Verhaltenstherapie so effektiv wie Naltrexon

In der multizentrischen, Plazebo-kontrollierten, doppelblinden COMBINE (Combined pharmacotherapies and behavioral interventions)-Studie wurde an 1383 freiwilligen Alkoholikern die Wirksamkeit verschiedener Therapieregime zur Alkoholentwöhnung untersucht. Die Teilnehmer waren im Durchschnitt 44 Jahre alt. Zwei Drittel waren Männer.

Alle waren nach anerkannten Kriterien als alkoholabhängig eingestuft worden (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition). Ausschlusskriterien für die Studienteilnahme waren sonstige psychiatrische Erkrankungen und die Abhängigkeit von weiteren Suchtmitteln. Voraussetzung war weiter eine mindestens viertägige Alkoholabstinenz. Die Studienteilnehmer wurden in neun Gruppen randomisiert. Die Teilnehmer von acht Gruppen hatten 16 Wochen lang Medikamente einzunehmen und sich regelmäßig dem Arzt vorzustellen. Bei der medizinischen Betreuung wurden die Probanden über ihr Trinkverhalten befragt, die Medikamente wurden abgegeben und Nebenwirkungen erfragt. Außerdem wurden Blutanalysen durchgeführt, um mittels zweier Markersubstanzen die Angaben der Teilnehmer zu verifizieren. Die neunte Gruppe wurde im gleichen Zeitraum ausschließlich mit verhaltenstherapeutischen Methoden behandelt (combined behavioral intervention = CBI). Von den acht Gruppen, die medikamentös behandelt und medizinisch betreut wurden, bekam die eine Hälfte entweder Naltrexon (100 mg/d), Acamprosat (3000 mg/d), Naltrexon plus Acamprostat oder Plazebo. Die Teilnehmer der anderen vier Gruppen erhielten die gleiche Medikation und zusätzlich eine Verhaltenstherapie.

Primäre Studienendpunkte waren die Zeit bis zum ersten schweren Rückfall und der prozentuale Anteil der Abstinenz-Tage während der Behandlung und ein Jahr nach Ende der Intervention. Als gutes klinisches Ergebnis wurde völlige Abstinenz oder Rückkehr zu moderatem, medizinisch und sozial problemlosem Trinkverhalten gewertet.

Auffälligstes Ergebnis war, dass alle Gruppen sowohl zum Ende der Behandlung als auch ein Jahr später ein deutlich verändertes Trinkverhalten zeigten. Während die Teilnehmer zum Zeitpunkt der Randomisierung nur an jedem vierten Tag auf Alkohol verzichteten (25% Abstinenztage), lag der Anteil der Abstinenztage nach der 16-wöchigen Behandlung bei durchschnittlich 76%, das heißt, die Abhängigen tranken nur noch jeden vierten Tag. Am schlechtesten schnitt die Gruppe ab, die nur Verhaltenstherapie, jedoch keine Medikamente bekam (66% Abstinenztage). Deutlich besser lag die Plazebo-Gruppe, die die gleiche medizinische Betreuung erhielt wie die Verum-Gruppen; hier wurden ohne Verhaltenstherapie 73,8% Abstinenztage erreicht, mit Verhaltenstherapie sogar 79,8%. Ohne Verhaltenstherapie schnitten die mit Naltrexon behandelten Patienten sogar etwas besser ab (80,0% Abstinenztage) als diejenigen, die mit Acamprosat behandelt wurden (75,6%). Bei diesem Ergebnis ist allerdings zu berücksichtigen, dass die Naltrexon-Gruppe bei Studienbeginn mit 29,8% Abstinenztagen deutlich über dem Mittel aller Teilnehmer lag.

Bei der klinischen Bewertung lag die Acamprosat-Gruppe mit 60,8% Erfolgsrate nur wenig günstiger als die Plazebo-Gruppe (58,2%) und die Gruppe, die nur Verhaltenstherapie bekam (60,6%). Durch Verhaltenstherapie plus Plazebo stieg die Erfolgsrate auf 71,3%.

Die Kombination von Naltrexon plus Acamprosat brachte in der Gruppe ohne Verhaltenstherapie einen Vorteil (78,4% Erfolgsquote vs. 73,7% mit Naltrexon allein), nicht aber in der Gruppe, die zusätzlich Verhaltenstherapie erhielt (73,5% vs. 74,7%).

Auch ein Jahr nach Ende der Intervention war der Erfolg in allen Gruppen deutlich. Die Teilnehmer, die psychotherapeutisch und medikamentös behandelt worden waren, schnitten nun mit 66% Abstinenztagen (49% Erfolgsquote) etwas günstiger ab als die nur medikamentös behandelten (63% Abstinenztage, 44% Erfolgsquote).

Jede Intervention, gleich ob medikamentöse Therapie, Verhaltenstherapie oder „nur“ intensive medizinische Betreuung mit Gabe von Plazebo bringt für abstinenzwillige Alkoholiker einen messbaren Gewinn. Nachdem man sich von der ehemaligen Doktrin der absoluten Abstinenz als einzig gangbarem Weg verabschiedet hat, wird nun auch das „kontrollierte Trinken“ als gradueller Erfolg einer Therapie gewertet. Die medikamentöse Intervention mit Naltrexon hat dabei die gleichen Erfolgsaussichten wie eine Verhaltenstherapie mit medizinischer Betreuung und bietet damit eine Alternative für diejenigen Alkoholiker, die vor der Psychotherapie zurückschrecken.

Eine Kombination aus beiden Methoden bringt langfristig zusätzliche Vorteile.

Anton R, et al. Combined pharmacotherapies and behavioral interventions for alcohol dependence. JAMA 2006;295:2003–17.