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26. Jahrgang Heft 6 Dezember 2019

Editorial
Prof. Dr. Hans-Jürgen Möller, München


Übersicht
Frank Häßler, Olaf Reis und Steffen Weirich, Rostock

Menschen mit einer Intelligenzminderung (IM) weisen im Vergleich zur normal intelligenten Allgemeinbevölkerung eine höhere Vulnerabilität für die Ausprägung komorbider bzw. koinzidenter somatischer und psychischer Störungen auf. Eine besondere interdisziplinäre Herausforderung stellt fremd- und autoaggressives Verhalten dar, welches oft neben sozio- und psychotherapeutischen Interventionen auch der psychopharmakologischen Behandlung bedarf. Hierbei kommt es auf eine gute Kooperation zwischen der Kinder- und Jugendpsychiatrie und der Psychiatrie an. Der Artikel widmet sich den speziellen Indikationen für eine solche psychopharmakologische Behandlung, den Häufigkeiten medikamentöser Therapien und den einzelnen Medikamentengruppen im Kindes- und Jugend- sowie im Erwachsenenalter. Nicht zuletzt geht er kritisch auf die häufig praktizierte, aber oft nicht indizierte Polypharmazie ein.

Schlüsselwörter: Intelligenzminderung, Psychopharmakotherapie im Kindes-, Jugend- und Erwachsenenalter, Polypharmazie

Psychopharmakotherapie 2019;26:315–21.

Psychopharmacotherapy in children, adolescents, and adults with intellectual disabilities and challenging behaviour

People with intellectual disabilities show an increased vulnerability for comorbid or coincident somatic and mental disorders compared to the general population. Disruptive aggressive behavior endangering self and others presents a major challenge to interdisciplinary teams and needs to be treated. Besides sociotherapeutic and psychotherapeutic interventions often psychopharmacological treatment is needed. This paper describes particular indications for psychopharmacological treatment, the incidence of its use, and characterizes groups of psychopharmaceuticals separately. It also critically discusses polypharmacy as a strategy often used in the treatment of people with intellectual disability.

Key words: Intellectual disability, psychopharmacotherapy in children, adolescents and adults, polypharmacy



Thomas Mayer, Radeberg

Nach einem Boom neuer Antiepileptika nach 1990 hat sich die Zahl der Innovationen seit knapp zehn Jahren verringert, nicht zuletzt infolge des Arzneimittelmarktneuordnungsgesetzes (AMNOG), das nicht nur die Antiepileptika dem Diktum des Zusatznutzens unterwarf; dies führte dazu, dass neue Antiepileptika zwar zugelassen wurden, aber auf dem deutschen Markt keinen adäquaten Preis erzielen konnten, sodass Medikamente aus verschiedenen Gründen entweder ganz verschwanden (Retigabin) oder sich erst nach einigen Jahren mühsam etablierten (Perampanel). Vermehrt werden die Substanzen nach dem Nebenwirkungspotenzial, weniger nach dem Wirkungspotenzial beurteilt, bei Letzterem sind die Unterschiede gering. Zunehmend wird die Zulassung für sogenannte Orphan-Drugs betrieben, weil man über diesen Markt eine auf bestimmte Indikationen beschränkte Zulassung erreichen kann, für die keine vergleichende Nutzenbewertung erfolgen muss, solange der Umsatz zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) unter 50 Mio. Euro pro Jahr bleibt. Die Möglichkeit, nach dem ersten Anfall Patienten neu einzustellen, wird von Akutkliniken oft genutzt, nicht immer im Sinne der Patienten, insbesondere wenn der erste Anfall nicht sicher epileptisch war.

Die Einschränkung der Gabe von Valproinsäure bei Frauen im gebärfähigen Alter hat die Therapie in dieser Patientengruppe bei idiopathisch generalisierten Epilepsien erheblich erschwert, weil es in Bezug auf die Wirksamkeit keine optimalen Alternativen gibt.

Schlüsselwörter: Neue Antiepileptika, Zusatznutzen, Epilepsie, Orphan-Drugs

Erratum in Psychopharmakotherapie 2020;27:76

Psychopharmakotherapie 2019;26:322–8.

Update on antiepileptic drug treatment in adults

After many new antiepileptic drugs (AED) appeared after 1990, the number of innovations has dropped for over ten years, not at least due to the German Act on Reorganization of the Pharmaceutical Market (AMNOG), that tries to regulate the pharmaceutical market with the dictum of added value. New antiepileptic drugs could not achieve an adequate price on the German market without this proven value, so that AED either completely disappeared (retigabine) or established only after a few years slowly (perampanel). AED are judged according to the potential for side effects less to the effect potential, the differences in efficacy are small. The market for so-called orphan drugs is growing, as it is profitable to obtain approvals for orphan diseases, which do not have to prove a comparative value as long as the annual expenses of the statutory health insurance remain below 50 million euros. The ability to treat patients after the initial seizure due to the new definition of epilepsy often used by acute care clinics is not always in the patient’s favor, especially if the first seizure was not epileptic. The restriction for using valproate in women in childbearing age has made therapy in idiopathic epilepsy significantly more difficult in this patient group because there are no adequate alternatives.

Key words: new antiepileptic drugs, additional use, epilepsy, orphan drug



Weiterbildungs-Curriculum
Gerd Laux, Soyen/Waldkraiburg/München, und Otto Dietmaier, Aulendorf
Teil 10: Psychoedukation, Aufklärung, Compliance, Placebo-Problematik

Psychoedukation bedeutet Information und Aufklärung der betroffenen Patienten und – wenn gewünscht – ihrer Angehörigen über Ursachen, Verlauf und Behandlungsmöglichkeiten ihrer Erkrankung in verständlicher Sprache. Basierend auf wenigen Studien von geringer methodischer Qualität scheint Psychoedukation die Medikamenten-Compliance/Adhärenz zu verbessern und bei Schizophrenen Rezidive/Rehospitalisierungen zu verringern. Sehr hilfreich sind Patienten-Ratgeber – neben anschaulicher Wissens- und Informationsvermittlung zeigen sie Wege und konstruktives Verhalten auf. Bezüglich Psychopharmaka liegt ein etablierter Ratgeber vor. Hinsichtlich Aufklärung wird heute das Modell des Shared Decision Making (SDM; gemeinsame/partizipative Entscheidungsfindung) präferiert. Merkblätter und Informationsbroschüren können hier einen wichtigen Beitrag leisten. SDM ist von der Urteilsfähigkeit des Patienten und der Akuität des Krankheitsbilds abhängig.

Compliance oder Adhärenz beinhaltet die Bereitschaft zur Mitarbeit des Patienten bei therapeutischen Maßnahmen („Therapietreue“). Noncompliance ist relativ häufig und insbesondere bei der Langzeitbehandlung eines der wichtigsten Therapieprobleme. Ein Überblick über Compliance-mindernde und -fördernde Faktoren wird gegeben. Sinnvoll sind Medikationsplan und Memo-Hilfen.

Placebos, also wirkstofffreie Scheinmedikamente können beträchtliche Wirkung zeigen („powerful placebo“). Zu den Wirkungsmechanismen zählen Erwartungen (Suggestionen), Konditionierungsprozesse und neurobiologische Mechanismen (Opioid-/Endorphin-Modell). Tabellarisch werden relevante Faktoren aufgeführt. Ein Experten-Konsensus verabschiedete Empfehlungen zum evidenzbasierten und ethischen Einsatz von Placebo- und Nocebo-Effekten für die klinische Praxis.

Schlüsselwörter: Psychoedukation, Aufklärung, Compliance, Adhärenz, Placebo

Psychopharmakotherapie 2019;26:329–36.

Psychoeducation, adherence/compliance, placebo

Psychoeducation is defined as education of a person/patient regarding the symptoms, causes, treatments and prognosis of his illness. Based on a limited number of studies with low quality, brief education promotes medication compliance and appears to reduce relapse in schizophrenia. Regarding information of the patient today shared decision making (SDM; participating decision) is preferred. Booklets and information material are helpful. Compliance or adherence of the patient is essential. Noncompliance is frequent and an important factor especially for long-term treatment. An overview about relevant factors is given. Medication-schedules and memo-guides are helpful. Placebos, substances without pharmacological effects, can have considerable effects („powerful placebo“). Placebo and nocebo effects are frequent in clinical contexts especially in the field of psychiatry and occur due to psychobiological mechanisms such as expectancies of the patient. Recently the neuro-bio-behavioral mechanisms underlying placebo and nocebo have been elucidated deeper. Best-known are the expectation (suggestion), the conditioned reflexes and the opioid/endorphin model. Relevant factors for placebo responses are summarized. An expert consensus cited has given implications of placebo and nocebo effects for clinical practice.

Key words: Psychoeducation, adherence, placebo



Arzneimittelsicherheit/AMSP
Holger Petri, Bad Wildungen*
Das Interaktionspotenzial der zentralen Muskelrelaxanzien

Der metabolische Abbau der beiden zentralen Muskelrelaxanzien Diazepam und Tizanidin über Cytochrom-P450(CYP)-Enzyme kann zu pharmakokinetischen Wechselwirkungen führen. In-vitro-Untersuchungen haben Hinweise auf eine starke CYP2D6-Hemmung durch Orphenadrin und Tizanidin ergeben. Diese Ergebnisse sind in klinischen Studien zu evaluieren, aber im Einzelfall bei kritischen Arzneimitteln schon jetzt zu beachten. In der Interaktionstabelle (Tab. 1) wird das Verhalten der einzelnen Arzneimittel zu den CYP-Enzymen dargestellt.

Psychopharmakotherapie 2019;26:337–40.



Referiert & kommentiert
Dr. Barbara Kreutzkamp, Hamburg
Esketamin nasal beugt auch Rückfällen vor

Esketamin wird klassischerweise als Anästhetikum eingesetzt, hat aber in niedrigerer Dosierung als Nasalspray appliziert auch eine rasch einsetzende antidepressive Wirksamkeit. Das wurde in Kurzzeitstudien dokumentiert. Nun zeigt eine Langzeitstudie, dass das S-Enatiomer von Ketamin therapieresistente Patienten mit einer mäßigen bis schweren Depression auch langfristig stabilisieren kann.



Prof. Dr. med. Hans-Christoph Diener, Essen
Behandlung mit Sertralin oder kognitiver Verhaltenstherapie?

 Mit einem Kommentar des Autors

In einer randomisierten Studie an 140 erwachsenen Patienten mit Epilepsie und einer komorbiden Depression wurde entweder der Serotonin-Wiederaufnahmehemmer Sertralin oder eine kognitive Verhaltenstherapie eingesetzt. Nach 16 Wochen war es unter beiden Therapien bei der Hälfte der Patienten zu einer signifikanten Besserung der Depression gekommen. Sertralin erhöhte nicht die Anfallsfrequenz.



Prof. Dr. Hans-Peter Volz, Werneck
Schwache Wirksamkeit von SSRI bei leichter Depression – ein Artefakt?

 Mit einem Kommentar des Autors

Die herrschende Meinung, dass Antidepressiva bei leichteren Depressionsgraden wenig bis gar nicht wirksam sind, ist möglicherweise nicht haltbar. Eine Metaanalyse auf Patientenebene von Studien mit selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) legt nahe, dass Unterschiede außerhalb der depressiven Kernsymptomatik und Deckeneffekte zu der falschen Annahme geführt haben.



Prof. Dr. med. Hans-Christoph Diener, Essen
Kongenitales Missbildungsrisiko bei pränataler Exposition von zehn Antiepileptika

 Mit einem Kommentar des Autors

Eine umfangreiche Kohortenstudie auf der Basis französischer Krankenversicherungsdaten belegt, bezogen auf 23 spezifische Fehlbildungen, erneut das hohe Missbildungsrisiko von Valproinsäure bei Einnahme in der Frühschwangerschaft. Für die anderen betrachteten Antiepileptika gab es nur wenige Sicherheitssignale.



Dr. Maja M. Christ, Stuttgart
Neue Wege in der Therapie

Neurodegenerative Erkrankungen zu behandeln, ist herausfordernd. Während es für die multiple Sklerose (MS) bereits zahlreiche Therapieoptionen gibt, ist der „unmet medical need“ z. B. für Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankungen (NMOSD) oder spinale Muskelatrophie (SMA) weiterhin hoch. Einige Entwicklungen stellten Experten am 27. September 2019 auf einem von der Firma Roche veranstalteten Pressegespräch im Rahmen des 92. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) vor.



Dr. rer. nat. Stefan Fischer, Stuttgart
Therapie mit Mexiletin

Nicht-dystrophe Myotonien werden durch Ionenkanal-Mutationen hervorgerufen. Zwar ist die Sterblichkeit der Patienten nicht erhöht, jedoch deren Lebensqualität deutlich eingeschränkt. Der Nutzen von Mexiletin für diese Patienten ist mittlerweile durch mehrere Studien belegt. Die zugehörigen Daten wurden auf einer Presseveranstaltung der Firma Hormosan im Rahmen des DGN-Kongresses im September 2019 präsentiert.



Dr. rer. nat. Stefan Fischer, Stuttgart
Gehfähigkeit bleibt mit Siponimod länger erhalten

Der Übertritt einer schubförmigen in eine sekundär progrediente multiple Sklerose lässt sich nur schwer festmachen. Wahrscheinlich kommt es bereits unter Schüben zu einer schubunabhängigen Progression. Daher stellt sich die Frage, wann Optionen wie das in Deutschland noch nicht zugelassene Siponimod eingesetzt werden sollten. Darüber diskutierten die Vortragenden eines Symposiums auf der Jahrestagung 2019 der Deutschen Gesellschaft für Neurologie. Die Firma Novartis organisierte die Veranstaltung.