Aripiprazol geeignet in Schwangerschaft und Stillzeit?

Wenn Frauen unter der Therapie mit Antipsychotika schwanger werden oder während Schwangerschaft oder Stillzeit wegen einer neu aufgetretenen psychischen Störung eine antipsychotische Therapie benötigen, stellt sich die schwierige Frage, ob das bereits eingesetzte Antipsychotikum unbedenklich weiter verwendet werden kann beziehungsweise welcher Wirkstoff am besten geeignet ist. Aus ethischen Gründen liegen für Antipsychotika in Schwangerschaft und Stillzeit keine prospektiven, randomisierten, Placebo-kontrollierten Studien vor. Sicherheitsdaten werden deshalb zum Beispiel aus Fallberichten, Registern und prospektiven Langzeitbeobachtungen gewonnen.

Einer Analyse von US-amerikanischen Krankenkassendaten zufolge wurden zwischen 2001 und 2010 konstant in rund 0,1% der Schwangerschaften Erstgenerations-Antipsychotika eingesetzt, während die Prävalenz für den Einsatz von Zweitgenerations-Antipsychotika von 0,4% auf 1,3% stieg. Am häufigsten verordnet wurden Quetiapin und Aripiprazol.

Für den partiellen Dopamin-2-Agonisten Aripiprazol (Abilify^®) liegen bislang nur wenige Sicherheitsdaten für die reproduktive Phase vor. Man weiß aber, dass Frauen unter Antipsychotika weniger fruchtbar sind als Kontrollen, was teilweise durch die Hyperprolaktinämie infolge der Medikation bedingt ist. Aripiprazol erhöht jedoch die Prolactinspiegel kaum, sodass die Wahrscheinlichkeit, während einer Aripiprazol-Einnahme schwanger zu werden, vermutlich höher ist als bei anderen Antipsychotika.

Ziel der vorliegenden Studie war es, anhand einer systematischen Literatursuche kritisch die Sicherheit von Aripiprazol während der Schwangerschaft, Geburt und Stillzeit zu evaluieren, um Empfehlungen für praktische Ärzte geben zu können. Dafür wurden die Datenbanken von PubMed, PsychInfo und Cochrane Library nach folgenden Suchparametern durchforscht: Schwangerschaft, schwanger, Gestation, Missbildung, perinatal, Reproduktion, Organogenese, Geburt, Stillen, Laktation, perinatal, Geburtshilfe und Aripiprazol. Einbezogen wurden Berichte, die folgende vordefinierten Kriterien erfüllten:

• Veröffentlichung in englischer Sprache in einer Zeitschrift mit Peer-Review
• Klar definierte Anwendung von Aripiprazol während der Schwangerschaft und/oder Stillzeit und/oder nach der Geburt
• Fallbericht, Fallserien, prospektive, retrospektive oder Querschnittsstudien

Außerdem wurden Gesundheitsbehörden in den USA und Europa wegen Informationen über Aripiprazol in der reproduktiven Phase konsultiert und alle Referenzen der ausgewählten Artikel überprüft.

Insgesamt wurden 549 Publikationen aus dem Zeitraum 1995 bis 2017 gefunden. Nach Ausschluss von 153 Duplikaten und 176 Arbeiten, die ihrem Titel zufolge als ungeeignet erschienen, wurden aus den verbleibenden 220 Abstracts nach vertiefter Prüfung schließlich 93 Titel in die qualitative Synthese eingeschlossen. Es wurden keine randomisierten Placebo-kontrollierten Studien gefunden, aber relativ große prospektive Studien, große Datenbank-Studien, mehrere Fallberichte und Fallstudien.

In Tiermodellen, insbesondere bei Ratten und Kaninchen, wurden Abnormitäten wie geringeres Gewicht des Föten, Skelettanomalien, verzögerte Skelettverknöcherung, Hodenhochstand, Zwerchfellhernie und Tod des Föten nur beobachtet, wenn Aripiprazol oral oder intravenös in Dosen verabreicht wurden, die ein Vielfaches über der empfohlenen Dosis beim Menschen lagen.

Aufgrund dieser Ergebnisse hat die amerikanische Food and Drug Administration Aripiprazol in die Schwangerschaftskategorie C eingestuft; dies bedeutet, dass Reproduktionsstudien an Tieren auf die Möglichkeit für Nebenwirkungen auf den Föten schließen lassen, es aber für den Menschen noch keine adäquaten und gut kontrollierten Studien gibt, ein möglicher Nutzen der Medikation jedoch trotz eventueller Risiken den Einsatz bei Schwangeren rechtfertigen könnte.

Die aktuelle Auswertung der gefundenen Humanstudien ließ keine teratogenen Effekte von Aripiprazol in der frühen und mittleren Schwangerschaft beim Menschen vermuten. Allerdings war die statistische Aussagekraft zu gering, um eine endgültige Bewertung vorzunehmen.

Auch in der späten Schwangerschaftsphase sowie prä- und postnatal zeigten sich unter Aripiprazol nicht häufiger Komplikationen als unter anderen Antipsychotika der zweiten Generation. Allerdings gibt es von Neugeborenen, die im dritten Trimenon Antipsychotika ausgesetzt waren (darunter auch Aripiprazol), Berichte über Entzugs- oder extrapyramidale Symptome, einschließlich Essstörungen, Hypertonie, Hypotonie, Tremor, Agitation, Schläfrigkeit, Atemnot, Anomalien im Muskeltonus und perinatale Herzrhythmusstörungen.

In der Muttermilch ist Aripiprazol in einem relativ niedrigen Milch-zu-Plasma-Verhältnis vorhanden. Obwohl ein Risiko für eine induzierte Schläfrigkeit des Säuglings nicht ausgeschlossen werden kann, lassen die verfügbaren Fälle keine Rückschlüsse auf schwerwiegende Nebenwirkungen zu.

Antipsychotika der zweiten Generation, darunter Aripiprazol, werden zunehmend zur Behandlung der Schizophrenie und bipolaren Störungen eingesetzt. Daher steigt auch die Anzahl der Schwangeren, Gebärenden und Stillenden unter dieser Medikation. Obwohl die vorhandene Datenlage noch keine endgültige Bewertung von Aripiprazol zulässt, stimmen die Ergebnisse hoffnungsvoll. Es gibt bislang keine Informationen, die für eine Kontraindikation in Schwangerschaft und Stillzeit sprechen, nicht tragbare Risiken wurden weder für Mutter noch Kind gefunden. Ziel sollte allerdings eine individuelle Behandlung für jede Schwangere sein, mit einer individuellen Nutzen-Risiko-Abwägung aufgrund ihrer klinischen Vorgeschichte, der laufenden Behandlung und den derzeitigen Symptomen. Da Nebenwirkungen für den Föten und das Neugeborene gering zu sein scheinen, sollten die Risiken im Falle eines Therapieabbruchs immer genau gegen die Risiken einer Fortführung der Therapie abgewogen werden.

Cuomo A, et al. Aripiprazole use during pregnancy, peripartum and lactation. A systematic literature search and review to inform clinical practice. J Affect Disord 2018;228:22–37.