Somatoforme Störungen und Möglichkeiten der Veränderungsmessung somatischer Symptome im Rahmen dieser Störungen

Das Konzept der somatoformen Störungen erfuhr durch die Einführung des DSM-5 [6] eine deutliche konzeptionelle Änderung. Noch im DSM-IV(-R) und in der ICD-10 [4] war das wesentliche Charakteristikum, dass der Betroffene – neben körperlichen Beschwerden – an keiner körperlichen Erkrankung, die diese Beschwerden erklären kann, leiden durfte.

So sind in der ICD-10 somatoforme Störungen wie folgt definiert: „Charakteristikum ist die wiederholte Darbietung körperlicher Symptome in Verbindung mit hartnäckigen Forderungen nach medizinischen Untersuchungen trotz wiederholter negativer Ergebnisse und Versicherung der Ärzte, dass die Symptome nicht körperlich begründbar sind. Wenn somatische Störungen vorhanden sind, erklären sie nicht die Art und das Ausmaß der Symptome, das Leiden und die innerliche Beteiligung des Patienten.“

Angemerkt sei schon an dieser Stelle, dass die vorgenannten Kriterien für die Anwendung der Schlüsselnummer F45.41 (chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren) nicht anzuwenden sind; für diese Störung gelten die dort genannten speziellen Kriterien.

Die diagnostischen Leitlinien für die Kerngruppe der somatoformen Störungen, die Somatisierungsstörung, sind wie folgt:

• Mindestens zwei Jahre anhaltende multiple und unterschiedliche körperliche Symptome, für die keine ausreichende somatische Erklärung gefunden wurde.
• Hartnäckige Weigerung, den Rat oder die Versicherung mehrerer Ärzte anzunehmen, dass für die Symptome keine körperliche Erklärung zu finden ist.
• Eine gewisse Beeinträchtigung familiärer und sozialer Funktionen durch die Art der Symptome und das daraus resultierende Verhalten.

In der ICD-10 wird folgende Einteilung durchgeführt:

• Somatisierungsstörung (F 45.0)
• Undifferenzierte Somatisierungsstörung (F 45.1)
• Hypochondrische Störungen (F 45.2)
• Somatoforme autonome Funktionsstörung (F 45.3)
• Anhaltende (somatoforme) Schmerzstörung (F 45.4)

Bei der somatoformen autonomen Funktionsstörung wird je nach dem hauptsächlich betroffenen Organsystem eine Unterteilung eingeführt.

Während bei der Somatisierungsstörung, der undifferenzierten Somatisierungsstörung, der somatoformen autonomen Funktionsstörung sowie der anhaltenden (somatoformen) Schmerzstörung das Empfinden körperlicher Symptome im Vordergrund steht, ist dies bei der hypochondrischen Störung etwas anders: Hier steht entweder die Beschäftigung mit dem Gedanken, an einer schweren körperlichen Erkrankung zu leiden, im Zentrum oder empfundenen Symptomen wird eine überstarke Bedeutung beigemessen, diese Symptome werden als „abnorm“ oder „belastend“ erlebt.

Eine interessante Modifikation ergibt sich bereits im ICD-10 in der Unterteilung der anhaltenden (somatoformen) Schmerzstörung (ICD-10: F45.4) in anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10: F45.40) und chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10: F45.41, siehe oben). Während die erstere Störung durch einen Schmerz, der „durch einen physiologischen Prozess oder eine körperliche Störung nicht hinreichend erklärt werden kann“, charakterisiert ist, also dem „Grundprinzip“ der somatoformen Störungen folgt, handelt es sich bei der zweiten Störung um eine „chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren“. Hier nehmen die Schmerzen ihren Ausgangspunkt in einem „physiologischen Prozess oder einer körperlichen Störung“, „psychischen Faktoren wird eine wichtige Rolle für Schweregrad, Exazerbation oder Aufrechterhaltung der Schmerzen beigemessen, jedoch nicht die ursächliche Rolle für deren Beginn“.

Mit dieser Definition stellt sich die „chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren“ in gewisser Weise außerhalb der Kerndefinition der somatoformen Störungen, nämlich dass kein oder kein ausreichend erklärendes Korrelat den Beschwerden zugrunde liegen darf. Mit dieser Unterform der somatoformen Schmerzstörung wird konzeptionell der im DSM-5 dann breit erfolgende Perspektivwechsel vorweggenommen.

Obwohl es schon immer Unterschiede zwischen dem DSM- und dem ICD-10-System gab, war der Grundsatz, dass die Beschwerden kein (ausreichend erklärendes) organisches Korrelat haben dürfen, im Wesentlichen gleich.

Mit Einführung des DSM-5 ist hier eine gravierende Modifikation eingetreten. Nun ist es nicht mehr notwendig, dass eine „negative“ Feststellung getroffen werden muss, nämlich dass „kein“ organisches Korrelat vorhanden ist. Vielmehr werden die Beschwerden unabhängig von einer eventuell zugrunde liegenden organischen Störung gewertet, es kommt nun lediglich darauf an, wie die Beschwerden affektiv vom Patienten bewertet werden.

Wie Dimsdale und Levenson [5] ausführen, basiert die Diagnose der Somatic Symptom Disorder auf Kriterien, die vorhanden sind, nicht auf einer fehlenden organischen Erkrankung. Sie fahren fort, dass die Tatsache, dass der Fokus der Diagnose nun nicht mehr auf unerklärten somatischen Symptomen liege, es möglich mache, das Leiden des Patienten in den Mittelpunkt zu rücken, ohne dessen Legitimation infrage zu stellen.

Das charakteristische Symptom ist allerdings die abnorme Bewertung der verspürten Symptome. Das bedeutet, dass Patienten mit der ehemaligen Diagnose „Somatisierungsstörung“ („medically unexplained symptoms“) und jene, bei denen eine organische Ursache vorliegt („medically explained symptoms“), in einer diagnostischen Kategorie zusammengefasst werden. Es geht mehr um eine unangemessene, schlecht angepasste Reaktion auf körperliche Symptome unabhängig von deren (pathophysiologischer) Erklärbarkeit.

Weiterhin hat sich auch die Sichtweise zur vormals als hypochondrische Störung bezeichneten Erkrankung geändert. Während vormals hierunter eine Störung verstanden wurde, bei der eine übermäßige Beschäftigung mit der Angst oder der Überzeugung, eine ernsthafte Krankheit zu haben, verstanden wurde, wird dieser Begriff in der DSM-5 durch „Illness Anxiety Disorder“ (unter derselben Diagnosenummer 300.7) ersetzt; das A-Kriterium (charakteristische Symptome) lautet nun: „preoccupation with having or acquiring a serious illness“, im Weiteren wird dann darauf eingegangen, dass körperliche Symptome entweder nicht vorhanden oder nur gering ausgeprägt sein dürfen. Besonders wird nun der Aspekt Angst betont, und zwar Angst weniger in Zusammenhang mit empfundenen körperlichen Beschwerden als vielmehr in Zusammenhang mit der angenommenen Bedeutung, Wichtigkeit und Ursache der Beschwerden. Laut Mayou [28] ist es ein Fehler, diese Entität im DSM-System nicht unter den Angststörungen zu führen.

Eine der Behandlungsmethoden der Wahl bei somatoformen Störungen ist die kognitive Verhaltenstherapie, allerdings sind auch pharmakologische Behandlungsoptionen verfügbar. Therapeutische Interventionen müssen einen Wirksamkeitsnachweis erbringen, insofern spielt die Frage, mit welchen Messinstrumenten dieser Wirksamkeitsnachweis erbracht werden soll, eine überragende Rolle.

Vor nunmehr 20 Jahren hatten wir uns dieser Frage schon einmal gewidmet [39]. Damals sind wir zu dem Schluss gekommen – wobei nahezu keine Studien zur Wirksamkeit von Pharmaka in diesem Indikationsgebiet vorlagen –, dass der somatische Subscore der Hamilton-Angst-Skala (HAMA [9]) als Fremdbeurteilungsinstrument im Sinne eines primären Wirksamkeitsparameters am besten geeignet sei, obwohl diese Skala ursprünglich nicht für dieses Indikationsgebiet vorgesehen war. Der somatische Subscore umfasst folgende Items:

• allgemeine somatische Angst (muskulär)
• allgemeine somatische Angst (sensorisch)
• kardiovaskuläre Symptome
• respiratorische Symptome
• gastrointestinale Symptome
• urogenitale Symptome
• neurovegetative Symptome

In gewisser Weise in Entsprechung hierzu schlugen wir das SCL-90-R [3] als hauptsächlich zu verwendende Selbstbeurteilungsskala vor; diese Skala verfügt neben guter Validität und Reliabilität über die Möglichkeit, ebenfalls einen Somatisierungs-Subscore zu generieren.

Nunmehr soll in der vorliegenden Arbeit überprüft werden, ob die seinerzeitigen Aussagen noch haltbar sind oder unter Berücksichtigung neuer Erkenntnisse modifiziert werden sollten.

Um sich diesem Thema möglichst systematisch anzunähern, wird zunächst eine Übersicht über diejenigen Studien zum Thema somatoforme Störungen gegeben, die primär pharmakologische Ansätze verfolgten, wobei das Hauptaugenmerk nicht auf den Ergebnissen liegt, sondern auf den Bewertungssystemen des primären Wirksamkeitsparameters. Sodann wird eruiert, welche Bewertungssysteme in erster Linie verwendet wurden, diese werden dann mit ihren jeweiligen Vor- und Nachteilen diskutiert.

Eine Schlussfolgerung auf dem Hintergrund des veränderten Konzepts der somatoformen Störungen im DSM-5 schließt diese Arbeit ab.

Wir führten eine Literaturrecherche mit den Stichworten „somatoform disorder“ und „trial“ durch. Sofern der Schwerpunkt auf psychopharmakologischen Interventionen ruhte, wurde diese Arbeit in die Übersicht aufgenommen. In Tabelle 1 sind diese Arbeiten dargestellt.

Betrachtet man die doppelblinden, Placebo-kontrollierten Untersuchungen, so wurden zwei Designvarianten durchgeführt:

• Doppelblinde, randomisierte, kontrollierte Parallelgruppendesigns [21, 26, 31, 32, 40, 41]
• Doppelblinde, randomisierte, kontrollierte Cross-over-Designs [1, 28, 34]

Im Folgenden soll ein konservativer Ansatz in Bezug auf die relevanten Studien zur Identifikation des am besten zur Unterschiedsmessung geeigneten Instruments gewählt werden. Daher sollen nur Studien mit einem Parallelgruppendesign, als dem allgemein üblichen und auch von den Zulassungsbehörden empfohlenen Design, berücksichtigt werden.

Da somatoforme Schmerzstörungen eine im Vergleich zu den anderen somatoformen Störungen recht homogene Störungsgruppe darstellen und die Erfassung von Schmerzen ein weitgehend gelöstes Problem ist, sollen auch Studien im Bereich somatoformer Schmerzstörungen im Weiteren unberücksichtigt bleiben. Demnach verbleiben folgende Studien mit den entsprechenden Erfassungsinstrumenten für deren primären Wirksamkeitsparameter:

• Volz et al. [40]: HAMA-SOM
• Volz et al. [41]: HAMA-SOM
• Müller et al. [32]: Kombiniertes Messinstrument bestehend aus SOMS-7 (Screening für somatoforme Störungen [53 abgestufte Items zur Symptomerfassung der letzten sieben Tage], HAMA-SOM, SCL-90-R-SOM, CGI), globale Beurteilung durch den Patienten
• Kroenke et al. [21]: PHQ-15
• Muller et al. [31]: PHQ-15

Die Arbeit von Kroenke et al. [21] erfasste ausschließlich komorbide Patienten, sodass diese Arbeit für den hier verfolgten Zweck durch die wahrscheinliche Konfundierung der Ergebnisse für das primäre Wirksamkeitskriterium durch die komorbide psychiatrische Symptomatik ebenfalls nicht geeignet erscheint.

Wie unschwer zu erkennen ist, kommen im Wesentlichen zwei Wirksamkeitsinstrumente in Betracht:

• HAMA-SOM (drei Arbeiten)
• PHQ-15 (eine Arbeit)

Der HAMA-SOM ist eine Fremdbeurteilungsskala; sieben Items der insgesamt 14 Items umfassenden HAMA werden als Faktor I („somatische Angst“) bewertet (Tab. 2).

Die HAMA ist in Bezug auf die Validität und Reliabilität sehr gut untersucht.Die Skala wurde breit bei unterschiedlichen Patientenpopulationen und auch bei Nicht-Patienten eingesetzt, viele Referenzwerte liegen vor. Da zahlreiche Untersucher im Umgang mit dieser Skala geübt sind, kann deren Praktikabilität und Validität als hoch angesehen werden [10, 22].

Der PHQ ist ein Selbstevaluierungsinstrument des PRIME-MD. PRIME-MD (Pfizer Inc., New York, NY) ist ein kurzes Instrument, um Kriterien-basierte Diagnosen psychischer Störungen in der Allgemeinpraxis erstellen zu können [11, 35]. Der PHQ wurde in zwei großen Studien [36, 37] an 6000 Patienten unterschiedlicher Diagnosen validiert. Erfasst werden drei Diagnosen (major Depression, Panikstörung, Bulimia nervosa) und fünf unterschwellige Syndrome (andere depressive Störungen, andere Angststörungen, mögliche Alkoholabhängigkeit/schädlicher Gebrauch, „binge eating“, mögliche somatoforme Störung). Kroenke et al. [20] untersuchten die 15 Items umfassende somatische Subskala, von ihnen als PHQ-15 bezeichnet, in einer großen Validierungsstudie und fanden, dass mit zunehmenden Score auf der PHQ-15 die funktionellen Einschränkungen der Probanden größer werden; sie schlossen daraus, dass diese Skala nützlich für das Screening und das Monitoring der Schwere somatischer Symptome sein könnte, wobei – wie auch in der Arbeit selbst kritisch angemerkt wird – die Veränderungssensitivität in dieser Untersuchung nicht erfasst wurde.

Der Aufbau des PHQ-15 ist Tabelle 3 zu entnehmen ([20]; deutsche Validierung durch Löwe et al. [24]).

Bei der Durchsicht der im PHQ-15 aufgeführten Symptome fällt auf, dass diese sich in weiten Teilen mit jenen der HAMA-SOM überschneiden, wenngleich die HAMA-SOM nur sieben Items umfasst, während im PHQ-15 15 Items vorhanden sind, die aber lediglich durch eine „Aufspreizung“ bestimmter Beschwerdebereiche in Einzel-Items zustande kommen.

Die HAMA-SOM wurde nicht speziell für die Erfassung und Veränderungsmessung von Beschwerden im Rahmen somatoformer Störungen konstruiert, vielmehr zur Erfassung von somatischen Angstsymptomen im Rahmen von Angsterkrankungen; der PHQ-15 wurde genau zur Erfassung von somatoformen Beschwerden konstruiert.

Beim PHQ-15 handelt es sich um ein Selbstbeurteilungs-, bei der HAMA-SOM um ein Fremdbeurteilungsinstrument. Im Allgemeinen kann durch eine Fremdbeurteilung eine bessere Differenzierung zwischen der Wirksamkeit unterschiedlicher Interventionen erreicht werden.

Der PHQ-15 verfügt pro Item über eine Unterteilung in drei Schweregrade, die HAMA-SOM in fünf; somit erlaubt die letztere Skala eine genauere Beurteilung des Ausprägungsgrades jedes einzelnen Items.

Zudem haben sich die HAMA und ihre Subfaktoren als sehr veränderungssensitiv erwiesen, in zahllosen Studien ist es beispielsweise mithilfe dieser Skala gelungen, zwischen der Verum- und der Placebo-Bedingung zu differenzieren. Dies ist für den PHQ-15 nicht der Fall.

All diese Argumente lassen es überraschend klar erscheinen, welches Beurteilungsinstrument bisher im Rahmen doppelblinder Studien zu pharmakologischen Interventionen bei Patienten mit somatoformen Störungen mit Ausnahme von somatoformen Schmerzstörungen am besten geeignet erscheint, nämlich die HAMA-SOM.

Wie schon dargelegt ist die wesentliche Änderung im DSM-5, dass die „organische Erklärbarkeit“ der Beschwerden nicht mehr notwendige Voraussetzung zur Diagnosestellung ist und dass es stärker als bisher auf die angsterfüllte Bewertung der empfundenen körperlichen Beschwerden ankommt.

Die HAMA-SOM ist im Gegensatz zum PHQ-15 nicht zielgerichtet zur Erfassung somatoformer Symptome konstruiert worden, vielmehr zur Erfassung verschiedener, unter anderen körperlicher Angstsymptome. Dieser weiter oben aufgeführte Nachteil der HAMA-SOM könnte, wenn die emotionale Bewertung körperlicher Beschwerden verstärkt in das Zentrum rückt (wie gerade im DSM-5 geschehen) zu einem zusätzlichen Vorteil dieser Skala werden.

H-PV hat von Lundbeck GmbH, AstraZeneca GmbH, Pfizer Pharma GmbH, Otsuka Pharma GmbH, Dr. Willmar Schwabe GmbH & Co. KG, Steigerwald Arzneimittelwerk GmbH, Lilly Deutschland GmbH, Janssen-Cilag GmbH, Neuraxpharm GmbH Beraterhonorare erhalten. H-PV hat von Lundbeck GmbH, AstraZeneca GmbH, Pfizer Pharma GmbH, Otsuka GmbH, Dr. Willmar Schwabe GmbH & Co. KG, Steigerwald Arzneimittelwerk GmbH, Lilly Deutschland GmbH, Janssen-Cilag GmbH, Bristol-Myers Squibb & Co. KG. aA, Servier Deutschland GmbH, Otsuka Pharma GmbH, Spitzner Arzneimittelwerke GmbH, Trommsdorff GmbH & Co. KG, Neuraxpharm GmbH Vortragshonorare erhhalten.

SK hat Forschungsunterstützung erhalten von Eli Lilly, Lundbeck A/S, Bristol-Myers Squibb, Servier, Sepracor, GlaxoSmithKline, Organon, Dr. Willmar Schwabe GmbH & Co. KG sowie Beraterhonorare von AstraZeneca, Austrian Sick Found, Bristol-Myers Squibb, German Research Foundation (DFG), GlaxoSmithKline, Eli Lilly, Lundbeck A/S, Pfizer, Organon, Dr. Willmar Schwabe GmbH & Co. KG, Sepracor, Janssen und Novartis und Vortragshonorare von AstraZeneca, Eli Lilly, Lundbeck A/S, Dr. Willmar Schwabe GmbH & Co.KG, Servier, Sepracor and Janssen.

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1. Altamura AC, Di Rosa A, Ermentini A, Guaraldi GP, et al. and the Collaborative Group on Somatoform Disorder. Levosulpiride in somatoform disorders: A double-blind, placebo-controlled cross-over study. Int J Psychiatry Clin Pact 2003;7:155–9.

2. Aragona M, Bancheri L, Perinelli D, Tarsitani L, et al. Randomized double-blind comparison of serotonergic (citalopram) versus noradrenergic (reboxetine) reuptake inhibitors in outpatients with somatoform, DSM-IV-TR pain disorder. Eur J Pain 2005;9:33–8.

3. Derogatis LR, Lipman RS, Covi L. SCL-90/an outpatient psychiatric rating scale – preliminary report. Psychopharmacol Bull 1973;9:13–28.

4. Dilling H, Mombour W, Schmidt MH. Internationale Klassifikation psychischer Störungen. ICD-10 Kapitel V (F). Klinisch-diagnostische Leitlinien. 5. Auflage. Bern: Huber, 2005.

5. Dimsdale JE, Levenson J. What’s next for somatic symptom disorder. Am J Psychiatry 2013;170:1393–5.

6. Falkai P, Wittchen HU (Hrsg.). Diagnostisches und statistisches Manual psychischer Störungen DSM-5. Göttingen: Hogrefe, 2014.

7. Feng J, Lang SY, Wang J, et al. Effects of SSRI and SSRI with psychotherapy on patients with somatoform disorders. Chinese Mental Health Journal 2012;20:814–6 (Arbeit in Chinesisch, nur Abstract auf Englisch).

8. Garcia-Campayo J, Sanz-Carrillo C. Topiramate as a treatment for pain in multisomatoform disorder patients: an open trial. Gen Hosp Psychiatry 2002;24:417–21.

9. Hamilton M. The assessment of anxiety states by rating. Br J Med Psychol 1959;32:50–5.

10. Hamilton M. Hamilton Anxiety Scale. In: Guy W (ed.). ECDEU assessment manual for psychopharmacology. Maryland: Rev Ed Rockville 1976:193–8.

11. Hahn SR, Kroenke K, Williams JBW, Spitzer RL. Evaluation of mental disorders with the PRIME-MD. In: Maruish M (ed.). Handbook of psychological assessment in primary care settings. Mahwah (NJ): Lawrence Erlbaum, 2000:191–253.

12. Han C, Pae CU, Lee BH, Ko YH, et al. Venlafaxine versus mirtazapine in the treatment of undifferentiated somatoform disorder. A 12-week prospective, open-label, randomized, parallel-group trial. Clin Drug Invest 2008;28:251–61.

13. Han C, Pae CU, Lee BH, Ko YH, et al. Fluoxetine versus sertraline in the treatment of patients with undifferentiated somatoform disorder. A randomized, open-label, 12-week, parallel-group trial. Progress Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2008;32:437–44.

14. Harnack D, Scheel M, Mundt A, Kupsch A, et al. Pregabalin in patients with antidepressant treatment-resistant somatoform disorders. J Clin Psychopharmacol 2007;27:537–9 [Letter].

15. Hua O, Yuju L. Comparison of mirtazapine and amitriptyline in the treatment of somatoform disorders. China Journal of Health Psychology 2004;14:560.

16. Huang M, Luo B, Hu J, Wei N, et al. Combination of citalopram plus paliperidone is better than citalopram alone in the treatment of somatoform disorder: results of a 6-week randomized study. Int Clin Psychopharmacol 2012;27:151–8.

17. Jiang X, Yang K, Hu W, et al. A clinical effective analysis of venlafaxine in treatment of somatoform disorders. Chinese General Practice 2005;8:1177–8.

18. Ju G. A study of venlafaxine in the treatment of somatization disorder. Med J Chinese People Health 2003;15:590–4.

19. Kong LS, Li J, Zhang X. Comparison study of domestic paroxetine and amitriptyline in treatment of somatoform disorders randomized double-blind study. Med J Chin Public Health 2004;16:733–5.

20. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JBW. The PHQ-15: validity of a new measure for evaluating the severity of somatic symptoms. Psychosom Med 2002;64:258–66.

21. Kroenke K, Messina N, Benattia I, Graepel J, et al. Venlafaxine extended release in the short-term treatment of depressed and anxious primary care patients with multisomatoform disorder. J Clin Psychiatry 2006;67:72–80.

22. Lader MH, Marks IM. The rating of clinical anxiety. Acta Psychiat Scand 1974;50:112–37.

23. Li G, Jin W. Comparison study of paroxetine and paroxetine combined with quetiapine in treatment of somatoform disorders. Chin J of Behavioral Med Sci 2006;15:598–9.

24. Löwe B, Spitzer RL, Zipfel S, Herzog W. PHQ-D. Gesundheitsfragebogen für Patienten. 2. Auflage. Manual. Komplettversion und Kurzform. Pfizer, 2002.

25. Luo Z, Goddeeris J, Gardiner JC, Smith RC. Costs of an intervention for primary care patients with medically unexplained symptoms: a randomized controlled trial. Psychiatr Serv 2007;58:1079–86.

26. Luo YL, Zhang MY, Wu WY, Li CB, et al. A randomized double-blind clinical trial on analgesic efficacy of fluoxetine for persistent somatoform pain disorder. Progress Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2009;33:1522–5.

27. Ma C, Zhang GS, Zhang XZ. A control observation of curative effects about combination with low dose of antipsychotics in treatment of somatoform disorders. Medical Journal of Chinese People Health 2004;16:528–9.

28. Mayou R. Is the DSM-5 chapter on somatic symptom disorder any better than DSM-IV somatoform disorder? Br J Psychiatry 2014;204:418–9.

29. Melzer J, Schrader E, Brattström A, Schellenberg R, et al. Fixed herbal drug combination with and without Butterbur (Ze 185) for the treatment of patients with somatoform disorders: randomized, placebo-controlled pharmaco-clinical trial. Phythother Res 2009; DOI: 10.1002/ptr.2771.

30. Menza M, Lauritano M, Allen L, Warman M, et al. Treatment of somatization disorder with nefazodone: a prospective, open-label study. Ann Clin Psychiatry 2001;13:153–8.

31. Muller JE, Wetzel I, Koen L, Niehaus DJH, et al. Escitalopram in the treatment of multisomatoform disorder: a double-blind, placebo-controlled trial. Int Clin Psychopharmacol 2008;23:43–8.

32. Müller T, Mannel M, Murck H, Rahlfs VW. Treatment of somatoform disorders with St. John’s wort: a randomized, double-blind and placebo-controlled trial. Psychosom Med 2004;66:538–47.

33. Noyes R, Happel RL, Muller BA, Holt CS, et al. Fluvoxamine for somatoform disorders: an open trial. Gen Hosp Psychiatry 1998;20:339–44.

34. Onghena P, De Cuyper H, van Houdenhove B, Verstraeten D. Mianserin and chronic pain: a double-blind placebo-controlled process and outcome study. Acta Psychiatr Scand 1993;88:198–204.

35. Spitzer RL, Williams JBW, Kroenke K, Linzer M, et al. Utility of a new procedure for diagnosing mental disorders in primary care: the PIIME-MD 1000 Study. JAMA 1994;272:1749–56.

36. Spitzer RL, Kroenke K, Williams JBW, Patient Health Questionnaire Study Group. Validity and utility of a self-report version of PRIME-MD: The PHQ primary care study. JAMA 1999;282:1737–44.

37. Spitzer RL, Williams JBW, Kroenke K, Hornyak R, et al. for the Patient Health Questionnaire Obstetrics Gynecology Study Group. Validity and utility of the Patient Health Questionnaire in assessment of 3000 obstetric-gynecologic patients: the PRIME-MD patient health questionnaire obstetrics-gynecology study. Am J Obstet Gynecol 2000;183:759–69.

38. Van Kempen GMJ, Zitman FG, Linssen ACG, Edelbroek PM. Biochemical measures in patients with a somatoform pain disorder, before, during, and after treatment with amitriptyline with or without flupentixol. Biol Psychiatry 2002;31:670–80.

39. Volz HP, Stieglitz RD, Menges K, Möller HJ. Somatoform disorders – diagnostic concept, controlled clinical trials, and methodological issues. Pharmacopsychiatry 1994;27: 231–7.

40. Volz HP, Möller HJ, Reimann I, Stoll KD. Opipramol for the treatment of somatoform disorders: results of a placebo-controlled trial. Eur Neuropsychopharmacol 2000;10:211–7.

41. Volz HP, Murck H, Kasper S, Möller HJ. St. John’s wort extract (LI 160) in somatoform disorders: results of a placebo-controlled trial. Psychopharmacology (Berl) 2002;164:294–300.

42. Xu Y, Fu C. A comparative study of paroxetine versus acupuncture-therapy in treatment of somatization disorder. JPMT 2006;13:2302–3.

43. Xu J, Li S. Venlafaxine in the treatment of 35 cases of persistent somatoform pain disorder. Herald of Medicine 2004;23:397–9.

44. Yamada K, Ryosuke D. Effectiveness of herbal medicine (Kampo) and changes of quality of life in patients with somatoform disorders. J Clin Psychopharmacol 2005;25:199–201.

45. Ye M, Xie Z, Wang Y, Zheng W, et al. Mirtazapine in the treatment of somatization disorder. Clin Med 2006;25:14–5.

46. Yu H. Clinical observation on treatment of somatic disorder with combination of Xiaoyao powder and Wendan Decoction. CJITWM 2006;26:1114–6.

47. Zahnyu Y, Xinhua L, Jianlin L, et al. A control study of venlafaxine in the treatment of somatoform disorder. J Clin Psychosom Dis 2006;12:262–3.

*Korrespondierender Autor: Prof. Dr. Hans-Peter Volz, Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatische Medizin Schloss Werneck, Balthasar-Neumann-Platz 1, 97440 Werneck, E-Mail: hans-peter.volz@kh-schloss-werneck.de

O. Univ.-Prof. Dr. Siegfried Kasper, Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie, Medizinische Universität Wien, Währinger Gürtel 18–20, 1090 Wien, Österreich

Prof. Dr. Hans-Jürgen Möller, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Ludwig-Maximilians-Universität, Nussbaumstraße 7, 80336 München