Kombination Duloxetin/Pregabalin nicht besser oder schlechter als Hochdosis-Monotherapien

Mehr als die Hälfte der Menschen mit diabetischer Polyneuropathie (DPNP) sind in der Lebensqualität stark beeinträchtigt [1]. Hauptgrund dafür ist der oft starke, als brennend, elektrisierend, einschießend oder scharf beschriebene Schmerz.

In der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie werden zur Erstlinientherapie unter anderem der selektive Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer Duloxetin (Cymbalta^®) und der Calciumkanalblocker Pregabalin (Lyrica^®) empfohlen. Offen war bisher, ob eine kombinierte Gabe beider Wirkstoffe Patienten helfen kann, die auf eine initiale Monotherapie nicht ansprechen.

Genau dies wurde nun in der COMBO-DN(Combination vs monotherapy of pregabalin and duloxetin in diabetic neuropathy)-Studie untersucht. Von 1074 gescreenten Patienten mit DPNP wurden 811 randomisiert. Die Studie umfasste vier Studienarme. Zwei der Gruppen erhielten zunächst eine Duloxetin-Monotherapie (60 mg/Tag; n=404) und die beiden anderen eine Pregabalin-Monotherapie (300 mg/Tag; n=407).

Nur die Patienten, die bis Woche 8 nicht mindestens eine 30%ige Verbesserung ihrer Schmerzsymptomatik laut Brief Pain Inventory (BPI) erreichten, wurden in die zweite Studienphase eingeschlossen; dies waren insgesamt 149 Duloxetin- und 194 Pregabalin-Patienten. Hier wurden nun beide Studienarme weiter aufgesplittet in jeweils einen Arm mit Dosisverdopplung der Monotherapie und einen Arm mit Kombinationstherapie. Es wurden also letztlich die Patienten in einer Gruppe mit 120 mg Duloxetin/Tag, in einer weiteren Gruppe mit 600 mg Pregabalin/Tag und in zwei Gruppen mit 60 mg Duloxetin/Tag plus 300 mg Pregabalin/Tag behandelt.

Beurteilt wurde primär die Schmerzreduktion laut BPI in Woche 16 der Studie, also nach acht Wochen intensivierter Therapie. Obwohl der Schmerz sowohl mit den Hochdosis-Monotherapien als auch mit der Kombinationstherapie weiter verringert wurde, konnte man zwischen diesen beiden Therapiestrategien mit –2,16 vs. –2,35 Punkten keinen signifikanten Unterschied beim BPI feststellen (Differenz –0,19; 95%-Konfidenzintervall [95%-KI] –0,61 bis +0,23; p=0,37). Eine getrennte Auswertung aller vier Gruppen liegt nicht vor.

Einer der sekundären Endpunkte war die Schmerzreduktion der Patienten unter den Monotherapien in der ersten Studienphase. Hier zeigte Duloxetin schon nach vier Wochen mit –1,76 vs. –1,40 Punkten signifikante Vorteile im Vergleich mit Pregabalin (Differenz –0,37, 95%-KI –0,63 bis –0,10, p<0,007). Dieser Effekt hatte sich bis Woche 8 verstärkt (p<0,001). Auch die Alltagsfähigkeiten unter Duloxetin waren im Vergleich mit Pregabalin besser.

Die unerwünschten Wirkungen waren unter den Monotherapien weitgehend vergleichbar; Unterschiede wurden etwa bei Übelkeit (14,2% mit Duloxetin vs. 6,5% mit Pregabalin) und Benommenheit (7,2% vs. 15,1%) beobachtet. Die Kombinationstherapie führte nicht zu einer Beeinträchtigung der Verträglichkeit in den Gruppen – eher im Gegenteil [2].

Dr. Kai-Uwe Kern, Wiesbaden. Pressegespräch „Sind zwei wirklich besser als eins? Neue Daten aus der bisher größten randomisierten, doppelblinden Kombinationsstudie mit Duloxetin und Pregabalin bei DPNP“, veranstaltet von Lilly Deutschland im Rahmen des Deutschen Schmerzkongresses 2012 (DGSS), Mannheim, 18. Oktober 2012.

1. Galer BS, et al. Painful diabetic polyneuropathy: epidemiology, pain description, and quality of life. Diabetes Res Clin Pract 2000;47:123–8.

2. Wilhelm S, et al. Use of duloxetine or pregabalin in monotherapy versus combination therapy of both drugs in patients with painful diabetic neuropathy: the „COMBO-DN Study“, a randomized double-blind parallel-group trial. 48th Annual EASD Meeting, Berlin, 2. Oktober 2012.