Evidenzbasis pflanzlicher Arzneimittel in der Psychopharmakotherapie


Eine Übersicht

Siegfried Kasper, Wien

Die Anwendung von Zubereitungen aus Pflanzen zur Behandlung von psychischen Störungen hat eine lange Tradition. Nach dem Prinzip der rationalen Phytotherapie wird jahrhundertealtes Erfahrungswissen in die moderne, evidenzbasierte Medizin überführt. Traditionsreiche Empirie muss dabei durch klinische Studien bestätigt werden. Das Lavendelöl Silexan® zur Behandlung von Angststörungen, Ginkgo-biloba-Spezialextrakt EGb 761® bei neuropsychiatrischen Symptomen im Rahmen einer Demenz, alkoholischer Hypericumextrakt wie WS®5570 bei leichten bis mittelschweren Depressionen und mit klinischer Evidenz, allerdings ohne Vorliegen von Placebo-kontrollierten Studien, Rhodiolaextrakt bei stressbedingten mentalen und körperlichen Beschwerden erfüllen diese Anforderungen und sind in EU-Ländern als Arzneimittel zugelassen.
Die Arbeit präsentiert die Hauptergebnisse klinischer Studien und Übersichtsarbeiten sowie Therapieleitlinienempfehlungen. Aussagen gelten dabei jeweils nur für die definierten Extrakte und deren Spezifikation und sind nicht ohne Weiteres auf andere Zubereitungen von der gleichen Pflanze übertragbar. Bei psychiatrischen Störungen entspricht die Anwendung von Phytotherapeutika häufig der Patientenpräferenz für eine nebenwirkungsarme Behandlung und wirkt sich daher positiv für die Compliance aus. In ärztlicher Hand stellen diese Präparate daher einen wertvollen Baustein der Psychopharmakotherapie dar.
Schlüsselwörter: Evidenzbasierte Phytotherapie, psychische Störungen, Lavendelöl, Ginkgo-biloba-Extrakt, Hypericumextrakt
Psychopharmakotherapie 2023;30:11–20.

Es gibt Hinweise, dass bereits die Neandertaler vor 50 000 Jahren Pflanzen zur Behandlung von Krankheiten verwendeten [25]. In Indien, China, Mesopotamien und Ägypten wurden mehrere tausend Jahre alte Aufzeichnungen über die Anwendung von Heilpflanzen gefunden [74]. In Europa begannen die Benediktiner etwa im 8. Jahrhundert n. Chr., Überlieferungen zur therapeutischen Anwendung von Pflanzen zu sammeln. Im Mittelalter hüteten vor allem Klöster wie die Abtei der Hildegard von Bingen (1098–1179) die Heilgeheimnisse der Kräuter und Pflanzen. Die wissenschaftliche Auseinandersetzung mit pflanzlichen Zubereitungen als Therapeutika geht im Wesentlichen auf Hippokrates (ca. 460–370 v. Chr.) zurück. Den Grundstein für die moderne Phytotherapie legte Paracelsus (1493–1541), indem er Extraktionsverfahren einsetzte, um „der Pflanze die Seele zu entlocken“. Er beschrieb Johanniskraut als Kraut gegen „Geister und tolle Phantasien, die den Menschen in Verzweiflung bringen“ [52]. Die Verwendung von Arzneipflanzen, die die Psyche und das Nervensystem beruhigen und ausgleichen, hat eine lange Tradition und ist heute aufgrund der vielfältigen psychischen Belastungen möglicherweise so aktuell wie nie zuvor. Pflanzliche Arzneimittel werden in der Regel gut vertragen.

In den Vereinigten Staaten ergab eine nationale Haushaltsbefragung, dass pflanzliche Arzneimittel und Nahrungsergänzungsmittel die am häufigsten verwendeten komplementären Therapien für psychische Störungen sind, wobei unter anderem Johanniskraut-Präparate (Hypericum perforatum L.) bei depressiver Verstimmung am häufigsten verwendet werden [68]. Für Deutschland zeigte eine repräsentative Stichprobe Präferenzen für die Behandlung depressiver Symptome mit Phytotherapeutika [5]. Die Akzeptanzrate war im Vergleich zu synthetischen Antidepressiva etwa sechsmal höher, sodass die Autoren von einer besseren Compliance bei pflanzlichen Präparaten ausgehen. Es ist davon auszugehen, dass hierzu auch das gegenüber synthetischen Substanzen oft günstigere Risikoprofil beiträgt [40, 82].

Die rationale Phytotherapie integriert jahrhundertealtes Erfahrungswissen in die moderne, evidenzbasierte Medizin und bedient sich dabei der gleichen wissenschaftlichen Methoden, die auch bei der Prüfung chemisch-synthetischer Wirkstoffe zur Anwendung kommen [73]. Dies schließt die Verifizierung der Wirksamkeit und Verträglichkeit mithilfe kontrollierter klinischer Studien ein. Den hohen Stellenwert von evidenzbasierten Phytopharmaka zur Behandlung von psychischen Erkrankungen tragen die Empfehlungen der aktuellen Leitlinie der World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) und des Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) Rechnung [69]. Präparate, die im Rahmen einer rationalen, evidenzbasierten Phytotherapie infrage kommen, müssen daher definierten Anforderungen genügen (Kasten 1).

Kasten 1. Anforderungen an Präparate für die evidenzbasierte Phytotherapie

  • Definierter Extrakt in nachweislich gleichbleibender Qualität
  • Klinische Wirksamkeit in randomisierten, kontrollierten Doppelblindstudien belegt; vorzugsweise Vorliegen von systematischen Reviews und Metaanalysen (Evidenzgrad 1 oder 2, vgl. Tab. 1)
  • In der Europäischen Union als Arzneimittel zugelassen

Tab. 1. Kriterien für den Evidenzgrad von Arzneimitteln [66]

Evidenzgrad

Kriterien

1

Metaanalyse mit „schmalen“ Konfidenzintervallen und/oder mindestens zwei RCTs mit ausreichender Fallzahl, vorzugsweise Placebo-kontrolliert

2

Metaanalyse mit „weiten“ Konfidenzintervallen und/oder mindestens ein RCT mit ausreichender Fallzahl

3

RCTs mit geringer Fallzahl, oder nicht randomisierte, kontrollierte, prospektive Studien, oder Fallserien, oder qualitativ hochwertige, retrospektive Studien

4

Expertenmeinung/Konsens

RCT: randomisierte, kontrollierte Studie (randomized, controlled trial)

Die vorliegende Übersichtsarbeit präsentiert vier pflanzliche Zubereitungen (Lavendelöl Silexan®, Ginkgo-biloba-Spezialextrakt EGb 761®, methanolischer Johanniskraut-Extrakt wie WS® 5570 und Rhodiolaextrakt), die die Anforderungen an eine evidenzbasierte Phytotherapie erfüllen (Tab. 2).

Für weitere Pflanzenextrakte, die ebenfalls bei psychischen Beschwerden und Erkrankungen weltweit zum Einsatz kommen, ist trotz teilweise guter Datenlage bislang noch keine einheitliche Evidenzbeurteilung verfügbar (Kasten 2).

Tab. 2. Überblick der beschriebenen Wirkstoffe und der zugehörige Evidenzgrad

Wirkstoff

Indikation

Evidenzgrad#

Empfehlung$

Referenz

Lavendelöl Silexan®

Angststörungen und Komorbiditäten

1

B

[69]

Unruhe

2

I

Depressionen

2

C

[69]

Ginkgo-biloba-Spezialextrakt EGb 761®

Demenz

1

B, C, I

[14, 32]

BPSD

1

0

MCI

2

0

Begleitend bei Schizophrenie

2

C

[69]

Methanolischer Hypericumextrakt (u. a. WS 5570)

Leichte bis mittelschwere Depression

1

A, C, I

[8, 69]

Rhodiolaextrakt SHI

Mentaler Stress

3

I

Mentale Schwäche

3

I

# Vgl. Kasten 1

$ A: „Soll“; B: „Sollte“; C: „Kann“; I: Indikation im Rahmen der Zulassung als Arzneimittel; 0: keine Leitlinien-Empfehlung verfügbar

BPSD: Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia; MCI: Mild Cognitive Impairment

Kasten 2. Bei psychischen Beschwerden und Erkrankungen eingesetzte Pflanzenextrakte ohne einheitliche Evidenzbeurteilung

Für Extrakte aus der Baldrianwurzel, Passionsblume und Melissenblätter [55], auch in Kombination [17], liegen Daten für Patienten mit Schlafstörungen sowie für hyperaktive Kinder [24] vor. Die Bewertung der Evidenz ist jedoch uneinheitlich.

Metaanalysen überwiegend kleinerer Studien weisen auf einen antidepressiven Effekt von Safran (Crocus sativus) hin [62, 81]. Safran-Extrakte sind jedoch bislang weder im Iran, wo die meisten der Studien durchgeführt wurden, noch in der EU als Arzneimittel zugelassen.

Für Cannabis und Cannabinoide liegen klinische Studien für mehrere Krankheitsbilder wie Depression, Angst, Tourette-Syndrom oder ADHS vor; ein systematischer Review fand jedoch lediglich eingeschränkte Evidenz für eine mögliche Wirksamkeit bei Angststörungen [7].

Zu Curcuma, Galphimia, Ashwagandha existieren in der aktuellen WFSBP/CANMAT Phytopharmaka-Leitlinie schwache oder vorläufige Empfehlungen bei Stimmungs- bzw. Angststörungen [69]; solche Präparate sind in Deutschland jedoch bislang wegen der fehlenden Standardisierung nicht als Arzneimittel zugelassen.

Evidenzbasierte Phytopharmaka

Lavendelöl Silexan® (Lavandula angustifolia/ officinalis)

Wirksamkeit

Lavendelöl ist ein ätherisches Öl das derzeit als einziger pflanzlicher Wirkstoff in der anatomisch-therapeutisch-chemischen (ATC) Klassifikation der WHO als „Anxiolytikum“ geführt wird. Dies leitet sich aus kontrollierten klinischen Studien ab, von denen viele mit Silexan® durchgeführt wurden, das in Deutschland als Arzneimittel zur Behandlung von Unruhezuständen bei ängstlicher Verstimmung zugelassen ist. Randomisierte, Placebo-kontrollierte Doppelblindstudien weisen die Wirksamkeit bei syndromalen (ICD-10-Code F41.1) und subsyndromalen (F41.9) Angststörungen nach [41, 42], des Weiteren bei Unruhezuständen mit Schlafstörungen (R45.1) [37]. In einer Metaanalyse von fünf randomisierten Doppelblindstudien über zehn Wochen nahm der Gesamtwert der Hamilton-Angstskala bei mit Silexan® behandelten Patienten im Mittel um 2,93 Punkte (95%- Konfidenzintervall [KI] 1,08; p < 0,01) stärker ab als unter Placebo [15]. Weitere Metaanalysen bestätigten mit höchstem Evidenzgrad die anxiolytische Wirkung von Silexan® [22, 44, 58, 89].

Angst- und depressive Störungen besitzen eine hohe Komorbidität und sind wechselseitige Risikofaktoren. Bei Patienten mit gemischter Angst und Depression bewirkte Silexan® eine gegenüber Placebo auch signifikant stärkere Reduktion der depressiven Symptomatik, wie eine randomisierte, Placebo-kontrollierte Studie zeigte [46]. Dies bestätigte eine Metaanalyse bei Patienten mit subsyndromalen Angststörungen, da hier ebenfalls eine signifikante Reduktion komorbider depressiver Symptome unter Behandlung mit Silexan® eintrat [4].

Eine weitere Metaanalyse zeigte eine günstige Wirkung von Silexan® auf somatische Komorbiditäten von Angsterkrankungen, wobei insbesondere eine Besserung der kardiovaskulären, urogenitalen und muskulären Begleitsymptome sowie von Schmerzzuständen nachweisbar war [84]. Diese ergab sich sowohl aus der Selbstbeurteilung der Patienten als auch aus der Beurteilung durch den Therapeuten.

Empfehlungen

Die WFSBP/CANMAT Guideline [69] spricht für Lavandula officinalis L. (syn. Lavandula angustifolia) eine vorläufige Empfehlung für die Behandlung von generalisierten Angststörungen aus sowie eine schwache Empfehlung für die Behandlung der Major Depression. Beide Empfehlungen gelten für die Monotherapie oder als ergänzende Behandlung, jeweils in der Dosierung 80 bis 160 mg/Tag ätherisches Öl in Weichgelatinekapseln oder 500 mg bis 15 g getrocknete Blüten/Tag. Die Leitlinie empfiehlt jedoch klar, die standardisierte Kapsel Teezubereitungen unbekannter Qualität vorzuziehen. Silexan® ist in Deutschland derzeit das einzige Lavendelöl, das als Arzneimittel in einer Kapsel verfügbar ist und eine einfache Handhabung und einheitliche Dosierung erlaubt. Zwei der drei Studien, auf denen diese Empfehlung beruht, wurden damit durchgeführt [37, 41]. Weitere inzwischen publizierte randomisierte Doppelblindstudien mit Silexan® [42, 44, 46] und Metaanalysen blieben noch unberücksichtigt.

Wirkungsmechanismen und Inhaltsstoffe

Silexan® wird durch Dampfdestillation aus den Blüten von Lavandula angustifolia Mill. gewonnen. Der Extrakt entspricht in allen Qualitätsparametern den Vorgaben der Monographie zu Lavendelöl im Europäischen Arzneibuch und besitzt einen besonders hohen Anteil der für die Wirkung relevanten Inhaltsstoffe Linalool und Linalylacetat.

Die pharmakologischen Grundlagen der therapeutischen Anwendung von Silexan® wurden in Studien aufgeklärt und in der Literatur ausführlich beschrieben [45, 60, 61]. Es bewirkt eine Blockade spannungsabhängiger Calciumkanäle (VOCC [voltage-operated calcium channels]) und reduziert dadurch den Calciumeinstrom unter anderem im Hippocampus. Silexan® hat jedoch keine Affinität zu den Zielstrukturen anderer Anxiolytika wie dem GABA(Gamma-Aminobuttersäure)-A-Rezeptor [75]. Silexan® reduziert zudem signifikant das Bindungspotenzial der Serotonin-1A-Rezeptoren im Gehirn (Abb. 1). Dies legt nahe, dass die anxiolytische Wirkung auch auf einem veränderten Bindungsverhalten des Neurotransmitters Serotonin beruhen könnte [3].

Abb. 1. Durchschnittliches Serotonin-1A-Rezeptor-Potenzial (5-HT1A) bei gesunden Probanden nach chronischer Einnahme von (a) Placebo und (b) Silexan. Mithilfe der Positronen Emissionstomographie ist eine reduzierte 5-HT1A-Rezeptorbindung nach der Einnahme von Silexan in mehreren Gehirnregionen festzustellen. Die Abbildung wurde bereits publiziert [aus 3] und dankenswerterweise von Pia Baldinger et al. zum erneuten Abdruck überlassen.

Sicherheit und Verträglichkeit

In klinischen Studien beschränkten sich unerwünschte Wirkungen, die Silexan® zugeschrieben wurden, auf gastrointestinale Probleme wie Übelkeit, Aufstoßen, Atemgeruch (nach Lavendel) oder Diarrhö [89]. Im Gegensatz zu Benzodiazepinen weist das Präparat weder das Potenzial für Abhängigkeit auf [76], noch zeigten sich Anhaltspunkte für einen sedierenden Effekt. Die Einnahme von Silexan® beeinträchtigt auch nicht die Fahrtüchtigkeit, wie eine kontrollierte Studie zeigte [59]. Aus einer Metaanalyse geht hervor, dass Silexan® weder direkt schlafinduzierend noch sedierend wirkt. Vielmehr ist die günstige Beeinflussung der Schlafqualität als indirekte Folge der Anxiolyse erklärbar [77].

Silexan® zeigt keine Interaktionseffekte mit Kontrazeptiva [27] und führt weder zu einer Induktion noch zu einer Inhibition der Cytochrom-P450-Enzyme CYP1A2, 2C9, 2C19, 2D6, and 3A4 [16], sodass Interaktionen mit anderen Arzneimitteln nicht zu erwarten sind.

Ginkgo-biloba-Spezialextrakt EGb 761®

Wirksamkeit

Der Ginkgo-Baum (Ginkgo biloba L.) ist in China heimisch und wurde im 18. Jahrhundert von holländischen Seefahrern nach Europa gebracht. Gemäß ATC-Klassifikation der WHO gehören Extrakte aus Ginkgo-Blättern zu den Antidementiva.

Der Spezialextrakt EGb 761® ist in Deutschland als Arzneimittel zur Verbesserung einer altersbedingten kognitiven Beeinträchtigung und der Lebensqualität bei leichter Demenz zugelassen. Bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer Demenz verbesserten sich unter Behandlung mit EGb 761® die kognitiven Fähigkeiten [28, 33] sowie neuropsychiatrische Symptome [70]. Eine Metaanalyse zeigte die Wirksamkeit von EGb 761® speziell bei der Behandlung von Auffälligkeiten des Verhaltens und der Psyche bei Demenzpatienten (Behavioral and psychological symptoms of dementia [BPSD]) [31]. Mehrere randomisierte, kontrollierte Doppelblindstudien wiesen die Wirkung bei leichter bis mittelschwerer Demenz nach, was durch Metaanalysen unabhängig voneinander bestätigt wurde [20, 26, 80]. Die Überlegenheit von EGb 761® gegenüber Placebo war bei Tagesdosen von 240 mg insgesamt stärker ausgeprägt als bei 120 mg pro Tag [80]; die ausreichende Dosierung ist somit essenziell für die Wirksamkeit. Im prädemenziellen Frühstadium, das heißt bei leichter kognitiver Beeinträchtigung (Mild cognitive impairment [MCI]), erwies sich der pflanzliche Extrakt ebenfalls als wirksam [21, 23].

Empfehlungen

Bei Alzheimer-Demenz empfehlen die WFSBP Guidelines for the Biological Treatment of Alzheimer’s Disease and Other Dementias EGb 761® gleichrangig mit Acetylcholinesterase-Hemmern [32]. Für diese Indikation gibt es für EGb 761® auch eine positive Nutzenbewertung durch das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) [34]. Die aktuelle S3-Leitlinie „Demenzen“ der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und der Deutschen Gesellschaft für Neurologie attestiert EGb 761® bei einer Tagesdosis von 240 mg positive Effekte auf die Kognition bei Patienten mit leichter bis mittelgrader Alzheimer-Demenz oder vaskulärer Demenz und spricht eine „Kann“-Empfehlung aus [14]. Die aktuelle WFSBP/CANMAT Guideline [69] behandelt die Indikation Demenz nicht, gibt aber für Ginkgo-biloba-Extrakt eine schwache Empfehlung für die begleitende Behandlung bei Schizophrenie. Auch das Committee on Herbal Medicinal Products (HMPC) der European Medicines Agency (EMA) bestätigt die Wirksamkeit zur Verbesserung einer altersbedingten kognitiven Beeinträchtigung und der Lebensqualität bei leichter Demenz [10].

Wirkungsmechanismen und Inhaltsstoffe

EGb 761® ist ein Spezialextrakt, der die Vorgaben des Europäischen Arzneibuchs für die Bestandteile Flavonoidglykoside, Bilobalid und die Ginkgolide A, B und C übererfüllt [71]. Als wesentlicher Wirkungsmechanismus gilt heute eine verbesserte mitochondriale Funktion durch direkt antioxidative Effekte (Polyphenole) und eine direkte Beeinflussung der Mitochondrien (Bilobalid, Ginkgolide), die die meisten anderen Effekte wie verbesserte Kognition und Effekte auf die Neuroplastizität erklärt [59a]. Effekte auf die Blutvikosität und die Mikrozirkulation im Gehirn, die vor Jahren auch für Nootropika wie Piracetam beschrieben wurden [79], gelten heute als nicht mehr relevant. Im Tiermodell begrenzt EGb 761® die stressinduzierte Hypersekretion von Corticosteron [91]. EGb 761® reduziert die Produktion freier Radikale im präfrontalen Kortex, wirkt als Radikalfänger und schützt dadurch Neuronen vor oxidativen Schäden und Apoptose. Der Extrakt verbessert somit das Kurzzeitgedächtnis und beugt altersbedingten oxidativen Schäden und neuronalem Zelltod vor [57].

Sicherheit und Verträglichkeit

In einer Metaanalyse von 44 randomisierten Doppelblindstudien mit insgesamt rund 6400 Patienten zeigten sich unter EGb 761® leicht erhöhte Inzidenzen von gastrointestinalen Beschwerden, allergischen Hautreaktionen und Kopfschmerzen, jedoch kein erhöhtes Blutungsrisiko (Abb. 2) [72]. Eine Metaanalyse [47] sowie eine Auswertung von Daten einer klinischen Prüfung [48] erbrachten keine Hinweise auf eine Beeinflussung der Gerinnungsmarker durch EGb 761®. Der Extrakt zeigt keine Effekte auf das Cytochrom-P450-Enzymsystem und lässt daher keine relevanten Interaktionen mit anderen Arzneimitteln erwarten [90]. In einer kürzlich publizierten Interaktionsstudie ergaben sich auch keine Hinweise auf Interaktionen mit dem direkten Faktor-Xa-Inhibitor Rivaroxaban [29] als Vertreter für direkte orale Antikoagulanzien. Auf der Grundlage von Einzelfallberichten finden sich in einigen Packungsbeilagen zugelassener Präparate dennoch Warnhinweise bezüglich Wechselwirkungen mit gerinnungshemmenden Stoffen.

Abb. 2. Auftreten unerwünschter Ereignisse unter EGb 761 und Placebo in 44 randomisierten Doppelblindstudien – Ergebnisse einer Metaanalyse (Odds-Ratios und 95%-Konfidenzintervalle) [72]

Extrakt aus den Blättern von Hypericum perforatum

Wirksamkeit

Wie bereits einleitend beschrieben, gehört Johanniskraut (Hypericum perforatum L.) zu den in der europäischen Medizin am längsten gebräuchlichen Heilpflanzen. Einige ethanolische und methanolische Extrakte sind in Deutschland als Arzneimittel zur Behandlung von leichten bis mittelschweren depressiven Episoden zugelassen.

Johanniskrautextrakte gehören zu den am besten untersuchten, rationalen Phytotherapeutika. Ein Cochrane-Review kommt auf der Basis von 29 klinischen Prüfungen mit insgesamt knapp 5500 Patienten zu dem Ergebnis, dass hochwertige ethanolische und methanolische Johanniskrautextrakte wie WS® 5570 bei leichten bis mittelschweren Depressionen gegenüber Placebo überlegen und ebenso wirksam sind wie selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) und Trizyklika (TCA). Im Vergleich zu diesen chemischen Antidepressiva werden sie jedoch besser vertragen [56]. Die Ergebnisse werden durch neuere Metaanalysen bestätigt [2, 64]. Eine Übersichtsarbeit, ausschließlich auf der Grundlage von Studien mit WS® 5570, bestätigt diese Resultate ebenfalls [19]. Dabei wirkt der Extrakt positiv auf die Kernsymptome der Depression und reduziert komorbide Beschwerden wie Schlaf- oder somatische Befindlichkeitsstörungen [38].

Empfehlungen

Die aktuelle WFSBP/CANMAT-Leitlinie [69] spricht eine starke Empfehlung für Hypericumextrakt als Mittel der ersten Wahl bei leichten bis mittelschweren Depressionen aus. Grundlage dafür sind verschiedene Metaanalysen zur Wirksamkeit [2]. Dies gilt jedoch nur für Präparate wie u. a. WS® 5570, die einen definierten Gehalt an Hypericin und Hyperforin enthalten. Auch die deutsche S3-Leitlinie zu unipolaren Depressionen [8] gibt eine „Kann“-Empfehlung für apothekenpflichtige Präparate.

Wirkungsmechanismus und Inhaltsstoffe

Hypericumextrakt ist ein Gemisch aus mehr als 150 Inhaltsstoffen, von denen insbesondere Hypericin, Hyperforin, Pseudohypericin, Hyperosid und Amentoflavon für die antidepressive Wirkung verantwortlich gemacht werden [63]. Der methanolische Hypericum-Extrakt WS 5570 ist auf einen Gehalt von 3 bis 6 % Hyperforin, 0,1 bis 0,3 % Hypericin, ≥ 6 % Flavonoide und ≥ 1,5 % Rutin eingestellt.

An seiner pharmakologischen Wirkung sind verschiedene Mechanismen beteiligt. Johanniskrautextrakt modifiziert die Wiederaufnahme von Serotonin (5-HT), Dopamin und Noradrenalin aus dem synaptischen Spalt und blockiert die neuronale Aufnahme von GABA. Ein weiterer Mechanismus besteht in einer Erhöhung der Anzahl oder der Dichte der 5-HT2-Rezeptoren im frontalen Kortex. Schließlich hemmt Johanniskrautextrakt in einem geringen Ausmaß die Enzymaktivität von Monoaminoxidase (MAO) und Catechol-O-Methyltransferase (COMT) sowie die Freisetzung von Interleukin 6 [9, 67].

Eine entscheidende Rolle scheint Hyperforin zu spielen [18, 59b], wie eine vergleichende Studie zeigte. Ein Extrakt mit einem Hyperforin-Gehalt von 0,5 % entfaltete keine relevante antidepressive Wirkung, während ein ansonsten gleicher Extrakt mit 5 % Hyperforin einen signifikanten antidepressiven Effekt besitzt (Abb. 3) [54].

Abb. 3. Veränderung des Gesamtscores der Hamilton-Depressionsskala (HAMD) gegenüber der Baseline bei Behandlung mit einem Hyperforin-reichen und einem Hyperforin-armen Hypericumextrakt oder Placebo [nach 54]. Mittelwerte und 95%-Konfidenzintervalle.

Sicherheit und Verträglichkeit

Für Hypericumextrakte allgemein sind als mögliche Begleiterscheinungen Photosensibilisierung, seltene allergische Hautreaktionen, Müdigkeit oder Unruhe sowie ebenfalls seltene gastrointestinale Beschwerden bekannt. In klinischen Prüfungen lag die Rate unerwünschter Ereignisse unter WS® 5570 durchgängig auf Placebo-Niveau sowie signifikant niedriger als bei SSRI und anderen synthetischen Antidepressiva [40]. Johanniskrautextrakt ist ein potenter Induktor des Transmembran-Transporters P-Glykoprotein und des Cytochrom-P450-Enzymsystems, über das etwa zwei Drittel aller verschreibungspflichtigen Medikamente, u. a. Immunsuppressiva oder synthetische Antidepressiva, metabolisiert werden. Da deren Plasmaspiegel durch die gleichzeitige Einnahme von Hypericumextrakt erniedrigt werden kann, ist wie bei allen Antidepressiva eine sorgfältige Beachtung möglicher Wechselwirkungen notwendig [67].

Extrakt aus den Wurzeln von Rhodiola rosea

Wirksamkeit

Rosenwurz (Rhodiola rosea L.) ist eine in arktischen Gebieten und Gebirgsregionen Eurasiens und Nordamerikas vorkommende Pflanze, die vor allem in Nordeuropa seit Jahrhunderten als Heilpflanze angewandt wird. In Deutschland ist der Extrakt Rosalin® als Arzneimittel zur vorübergehenden Linderung von Stress-Symptomen wie Müdigkeits- und Schwächegefühl zugelassen.

In Übersichtsarbeiten mit randomisierten, kontrollierten Studien mit Rhodiolaextrakten wurde über eine Wirksamkeit bei stressinduzierten, geistigen Erschöpfungszuständen, Depressionen, Angstsymptomen sowie bei Stresssymptomen und zur Steigerung der geistigen Leistungsfähigkeit berichtet [30, 35]. Für Rosalin® geben exploratorische, nicht kontrollierte Studien Hinweise auf eine Besserung der Symptomatik bei Burnout-Patienten [39] sowie auf eine Verbesserung der mentalen Schnelligkeit bei gesunden Probanden [50]. In einer offenen, kontrollierten Studie mit Patienten mit Angstsymptomen zeigten sich unter Rosalin® in der Selbsteinschätzung eine Abnahme von Angst- und Stresssymptomen sowie von Verwirrtheit und Depressivität [13]. Eine mögliche stressreduzierende Wirkung von Rosalin® wurde auch in einem In-vitro-Modell an Humanzellen gezeigt [1].

Empfehlungen

Zu Rhodiolaextrakten liegen derzeit noch keine spezifischen Leitlinien-Empfehlungen vor. Die Zulassung von Rosalin® in Deutschland beruht auf einer seitens des HMPC bestätigten Wirkplausibilität aus der traditionellen Anwendung. Das HMPC kommt zu dem Schluss, dass die Anwendung des Extrakts als sogenanntes Adaptogen durch klinische Daten gestützt wird [11, 12].

Wirkungsmechanismus und Inhaltsstoffe

Rhodiolaextrakte aus der Wurzel der Pflanze enthalten als wirksame Inhaltsstoffe Phenylpropanoide (Rosavin, Rosin und Rosarin – zusammenfassend Rosavine) und das Phenylethanolderivat Salidrosid im ungefähren Verhältnis von 3 : 1. Rosalin® ist auf einen Gehalt von 3 bis 8 % an Rosavinen und > 1 % Salidrosid eingestellt.

Pharmakologische Untersuchungen geben Hinweise, dass die adaptogenen Effekte von Rhodiolaextrakten auf einen modulierenden Einfluss auf die hormonelle Stressachse sowie auf die Stärkung des Energiestoffwechsels zurückzuführen sind [85]. Für Rosalin® konnten nach Stressinduktion im Tiermodell eine dosisabhängige Normalisierung der Noradrenalin-, 5-HT- und Dopaminspiegel im Gehirn sowie ZNS-stimulierende Effekte nachgewiesen werden [53]. Rhodiolaextrakt zeigt im Tier- und Zellmodell auch antioxidative, antiinflammatorische und neuroprotektive Wirkungen, fördert das Wachstum von Neuriten und bewirkt einen Anstieg des Spiegels des Wachstumsfaktors Brain-derived neurotrophic Factor [1]. Dies wird im Zusammenhang mit einer emotionalen Beruhigung und einer kognitiven Stimulation diskutiert.

Sicherheit und Verträglichkeit

In klinischen Studien traten vereinzelt Ereignisse wie Schwindel und Mundtrockenheit auf, die allerdings auch durch die Grunderkrankung verursacht worden sein könnten. Spezifische Nebenwirkungen sind bislang nicht bekannt. Für besondere Populationen (z. B. Kinder, geriatrische Patienten, Schwangere) liegen allerdings bislang keine Daten vor [11].

Zusammenfassende Bewertung

Die moderne Psychopharmakologie geht auf den Psychiater Emil Kraepelin zurück, der 1883 seine wegweisende Schrift „Über die Einwirkung einiger medikamentöser Stoffe auf die Dauer einfacher psychischer Vorgänge“ publizierte. Meilensteine in der Entwicklung synthetischer Psychopharmaka waren unter anderem die Entdeckung der antimanischen Wirkung von Lithium und des antipsychotischen Effekts von Chlorpromazin, die Entwicklung von Imipramin und der Benzodiazepine in den 1950er- und 1960er-Jahren sowie der SSRI und anderer Antidepressiva der zweiten und dritten Generation ab den 1980er-Jahren.

Gerade Letzteres führte zu einem sprunghaften Anstieg von Antidepressiva-Verordnungen, da diese Substanzen mit weniger gravierenden Nebenwirkungen verbunden waren als die vorher gebräuchlichen Antidepressiva [43, 49].

Es ist jedoch auch bei neuesten synthetischen Antidepressiva mit belastenden Begleiterscheinungen zu rechnen. Hierzu gehören – je nach Substanz – Sedierung oder auch innere Unruhe, Suizidalität, und Störungen der Sexualfunktionen [z. B. 65, 78]. Solche Effekte können zu einer Einschränkung der Alltagskompetenz und zu einer negativen Beeinflussung der Lebensqualität führen.

Nicht zuletzt wegen der Bedenken von Patienten bezüglich möglicher Nebenwirkungen synthetischer Psychopharmaka besteht ein Interesse an pflanzlichen Präparaten als gut verträglichen Alternativen. Die vorliegende Übersichtsarbeit zeigt, dass für Angststörungen und Depressionen, neuropsychiatrische Symptome von Demenzerkrankungen und Stresssymptome qualitativ hochwertige Phytotherapeutika verfügbar sind, die – bei vergleichbarer Wirksamkeit (siehe z B. [40, 41]) – gegenüber synthetischen Präparaten eine teilweise bessere Verträglichkeit aufweisen und die sich daher als wichtige therapeutische Optionen anbieten.

Einschränkend ist anzumerken, dass nicht für alle interessierenden Patientengruppen Daten zur Verfügung stehen – so fehlt beispielsweise Evidenz zur Anwendung bei Schwangeren und Stillenden oder bei Kindern und Jugendlichen. Andererseits zeigt die Übersichtsarbeit von Kasper [36], dass Silexan®, WS® 5570 und EGb 761® auch bei Patienten über 60 Jahren wirksam und gut verträglich sind. Dies ist auch insofern von besonderem Interesse, als ältere Patienten häufig besonders empfindlich auf Nebenwirkungen reagieren können.

Moderne Phytopharmaka sind Naturprodukte, aber auch Arzneimittel, die im Rahmen der guten pharmazeutischen Herstellungspraxis nach streng standardisierten Prozessen unter engmaschiger Qualitätskontrolle und behördlicher Überwachung hergestellt und für eine spezifische therapeutische Anwendung optimiert werden. Zwar unterliegt ihr Ausgangsmaterial einer natürlichen Variabilität, jedoch lässt sich durch definierte Herstellungsprozesse das erforderliche Maß an Gleichförmigkeit erzielen [86, 87]. Dabei ist jedoch zu beachten, dass sich unterschiedliche Extrakte in ihren Inhaltsstoffen zum Teil ganz erheblich voneinander unterscheiden [88], sodass sie keineswegs untereinander austauschbar sind. Daten zur Wirksamkeit und Verträglichkeit aus Studien sind nicht ohne Weiteres auf anders hergestellte Extrakte übertragbar. Nach Expertenmeinung gibt es bei pflanzlichen Wirkstoffen im Gegensatz zu chemisch definierten keine „Phytogenerika“ [83].

Von Bedeutung ist auch die Unterscheidung zwischen Phytopharmaka einerseits und Nahrungsergänzungsmitteln (NEM) andererseits. Bedauerlicherweise wird im europäischen Markt bis heute eine einheitliche, klare, Abgrenzung zwischen den unterschiedlichen Produktkategorien von den Behörden nicht durchgesetzt, sodass NEM teilweise ebenfalls mit Heilaussagen beworben werden und vom Patienten von Phytopharmaka kaum zu unterscheiden sind [6]. Während pflanzliche Arzneimittel zur Heilung, Linderung, Verhütung bzw. Diagnose von Erkrankungen vorgesehen sind, sind NEM Bestandteil einer gesunden Ernährung und Lebensführung, das heißt, solche Produkte sollen der Gesunderhaltung dienen [51]. Eine gleichbleibende, standardisierte und regulatorisch überwachte Qualität kann jedoch nur bei Arzneimitteln sichergestellt werden, da bei NEM nur der Hersteller für die Qualität verantwortlich ist. Von den pflanzlichen Präparaten kommen daher nur Phytopharmaka zur evidenzbasierten Therapie von psychischen Erkrankungen infrage.

Interessenkonflikterklärung

Siegfried Kasper erhielt Forschungsförderung bzw. -unterstützung und Honorare für Berater- und Vortragstätigkeiten während der letzten drei Jahre von Abbott, Angelini, Aspen Farmaceutica S.A., Biogen, Eisai, Janssen, IQVIA, Lundbeck, Mylan, Recordati, Sage, Sanofi, Schwabe, Servier, Sun Pharma and Vifor.

Literatur

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2. Apaydin EA, Maher AR, Shanman R, Booth MS, et al. A systematic review of St. John’s wort for major depressive disorder. Syst Rev 2016;5:148.

3. Baldinger P, Höflich AS, Mitterhauser M, Hahn A, et al. Effects of Silexan on the serotonin-1A receptor and microstructure of the human brain: a randomized, placebo-controlled, double-blind, cross-over study with molecular and structural neuroimaging. Int J Neuropsychopharmacol 2014;18:pyu063.

4. Bartova L, Dold M, Volz HP, Seifritz E, et al. Beneficial effects of silexan on co-occurring depressive symptoms in patients with subthreshold anxiety and anxiety disorders: randomized, placebo-controlled trials revisited. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2022. doi: 10.1007/s00406-022-01390-z. Online ahead of print.

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Em. O. Univ.-Prof. Dr.h.c. mult. Dr.med. Siegfried Kasper, Center for Brain Research, Medizinische Universität Wien, Spitalgasse 4, 1090 Wien, Österreich, E-Mail: siegfried.kasper@meduniwien.ac.at

Evidence base of herbal medicinal products in psychopharmacotherapy – overview of active substances

The use of herbal preparations for the treatment of mental disorders has a long tradition. According to the principle of rational phytotherapy, centuries-old empirical knowledge is transferred into modern, evidence-based medicine. Traditional empiricism has to be confirmed by clinical trials. The lavender oil Silexan® for the treatment of anxiety disorders, Ginkgo biloba special extract EGb 761® for neuropsychiatric symptoms in dementia, alcoholic hypericum extracts such as WS® 5570 for mild to moderate depression, and with lower evidence rhodiola extract for stress-related mental and physical complaints meet these requirements and are approved as medicinal products in EU countries.

The paper presents the main results of clinical studies and reviews as well as treatment guideline recommendations. Statements apply only to the defined extracts and their specification and are not readily transferable to other preparations from the same plant. In psychiatric disorders, the use of phytopharmaceuticals often corresponds to patient preference for a treatment with few unwanted effects and therefore has a positive effect on compliance. In medical hands, these products represent a n integral part of psychopharmacotherapy.

Key words: Evidence based phytotherapy, psychic disorders, lavender oil, ginkgo biloba extract, hypericum extract

Psychopharmakotherapie 2023; 30(01):11-20