Behandlung des etablierten Status epilepticus

Die Standardtherapie des Status epilepticus ist die Gabe von Benzodiazepinen. Bei bis zu einem Drittel der Patienten sind diese aber nicht ausreichend wirksam. In diesem Stadium des etablierten Status epilepticus müssen die Patienten mit einem anderen Antiepileptikum parenteral behandelt werden. Verfügbar sind dafür unter anderem Phenytoin (in den USA auch in Form des Prodrugs Fosphenytoin), Levetiracetam und Valproinsäure.

Die Established-Status-Epilepticus-Treatment-Studie (ESETT) war eine Investigator-initiierte randomisierte, verblindete Studie an Patienten mit etabliertem Status epilepticus in der Notaufnahme in 65 US-amerikanischen Zentren (Tab. 1). Eingeschlossen wurden Patienten ab zwei Jahren, wenn eine kumulative Dosis von Benzodiazepinen fünf Minuten nach der letzten Gabe nicht in der Lage war, den Status epilepticus zu durchbrechen. Die akzeptierten kumulativen Dosen von Benzodiazepinen waren 10 mg Diazepam, 4 mg Lorazepam oder 10 mg Midazolam für Erwachsene. Die Patienten wurden dann zu Levetiracetam, Fosphenytoin und Valproinsäure randomisiert. Der primäre Endpunkt war die Unterbrechung des Status epilepticus innerhalb von 60 Minuten und eine normale Ansprechbarkeit nach 60 Minuten.

In die Studie wurden 384 Patienten aufgenommen. 145 Patienten erhielten Levetiracetam, 118 Patienten Fosphenytoin und 121 Patienten Valproinsäure. Die Studie wurde vorzeitig beendet, da eine Interimsanalyse keinen Unterschied der drei Therapiegruppen zeigte. 10 % der Patienten hatten funktionelle Anfälle. Die Patienten waren im Schnitt 32 Jahre alt und 40 % waren Kinder und Jugendliche im Alter bis zu 18 Jahren. Der Status epilepticus bestand bis zum Studieneinschluss im Mittel eine Stunde und 60 % der Patienten hatten vor Erreichen der Notaufnahme Benzodiazepine erhalten.

Den primären Endpunkt nach 60 Minuten erreichten 68 Patienten (47 %) in der Levetiracetam-Gruppe, 53 Patienten (44 %) in der Fosphenytoin-Gruppe und 56 Patienten (46 %) in der Gruppe mit Valproinsäure.

Bei Betrachtung der schwerwiegenden unerwünschten Arzneimittelwirkungen fanden sich unter Fosphenytoin mehr Patienten mit einer bedrohlichen arteriellen Hypotonie (n = 4; 3,2 %). Ein Patient erlitt unter Levetiracetam eine schwerwiegende kardiale Arrhythmie. Zwischen 17 % (Valproinsäure) und 26 % (Fosphenytoin) der Patienten benötigten eine Intubation. Die Mortalität betrug 4,7 % mit Levetiracetam, 2,4 % mit Fosphenytoin und 1,6 % mit Valproinsäure.

Diese Investigator-initiierte Studie, die mit öffentlichen Mitteln in den Vereinigten Staaten finanziert worden war, ergibt wichtige Erkenntnisse zur Behandlung des etablierten Status epilepticus bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen. Es ist die erste Studie, die eine größere Zahl von Kindern und Jugendlichen einschließt. Die Studie zeigt, dass alle drei parenteral verabreichten Antiepileptika Levetiracetam, Fosphenytoin und Valproinsäure wirksam sind. Auch bei der Analyse aller sekundären Endpunkte ergaben sich keine Unterschiede zwischen den drei Medikamenten. Minimale Unterschiede zeigten sich bei den schwerwiegenden unerwünschten Arzneimittelwirkungen. Nachteil von Fosphenytoin ist, dass es bei einem Paravasat zu schwerwiegenden Hautnekrosen kommen kann. Levetiracetam hat die wenigsten Interaktionen mit anderen Arzneimitteln. Mit dieser Studie stehen den Ärzten der Notaufnahme jetzt drei gleich wirksame Therapieoptionen für die Behandlung des etablierten Status epilepticus zur Verfügung.

Kapur J, et al. Randomized trial of three anticonvulsant medications for status epilepticus. N Engl J Med 2019;381:2103–13.