1 bis 7, Minimum 0, Maximum 17). Hinsichtlich der weiterführenden Behandlungsprogramme wurde am häufigsten Psychotherapie in Anspruch genommen, gefolgt von psychosozialer Beratung, Selbsthilfegruppen und psychiatrischer Behandlung. Eine Moderator-Analyse zeigte, dass die Therapie besonders bei den Patient:innen wirksam war, die zu Behandlungsbeginn eine niedrige Veränderungsbereitschaft aufgewiesen hatten [60].

Das Delir ist eine schwere kognitive Störung, der zerebrale oder systemische Krankheiten zugrunde liegen. Patient:innen der Anästhesiologie und Intensivmedizin weisen häufig ein POD, ein Delir im Kontext einer kritischen Krankheit, oder ein Substanzentzugsdelir auf [2, 3, 24, 115]. Die Symptome des Delirs beginnen akut und entwickeln sich schnell, ihre Ausprägung ändert sich im Tagesverlauf, und häufig zeigt sich eine nächtliche Verschlimmerung der Symptomatik. Die gestörten Bereiche umfassen Bewusstsein, Aufmerksamkeit, Orientierung, weitere kognitive Funktionen, Psychomotorik und Schlaf-Wach-Rhythmus. Typische Symptome sind Bewusstseinstrübung, Auffassungsstörungen, rasche Wechsel zwischen Hypo- und Hyperaktivität, verlängerte Reaktionszeiten, verstärkte Schreckreaktion sowie Alpträume. Begleitende Symptome schließen unter anderem psychotisches Erleben, Stimmungsschwankungen, Reizbarkeit, Apathie und Angst ein [4, 26].

Die Inzidenz des POD variiert je nach betrachtetem chirurgischen Gebiet zwischen 5 % und 50 %; für das Delir während intensivmedizinischer Behandlung werden durchschnittliche Inzidenzraten von 32 % berichtet, die bei mechanisch beatmeten Patient:innen sogar zwischen 50 % und 70 % betragen können [2, 3, 11, 24, 39, 41, 50, 52, 67, 100, 108, 119]. Kasten 3 zeigt relevante prädisponierende sowie präzipitierende krankheits- und behandlungsbezogene Risikofaktoren [2, 3, 45, 66, 75, 119, 121]. Zu den kurzfristigen Folgen eines POD zählen hoher Leidensdruck, häufigere postoperative Komplikationen, längere Krankenhausverweildauer und ein erhöhtes Mortalitätsrisiko [3, 44, 89, 119]. Langfristige Folgen von POD und/oder einem Delir während der intensivmedizinischen Behandlung umfassen neue oder aggravierte kognitive Beeinträchtigungen, erhöhten ambulanten und stationären Pflegebedarf, vermehrte funktionelle Einschränkungen, Sinken der Lebensqualität, erhöhte Mortalität und steigende Gesundheitskosten [3, 43, 44, 119]. Eine Metaanalyse fand, dass operative und nichtoperative Patient:innen mit einem Delir im Vergleich zu Patient:innen ohne Delir ein 2,1-fach erhöhtes Risiko für eine spätere Verschlechterung kognitiver Funktionen hatten, wobei die Nachuntersuchungszeit im Mittel 2,4 Jahre betrug und von vier Monaten bis zu 10 Jahren reichte [38]. Schließlich hat sich das Delir auch als Risikofaktor für die Inzidenz von Demenz sowie die Verschlimmerung einer bestehenden Demenz erwiesen [119].

Diverse Leitlinien beschäftigen sich mit der Behandlung des Delirs (z. B. [2, 3, 24]). Im Folgenden werden die wichtigsten Ergebnisse zur pharmakologischen Behandlung der aktuellen POD-Leitlinie der European Society of Anaesthesiology and Intensive Care (ESAIC) vorgestellt [3]. Die Autor:innen dieser Leitlinie analysierten verschiedene Interventionsstudien zur Behandlung des POD und bewerteten die Wirksamkeit der eingesetzten Interventionen sowie mögliche Schäden und Vorteile, um evidenzbasierte Handlungsempfehlungen abzuleiten. In erster Linie wurden nichtpharmakologische Interventionen als empfohlene Maßnahmen zur Prävention und Behandlung von POD identifiziert (siehe Abschnitte „QV-POD“ und „PICS-Ambulanz“ für Details zu spezifischen nichtpharmakologischen Maßnahmen). Erst wenn nichtpharmakologische Interventionen zur Symptomkontrolle nicht mehr ausreichen, sollte eine medikamentöse Therapie in Betracht gezogen werden [3].

Die Auswahl pharmakologischer Substanzen im Rahmen der POD-Therapie erfolgt symptomorientiert und dient ausschließlich der Symptomkontrolle. Dazu stehen verschiedene symptomatische Therapieoptionen zur Verfügung, eine kausale Therapie gibt es jedoch noch nicht. Aktuell besteht keine hinreichende Evidenz für die Reduktion von Inzidenz und/oder Dauer eines Delirs durch gezielte pharmakologische Interventionen. Insbesondere für die Anwendung der aufgrund ihrer Verfügbarkeit zur intravenösen Applikation häufig eingesetzten Substanzen Haloperidol und Ketamin wurden groß angelegte multizentrische Studien mit negativen Ergebnissen publiziert (z. B. [ 6, 8, 37]). Produktive psychotische Symptome, z. B. Halluzinationen, sollten jedoch bolusweise mit Antipsychotika in möglichst niedriger Dosierung behandelt werden. Andere Symptome wie Schmerzen, Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus, Angst, Unruhe und vegetative Symptome erfordern ebenfalls symptomspezifische pharmakologische Ansätze. Dabei können opioidbasierte Analgesie (zur Behandlung von Schmerzen), Melatonin (zur Wiederherstellung des Schlaf-Wach-Rhythmus), Benzodiazepine (ausschließlich kurzwirksame bolusweise zur Anxiolyse) und Alpha-2-Agonisten (bei Agitation mit vegetativen Symptomen, wie Hypertension, Tachykardie und Schwitzen) zum Einsatz kommen. Bei einem Alkoholentzugsdelir wird die Verwendung von langwirksamen Benzodiazepinen empfohlen [115].

Die Evidenz für die Verwendung von Antipsychotika zur Behandlung des POD ist begrenzt und widersprüchlich [3]. Die Verabreichung von Haloperidol oder atypischen Antipsychotika nach einer Operation scheint das Delir zu lindern und Halluzinationen zu reduzieren, kann jedoch auch unerwünschte Wirkungen wie Hypotonie, Sedierung, extrapyramidale Symptome und eine Verlängerung des QT-Intervalls verursachen. Die meisten randomisiert-kontrollierten Studien zur Behandlung von POD mit Antipsychotika haben insgesamt keine positiven Auswirkungen auf das Delir gezeigt. Es ist jedoch wichtig anzumerken, dass die in der Leitlinie analysierten Studien in Bezug auf den Zeitpunkt der Medikamentenanwendung und die Dosierung der verabreichten Antipsychotika sehr heterogen waren. In vielen der Studien wurden Antipsychotika primär zur Sedierung eingesetzt, und nicht streng symptomorientiert [z. B. 31, 32, 50, 79, 106, 117]. Daher konnten weder der Nutzen noch der Schaden dieser Medikamente klar nachgewiesen werden. Die Verwendung von Benzodiazepinen zur Behandlung von POD sollte ebenfalls mit Vorsicht erfolgen, da sie das Risiko einer Verlängerung der Delirdauer und der Sedierung erhöhen können (Details in [3]). Bei ängstlichen Patient:innen können Benzodiazepine jedoch niedrigdosiert und bolusweise bei akuten Zuständen von Unruhe und Angst hilfreich sein.

Bei älteren Patient:innen mit Delir können Alpha-2-Agonisten wie Dexmedetomidin und Clonidin hinsichtlich Dauer und Schwere des Delirs von Vorteil sein, auch wenn die genauen pharmakodynamischen Mechanismen noch unklar sind. Trotzdem gibt es nur begrenzte Evidenz für die Verwendung von Alpha-2-Agonisten zur Behandlung des POD, insbesondere bei nicht-kardiochirurgischen Patient:innen. Daher empfiehlt die Leitliniengruppe aktuell eine medikamentöse Therapie des POD mit Alpha-2-Agonisten nur für kardiochirurgische Patient:innen. Auch für die Anwendung anderer Medikamente, z. B. Melatonin, gibt es bei nicht ausreichender Evidenz keine klare Empfehlung [3].

In einer groß angelegten Placebo-kontrollierten, verblindeten randomisierten Multicenter-Studie, deren Ergebnisse noch nicht in der aktuellen ESAIC-Leitlinie diskutiert worden sind, fand man keine signifikanten primären Effekte von Haloperidol [6]. Die Haloperidol-Gruppe (n = 501) und die Placebo-Gruppe (n = 486) unterschieden sich nicht signifikant hinsichtlich der Anzahl der Tage, an denen die Patient:innen 90 Tage nach Randomisierung noch lebten und nicht mehr im Krankenhaus waren: 35,8 Tage (95%-KI 32,9–38,6) vs. 32,9 Tage (95%-KI 29,9 – 35,8), adjustierte Mittelwertdifferenz 2,9 Tage (95%-KI –1,2 bis 7,0). Die Sterblichkeitsrate nach 90 Tagen betrug 36,2 % in der Haloperidol-Gruppe und 43,3 % in der Placebo-Gruppe. Es gab keine statistisch signifikanten Unterschiede hinsichtlich der Häufigkeit von schwerwiegenden unerwünschten Arzneimittelwirkungen (Ereignisse: Haloperidol-Gruppe: bei 11 Patient:innen, Placebo-Gruppe: bei 9 Patient:innen). Kritisch ist zunächst anzumerken, dass in dieser Studie Haloperidol mit erlaubten Dosierungen von bis zu 20 mg und mit einer medianen Tagesdosis von 8,3 mg überdosiert war. Vor allem erfolgte die Intervention nicht mit der Indikation „symptomatische Therapie von produktiven psychotischen Symptomen bei einem Delir“. Insgesamt finden sich in dem primären Studienbericht keine Aussagen zur Erfassung von Symptomen psychotischen Erlebens. Eine wohlwollende Interpretation der Ergebnisse legt den Fokus auf die fehlenden Gruppenunterschiede hinsichtlich schwerer unerwünschter Arzneimittelnebenwirkungen, Dauer des Krankenhausaufenthalts und Sterblichkeit nach 90 Tagen. Diese Ergebnisse weisen darauf hin, dass sich der Einsatz von Haloperidol bei Patient:innen, die auf Intensivstationen behandelt werden, nicht als schädlich erwiesen hat [25]. In einer statistisch ausgefeilten Sekundäranalyse fanden Andersen-Ranberg et al (2023), dass die Haloperidol-Behandlung im Gegensatz zu Placebo statistisch signifikante hohe Wahrscheinlichkeiten für einen Nutzen und geringe Wahrscheinlichkeiten für einen Schaden aufweist [5]. Inwieweit diese Ergebnisse mit einer ausreichend großen klinischen Bedeutsamkeit einhergehen, lässt sich jedoch erst in weiteren Studien erschließen.

Zusammenfassend betont die ESAIC-Leitliniengruppe die Bedeutung nichtpharmakologischer Maßnahmen zur Prävention und Behandlung von POD. Die Verwendung von Medikamenten sollte nur in spezifischen Fällen, in niedriger Dosierung und unter sorgfältiger Abwägung von Nutzen und Risiken erwogen werden. Es besteht weiterer Forschungsbedarf, um die optimale pharmakologische Behandlung von POD zu bestimmen und klarere Empfehlungen abzugeben.

Ältere Patient:innen, bei denen mehr als ein Drittel aller operativen Eingriffe durchgeführt werden, sind durch prädisponierende und präzipitierende Risikofaktoren besonders vulnerabel für die Entwicklung eines POD [30, 119]. Um das POD-Risiko bei älteren Patient:innen zu reduzieren, ist es sinnvoll, ursächliche Faktoren für ein POD frühzeitig zu identifizieren und entsprechende evidenzbasierte, leitlinienkonforme Präventions- und Therapiemaßnahmen einzuleiten [2, 3, 24, 119, 121, 122]. Hierbei haben sich nichtpharmakologische Präventionsmaßnahmen als sehr wirksam gezeigt, so dass aktuelle Leitlinien ihnen den höchsten Empfehlungsgrad zuweisen [2, 3, 24, 64].

Der Qualitätsvertrag „Prävention des postoperativen Delirs (QV-POD)“ ist ein Krankenversorgungsprojekt für chirurgische Patient:innen, die 70 Jahre oder älter sind, sich einer Operation jeder Dringlichkeitsstufe unterziehen und die in der Charité Universitätsmedizin Berlin stationär aufgenommen worden sind. Der QV-POD wurde vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) als neues Instrument zur Verbesserung der Gesundheitsversorgung in Deutschland bewilligt. Die Vertragspartner sind gesetzliche Krankenkassen, von denen sich folgende beteiligen: Barmer, Handelskrankenkasse (hkk), Kaufmännische Krankenkasse (KKH), DAK Gesundheit (DAK, BKK Gesundheit-Ost), Hanseatische Krankenkasse (HEK) und Techniker Krankenkasse (TK). Das Ziel des Projekts ist, durch Präventionsmaßnahmen die Inzidenz des POD zu senken und die POD-Dauer zu verkürzen. Die Präventionsmaßnahmen sollen zum einen den Patientenkomfort erhöhen und zum anderen dazu beitragen, negative Auswirkungen eines Delirs zu vermeiden, vor allem erhöhte Komplikationsraten, Pflegebedürftigkeit, Morbidität, Mortalität, verlängerte Krankenhausverweildauer und Re-Hospitalisierungen.

Das holistische Behandlungskonzept des QV-POD beinhaltet alle Präventionsempfehlungen der ESA- bzw. ESAIC-Leitlinien für POD [2, 3] und der S3-Leitlinie für Delir, Analgesie und Sedierungsmanagement [24]. Diese Empfehlungen werden in allen Bereichen der operativen Versorgung, die Patient:innen während eines stationären Aufenthalts durchlaufen, angewendet. Die Bereiche umfassen Anästhesieambulanz, Operationssaal (OP), Aufwachraum, Intensivstation/Überwachungsstation und Normalstation. Konkret definieren wir bereichsspezifische nichtmedikamentöse Präventionsmaßnahmen und setzen sie anhand einer Checkliste um [122]. In der Interaktion mit den Patient:innen achten die Pflegekräfte und Ärzt:innen auf eine patientenzentrierte, ermutigende Kommunikation, die vertrauens- und hoffnungsstiftend wirkt (Abb. 2).

In der Anästhesieambulanz nehmen Patient:innen, die 70 Jahre oder älter sind, an einer Basisuntersuchung teil, bei der kognitive, funktionelle und psychische Funktionen gemessen werden sowie prädisponierende und präzipitierende Risikofaktoren des POD erfragt und dokumentiert werden (Kasten 4) [13, 122].

Ferner steht den Patient:innen und ihren Zugehörigen in der Ambulanz Informationsmaterial zur Verfügung. In Form von Videos, Audios sowie als Papier- und PDF-Flyer wird über Präventionsmaßnahmen des POD und über den QV-POD informiert und im Arzt-Patienten-Gespräch über POD aufgeklärt.

Im Operationssaal achten die Anästhesiolog:innen darauf, dass die Patient:innen eine individualisierte Narkose erhalten. Dies beinhaltet unter anderem ein multiprofessionelles Schmerzkonzept und eine EEG-Messung zur aktiven Steuerung der Narkosetiefe. Bei der Wahl von Medikamenten zur Behandlung von Hochrisikopatient:innen wird auf einen möglichst geringen anticholinergen Effekt im Nebenwirkungsprofil der Medikamente geachtet. Zur Bestimmung der anticholinergen Belastung wurde die Anticholinergic Drug Scale (ADS) implementiert [18].

An jedem Campus der Charité ist das Delir-Expert:innen-Support-Team 24/7 erreichbar. Das Team besteht aus geschulten Ärzt:innen und Pflegekräften, die auf den Stationen mindestens zweimal täglich bei Patient:innen des QV-POD Visiten durchführen.

Die nichtpharmakologischen Präventionsmaßnahmen während des postoperativen stationären Aufenthalts auf der Normalstation bzw. auf der Intensivstation sind in fünf Domänen unterteilt, die Kasten 5 zeigt.

Jedes auffällige Delir-Screening (Nu-DESC ≥ 2 Punkte) erfährt sofort eine diagnostische Evaluation anhand der Delir-Kriterien des Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) [4]. Bestätigt sich der Verdacht eines Delirs, werden umgehend und systematisch über einen Algorithmus diagnostische Maßnahmen zur Identifizierung der Auslöser und Ursachen eingeleitet. In interdisziplinärer Zusammenarbeit mit den behandelnden chirurgischen Abteilungen wird die Behandlung der Ursachen festgelegt und die Therapie unverzüglich begonnen.

Die Abbildungen 5, 6, 7a und 7b geben eine Übersicht über die verschiedenen Interventionen und Prozesse dieser Therapie. Die Inhalte der Visiten werden schließlich im digitalen Patientendatenbank-Managementsystem (PDMS) des Krankenhauses dokumentiert, sodass eine transparente Dokumentation für die behandelnden Ärzt:innen und das medizinische Personal verfügbar ist.

Patient:innen, die von einem POD betroffen waren, erhalten die Möglichkeit, an einer freiwilligen Nachuntersuchung teilzunehmen, die eventuelle Folgestörungen in den Bereichen Kognition, Stimmung, Angst, und traumatische Belastung abklärt. Die Untersuchung findet per Telefoninterview oder Videosprechstunde statt, sodass die Patient:innen von zuhause aus teilnehmen können. Patient:innen, bei denen Hinweise auf kognitive Beeinträchtigungen festgestellt werden, erhalten die Adressen und Kontaktdaten zu Gedächtnissprechstunden in der Nähe ihres Wohnumfelds.

Die Verbesserung intensivmedizinischer Behandlungsmöglichkeiten ist mit einer zunehmenden Zahl behandelter Patient:innen und gleichzeitigem Sinken der Mortalitätsrate verbunden [71, 86, 111]. Beginnend mit der intensivmedizinischen Therapie, deren primäres Ziel die akute Behandlung der Organdysfunktionen ist, entwickelt eine Vielzahl der Patient:innen multiple langanhaltende Beeinträchtigungen. Diese werden unter dem Begriff „Post Intensive Care Syndrome (PICS)“ zusammengefasst und umfassen neu auftretende oder sich nach intensivstationärer Behandlung verschlimmernde körperliche, psychische und/oder kognitive Störungen, die sich negativ auf die tägliche Funktionsfähigkeit und die Lebensqualität von Überlebenden kritischer Erkrankungen auswirken [72, 78]. Auch Angehörige der betroffenen Patient:innen können insbesondere psychische Beschwerden entwickeln, die als PICS-Family beschrieben werden [72, 78]. Der Beginn von PICS-Family wird in der Intensivbehandlung des Zugehörigen und den damit verbundenen Belastungen gesehen.

In der Regel erfolgt nach der intensivmedizinischen Behandlung eine Weiterbehandlung auf der Normalstation und/oder in der Rehabilitation, deren Ziel die Wiederherstellung bzw. Verbesserung der körperlichen und psychosozialen Funktionsfähigkeit ist. Die weitere Betreuung erfolgt dann über Hausärzt:innen und, wenn notwendig, Fachärzt:innen und Psychotherapeut:innen [101, 113]. Trotz dieser oft langwierigen Behandlungen leiden Betroffene auch Monate und Jahre nach der Intensivbehandlung, und auch nach Rückkehr in die Häuslichkeit, unter den Beschwerden. Die Prävalenzzahlen dazu variieren erheblich [95]: Körperliche Beeinträchtigungen umfassen Skelettmuskelschwächen, auch Critical-Illness-Polyneuropathie (CIP) und/oder -Myopathie (CIM) genannt, die bei 50 bis 60 % der Patient:innen diagnostiziert werden [76, 104], sowie Hör- und Visusminderungen oder Nierenfunktionsstörungen. Postoperative leichte und schwere NCD, wie verminderte Aufmerksamkeits-, Konzentrations-, und Gedächtnisleistungen, sowie Störungen der Exekutivfunktionen und der Verarbeitungsgeschwindigkeit, kommen bei bis zu 40 % der Patient:innen vor [40, 84, 94]. Sowohl das Erleben der intensivmedizinischen Behandlung als akute Belastung [85, 116] als auch die körperlichen und kognitiven Langzeitfolgen, die eine hohe Anpassungsleistung von den Patient:innen erfordern, werden als Ursachen für die Entwicklung psychischer Störungen in diesem Kontext diskutiert [51]. Dazu zählen insbesondere klinisch relevante depressive Symptome, Ängste und Symptome der posttraumatischen Belastungsstörung, für die Prävalenzen von 30 bis 37 %, 23 bis 44 % bzw. 7 bis 50 % angegeben werden [42, 46, 51].

Bereits seit 2013 wird mit dem ABCDEF-Bundle ein Ansatz verfolgt, bei dem eine möglichst optimale Symptomkontrolle geschaffen wird, um das gesamte intensivmedizinische Behandlungsergebnis zu verbessern (Kasten 6) [9, 68]. Das ABCDEF-Bundle umfasst Akutmaßnahmen zur Schmerz-, Angst- und Sedierungskontrolle, sowie frühe Mobilisation, Prävention von Delir, und Familieneinbezug in die Pflege [42]. Zusätzlich verfolgen psychotherapeutische Ansätze in der Akutsituation das Ziel einer psychischen Stabilisierung. Sie minimieren Belastungen während der Akutbehandlung und vermitteln Strategien, um erfolgreich mit körperlichen Beschwerden und psychischen Beeinträchtigungen umzugehen [21, 73].

Spezialisierte Nachsorgezentren und PICS-Ambulanzen betreuen die Patient:innen je nach Krankheitsschwere über verschiedene Rehabilitationsphasen und ambulante Behandlungen zurück in den häuslichen Lebensbereich und, wenn möglich, zurück in das Berufsleben [22]. Durch interdisziplinäre Untersuchungen werden kognitive und psychische Beschwerden sowie Organdysfunktionen diagnostiziert und daraus folgend gezielte Behandlungen abgeleitet [70, 101, 103]. Edukation bzw. Psychoedukation sind wesentliche Bestandteile psychischer und körperlicher Stabilisierung. Neben Informationen über Verarbeitungsmechanismen kritischer Lebensereignisse, notwendige Verhaltensanpassungen an körperliche Veränderungen und sozialmedizinische Belange ist die individualisierte Entwicklung von Bewältigungsstrategien im Umgang mit innerer Anspannung, Ängsten, depressiven Symptomen, veränderten Leistungsgrenzen oder körperlichen Funktionen wesentlich [88, 123]. Zur pharmakologischen antidepressiven Behandlung von PICS-Patient:innen gibt es erst wenige Studien [107]. Sie zeigen, dass die Patient:innen Antidepressiva erhalten, es liegen jedoch noch keine überzeugenden randomisiert-kontrollierten Studien zu Wirksamkeit und unerwünschten Arzneimittelwirkungen von Antidepressiva-Therapie bei PICS-Patient:innen vor [82, 105, 107]. Während einige Autor:innen davon ausgehen, dass Antidepressiva bei Überlebenden einer kritischen Krankheit im Prinzip ähnlich eingesetzt werden können wie bei anderen allgemeinmedizinischen Patient:innen [102], weisen Coe et al. (2001) darauf hin, dass sich Antidepressiva als potenziell unangemessene Medikation für Überlebende von kritischen Krankheiten erweisen können [19]. Sivanathan und Wunsch (2020) betonen, dass somatische Symptome, die mit körperlichen Beeinträchtigungen und Schwäche einhergehen, mit einer stärkeren depressiven Symptomatik assoziiert sind. Sie empfehlen deshalb, in jedem konkreten Fall abzuklären, ob es sich um ITS-assoziierte oder vorbestehende depressive Störungen handelt und inwieweit körperliche Krankheiten vorliegen, die eine depressive Symptomatik verursachen können und ursächlich behandelt werden müssen, z. B. Anämie, neuromuskuläre Krankheiten, kardiovaskuläre Krankheiten, Mobilitätseinschränkungen und endokrinologische Erkrankungen. Die Zusammenarbeit mit psychiatrischen Expert:innen ist für eine erfolgreiche pharmakologische antidepressive Behandlung von Überlebenden kritischer Krankheiten empfehlenswert. Zentrale Themen umfassen die Behandlungsindikation, z. B. depressive Störung, Angst, Unruhe, Schlaf oder neuropathischer Schmerz, sowie das Absetzen von Antidepressiva wegen Organdysfunktionen während der kritischen Erkrankung.

Insgesamt können Behandlungsstrukturen gerade durch fachübergreifende multiprofessionelle Diagnostik und Therapien dem hochkomplexen syndromalen Charakter des PICS gerecht werden und betroffene Patient:innen in ihrem Heilungsprozess unterstützen.

Obwohl die Diagnostik und Behandlung psychischer Störungen in perioperativen und intensivstationären Settings bereits seit vielen Jahrzehnten erforscht wird, sehen wir insbesondere in den letzten Jahren eine Intensivierung der Forschungsaktivitäten. Dies betrifft sowohl das Delir, das im perioperativen und intensivstationären Kontext auftreten kann, als auch andere psychische Störungen und Belastungen wie Depression, Angst und traumatische Belastung. Auch wenn wir viele Aspekte dieser Störungen immer besser verstehen, gibt es relevante Wissenslücken hinsichtlich ihrer Pathogenese, den Interaktionen mit somatischen Faktoren, den Auswirkungen auf medizinische Behandlungsergebnisse und die Genesung, sowie hinsichtlich der Etablierung effektiver Ansätze für Prävention und Therapie. Eine Erforschung von patientenorientierten Therapieoptionen scheint insbesondere deshalb relevant, weil psychische Störungen in perioperativen und intensivmedizinischen Settings häufig sind und mit einem hohen Leidensdruck für die Betroffenen und ihre Zugehörigen einhergehen.

HK: Keine Interessenkonflikte

FY: Keine Interessenkonflikte

CD: Keine Interessenkonflikte

NP: Keine Interessenkonflikte

AM: Keine Interessenkonflikte

FB: Beraterhonorare von Dr. Franz Köhler Chemie GmbH; Vortragshonorare Landesärztekammer Brandenburg, Berliner Simulations- und Trainingszentrum (BeST) und Dr. Franz Köhler Chemie (Köhler Campus)

CDS: Forschungsbeihilfe (persönlich oder für die Institution) von Deutsche Forschungsgemeinschaft, Deutsches Zentrum für Luft- und Raumfahrt e. V. (DLR), Einstein Stiftung Berlin, Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA), Stifterverband, European Society of Anaesthesiology and Intensive Care, BMWi (Bundesministerium für Wirtschaft und Klimaschutz), Dr. F. Köhler Chemie GmbH, Sintetica GmbH, Max-Planck-Gesellschaft zur Förderung der Wissenschaften e. V., Stifterverband für die deutsche Wissenschaft, Philips Electronics Nederland BV, BMBF (Bundesministerium für Bildung und Forschung), RKI (Robert Koch-Institut), The European Commission Horizont Europa; Autorenhonorar von Georg Thieme Verlag; Patente 15753 627.7, PCT/EP 2015/067731; 3 174 588; 10 2014 215 211.9, 10 2018 114 364.8, 10 2018 110 275.5, 50 2015 010 534.8, 50 2015 010 347.7 und 10 2014 215 212.7

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Univ.-Prof. Dr. med. Claudia D. Spies, Priv.-Doz. Dipl.-Psych. Dr. Henning Krampe, Dr. med. Fatima Yürek, Dr. rer. nat. Clauda Denke, Dr. med. Nicolas Paul, Dr. med. Anika Müller, Dr. med. Friedrich Borchers, Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Charité – Universitätsmedizin Berlin, Campus Charité Mitte und Campus Virchow-Klinikum, Augustenburger Platz 1, 13357 Berlin, E-Mail: claudia.spies@charite.de