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26. Jahrgang Heft 5 Oktober 2019

Editorial
Prof. Dr. med. Heinz Reichmann, Dresden


Übersicht
Simon Faissner und Ralf Gold, Bochum

Die multiple Sklerose (MS) ist eine chronische, inflammatorisch-demyelinisierende Erkrankung des zentralen Nervensystems, charakterisiert durch die Akkumulation von axonalem Schaden und Neurodegeneration. Für die Behandlung der schubförmig-remittierenden multiplen Sklerose ist, ermöglicht durch ein besseres Verständnis der inflammatorischen Vorgänge, mittlerweile mehr als ein Dutzend Medikamente zugelassen, die jedoch bei der chronisch progredienten Phase der Erkrankung wenig bis gar nicht effektiv sind. Pathomechanismen bei Progression umfassen chronische Inflammation, vor allem durch Mikroglia mit Freisetzung reaktiver Sauerstoff- und Stickstoffmetaboliten, die altersabhängige Akkumulation von Eisen und die Entwicklung von Follikel-ähnlichen Strukturen in den Meningen durch B-Zellen. Hierdurch kommt es zur Schädigung von Axonen und Neurodegeneration. Mittlerweile gibt es neben den für sekundär chronisch progrediente MS zugelassenen Medikamenten Interferon beta-1a und -1b sowie Mitoxantron durch die Zulassung des B-Zell-gerichteten monoklonalen Antikörpers Ocrelizumab für primär progrediente MS sowie die bald anstehende Zulassung des S1P-Rezeptor-Modulators Siponimod für sekundär chronisch progrediente MS neue Therapieansätze für progrediente MS-Formen. In dieser Übersichtsarbeit werden wir Therapiemöglichkeiten der progredienten MS sowie das Management von Begleitsymptomen erörtern.

Schlüsselwörter: sekundär chronisch progrediente multiple Sklerose, primär progrediente multiple Sklerose, Ocrelizumab, Siponimod, Neuroprotektion

Psychopharmakotherapie 2019;26:254–9.

Therapy of progressive multiple sclerosis

Multiple sclerosis (MS) is a chronic inflammatory-demyelinating disease of the central nervous system, characterized by the accumulation of axonal damage and neurodegeneration. Relapsing-remitting MS has more than a dozen authorized therapies available, which, however are much less effective during the progressive phase of the disease. Pathomechanisms of progression include chronic inflammation, mostly by microglia with release of reactive oxygen- and nitrogen species, the age-dependent accumulation of iron and the development of follicular-like structures in the meninges by B cells, altogether leading to axonal damage and neurodegeneration. Apart from the established medications for secondary-progressive MS interferon beta-1a and 1b and mitoxantrone the approval of the B-cell depleting antibody ocrelizumab for primary-progressive MS as well as the expected approval of the S1P receptor modulator siponimod for secondary-progressive MS increased the spectrum of therapies for progressive MS forms. In this review we will discuss current treatment options for progressive MS as well as management of accompanying symptoms.

Key words: secondary-progressive multiple sclerosis, primary-progressive multiple sclerosis, ocrelizumab, siponimod, neuroprotection



Lara Kay, Susanne Schubert-Bast, Felix Rosenow und Adam Strzelczyk, Frankfurt am Main

Der Status epilepticus gehört zu den neurologischen Notfallsituationen, die einer sofortigen medizinischen Behandlung bedürfen. Hierfür steht eine Vielzahl von Benzodiazepinen, Antikonvulsiva und Anästhetika zur akuten prähospitalen und intrahospitalen Behandlung zur Verfügung. Eine zügige und ausreichend hoch dosierte Therapie ist von besonderer Relevanz hinsichtlich des funktionellen Outcomes sowie der Sterblichkeit, da die Durchbrechungsrate des Status epilepticus mit zunehmender Anfallsdauer abnimmt.

Schlüsselwörter: Status epilepticus, Benzodiazepine, Anästhetika, Antikonvulsiva, Epilepsie

Psychopharmakotherapie 2019;26:260–6.

Pharmacotherapeutic strategies in the treatment of status epilepticus

Status epilepticus is one of the most important neurological emergency situations requiring immediate medical treatment. A variety of benzodiazepines, anticonvulsants and anesthetics are available for acute prehospital and intrahospital treatment. Rapid and sufficiently high-dose therapy is of particular relevance with regard to functional outcome and mortality, as the termination rates decrease with the duration of status epilepticus.

Key words: Status epilepticus, benzodiazepine, anesthetics, anticonvulsants, epilepsy



Tim Patrick Jürgens, Rostock, Kerstin Engel und Susanne Kraemer, Bad Homburg
Wirkprinzip und Daten klinischer Studien im Überblick

Hintergrund: Galcanezumab (GMB) ist ein gezielt zur Migräneprophylaxe entwickelter humanisierter monoklonaler Antikörper, der selektiv an das Neuropeptid CGRP (Calcitonin gene-related peptide) bindet.

Fragestellung: Darstellung des Wirkprinzips; Darstellung wesentlicher Daten aus den klinischen Studien.

Methoden: In drei Zulassungsstudien erhielten Patienten mit episodischer Migräne über sechs Monate (EVOLVE-1 und -2, n = 862 und n = 922) und chronischer Migräne in der Doppelblindperiode über drei Monate (REGAIN, n = 1117) GMB oder Placebo 1-mal/Monat subkutan (s. c.). Primärer Endpunkt war die mittlere Reduktion der monatlichen Migränekopfschmerztage (MKT) gegenüber dem Ausgangswert. Wichtige sekundäre Endpunkte waren vordefinierte prozentuale Ansprechraten, Reduktion der monatlichen MKT mit Akutmedikation, Funktionsfähigkeit im Alltag und Lebensqualität. Weiter sind 12-Monats-Daten einer offenen Langzeitstudie (n = 270) und Post-hoc-Analysen zu relevanten klinischen Fragen berichtet.

Ergebnisse: Bei episodischer (EVOLVE-1/2) bzw. chronischer (REGAIN) Migräne reduzierte GMB 120 mg die monatlichen MKT im Mittel um 4,7/4,3 bzw. 4,8 Tage (Placebo 2,8/2,3 bzw. 2,7 Tage; alle p < 0,001 vs. Placebo). Auch alle präspezifizierten sekundären Endpunkte wurden in beiden Populationen erreicht. Auch wenn die Patienten bereits  2 andere Prophylaktika angewendet hatten, war GMB wirksam (Post-hoc-Analyse). Die Abbruchraten mit GMB lagen numerisch unter Placeboniveau, bei guter Verträglichkeit in allen Studien und mit Reaktionen an der Einstichstelle als häufigste unerwünschte Ereignisse.

Schlussfolgerung: Bei monatlicher s. c. Injektion reduziert GMB die monatlichen MKT und verbesserte die Lebensqualität bei episodischer und chronischer Migräne bei niedrigen Abbruchraten und guter Verträglichkeit signifikant.

Schlüsselwörter: Migräne, Kopfschmerz, CGRP, Antikörper, Galcanezumab

Psychopharmakotherapie 2019;26:267–81.

Galcanezumab for migraine prevention: Mode of action and overview of clinical study data

Background: Galcanezumab (GMB) is a humanized monoclonal antibody that was specifically developed for migraine prophylaxis and binds selectively to the neuropeptide CGRP (calcitonin gene-related peptide).

Objectives: Presentation of mode of action and key data from clinical studies.

Methods: In 3 registration trials, patients with episodic migraine (EVOLVE-1 and -2, n = 862 and n = 922) were treated for 6 months, and patients with chronic migraine (REGAIN, n = 1117) were treated in the double-blind period for 3 months with GMB or placebo 1x/month subcutaneously (sc). Primary endpoint was the mean reduction of monthly migraine headache days (MHDs) from baseline. Key secondary endpoints included response rates, reduction of monthly MHDs requiring acute medication, migraine disability assessment and quality of life. Additionally, 12-month data from an open-label long-term study (n = 270) and post hoc analyses on relevant clinical questions are presented.

Results: In patients with episodic (EVOLVE-1/-2) or chronic (REGAIN) migraine, GMB 120 mg reduced monthly MHDs by a mean of 4.7/4.3 or 4.8 days, respectively (placebo 2.8/2.6 or 2.7 days; all p < 0.001 vs. placebo). All prespecified secondary endpoints also improved in both populations. GMB was also effective in patients with prior use of  2 other prophylactic agents (post-hoc analysis). Discontinuation rates of GMB were numerically lower than for placebo. Tolerability was good in all studies with injection site reactions as the most common adverse events.

Conclusion: GMB injected sc once monthly significantly reduced monthly MHDs and improved quality of life in patients with both episodic and chronic migraine, and was associated with low discontinuation rates and good tolerability.

Key words: migraine, headache, CGRP, antibody, galcanezumab



Weiterbildungs-Curriculum
Max Schmauß, Jessica Baumgärtner, Augsburg, und Walter E. Müller, Worms/Frankfurt
Teil 9: Antipsychotika

Psychopharmakotherapie 2019;26:282–98.



Arzneimittelsicherheit/AMSP
Michael Schneider, Timo Greiner, Rüdersdorf bei Berlin/Neuruppin, Detlef Degner, Göttingen, Stefan Bleich, Hannover, Renate Grohmann, München, Sermin Toto, Hannover, und Martin Heinze, Rüdersdorf bei Berlin/Neuruppin
Kasuistik aus dem Projekt „Arzneimittelsicherheit in der Psychiatrie“ e. V. (AMSP)

Das Auftreten eines akuten Harnverhalts (Ischurie) stellt einen urologischen Notfall dar und zwingt zu raschem Handeln. Die oft mit ausgeprägten Schmerzen assoziierte Symptomatik als auch die für den Patienten unangenehme Soforttherapie anhand umgehender Katheterisierung kann die weitere Therapie verkomplizieren und die Adhärenz schwächen. Im folgenden Fall führte die Einnahme und Aufdosierung von Mirtazapin in Kombination mit Risperidon bei vorbestehender Solifenacin-Therapie aufgrund einer überaktiven Blase bei einer Patientin fortgeschrittenen Alters zu dieser schweren unerwünschten Arzneimittelwirkung. Mirtazapin gilt als eines der Standardmedikamente in der Behandlung der Depression, eine nur gering ausgeprägte anticholinerge Wirkung lässt einen akuten Harnverhalt zunächst eher unwahrscheinlich erscheinen.

Der vorliegende Fall wurde im Projekt Arzneimittelsicherheit in der Psychiatrie AMSP dokumentiert und im Rahmen des Auswertungsprozesses bei regionalen und überregionalen Konferenzen beurteilt. AMSP beobachtet seit 1993 systematisch das Auftreten schwerer, neuer und ungewöhnlicher unerwünschter Arzneimittelwirkungen von Psychopharmaka in der Behandlung stationärer Patienten.

Schlüsselwörter: Mirtazapin, Antidepressivum, Harnverhalt, AMSP

Psychopharmakotherapie 2019;26:299–302.

Urinary retention on combination therapy with mirtazapine, risperidone and solifenacin

The spontaneous occurrence of urinary retention (ischuria) is an urological emergency that requires immediate action. The symptoms are often associated with severe pain and the therapy via catheterization may cause discomfort for the patient and affect adherence. Here we report the case of a female patient in her early eighties who experienced urinary retention under treatment with mirtazapine and risperidone in addition to long-term treatment with solifenacin due to overactive bladder. Mirtazapine is a standard drug in the treatment of depression and its low anticholinergic effects seem to make urinary retention unlikely.

The presented case has been documented in the project „Arzneimittelsicherheit in der Psychiatrie“ (drug safety in psychiatry; AMSP) and it has been evaluated in national conferences. Since 1993 AMSP systematically monitors the occurence of severe, new and unusual adverse drug reactions of psychopharmaceuticals in the treatment of psychiatric inpatients.

Key words: mirtazapine, antidepressants, urinary retention, AMSP



Holger Petri, Bad Wildungen*
Das Interaktionspotenzial der Hepatitis-C-Therapeutika (DAA)

In der Behandlung der chronischen Hepatitis C werden in erster Linie Fixkombinationen direkt antiviraler Agenzien (DAA) angewandt. Neben dem Abbau durch Cytochrom-P450-(CYP-)Enzyme sind pharmakokinetische Wechselwirkungen über Arzneimitteltransporter von klinischer Relevanz. In der Interaktionstabelle (Tab. 1) wird das Verhalten der DAA zu den CYP-Enzymen dargestellt.

Psychopharmakotherapie 2019;26:303–6.



Referiert & kommentiert
Prof. Dr. med. Hans-Christoph Diener, Essen
Therapie der akuten Migräneattacke mit dem oralen CGRP-Rezeptorantagonisten Rimegepant

 Mit einem Kommentar des Autors

Der CGRP(Calcitonin gene-related peptide)-Rezeptorantagonist Rimegepant ist in der Behandlung akuter Migräneattacken wirksam. Die Substanz wirkt nicht nur auf Kopfschmerzen, sondern auch auf die Begleitsymptome der Migräneattacke, wie in einer Phase-III-Studie nachgewiesen wurde.



Prof. Dr. Hans-Christoph Diener, Essen
Pridopidin ist in der symptomatischen Behandlung nicht wirksam

 Mit einem Kommentar des Autors

In einer randomisierten, Placebo-kontrollierten Dosisfindungsstudie bei 408 Patienten mit Chorea Huntington hatte eine symptomatische Behandlung mit dem Dopamin-Stabilisierer Pridopidin keine bessere Wirkung als Placebo.



Abdol A. Ameri, Weidenstetten
Frühe Diagnose und Therapie sind prognosebestimmend

Die 5q-assoziierte spinale Muskelatrophie (5q-SMA) führt zu einer progredienten Verschlechterung der motorischen Funktionen. Der Einsatz des Splicing-Modulators Nusinersen wirkt dem fortschreitenden Untergang von Motoneuronen entgegen. Interimsdaten der Phase-II-Studie NURTURE nach einer medianen Beobachtungsdauer von knapp drei Jahren deuten darauf hin, dass bei präsymptomatischem Therapiebeginn eine weitgehend normale altersgemäße motorische Entwicklung möglich ist, wie bei einem Pressegespräch der Firma Biogen präsentiert wurde.



Prof. Dr. med. Hans-Christoph Diener, Essen
Intrathekale Gabe mesenchymaler Stammzellen

 Mit einem Kommentar des Autors

Mesenchymale Stammzellen aus dem Knochenmark (BM-MSC), zweimal im Abstand von 26 Tagen intrathekal verabreicht, sind möglicherweise bei der amyotrophen Lateralsklerose wirksam. Dies ergab eine randomisierte Phase-II-Studie, in der die BM-MSC-Gabe zusätzlich zu Riluzol im Vergleich zu einer Riluzol-Monotherapie untersucht wurde.



Prof. Dr. med. Hans-Christoph Diener, Essen
Co-careldopa zusätzlich zu einer Rehabilitationsbehandlung: die DARS-Studie

 Mit einem Kommentar des Autors

Eine Behandlung mit Levodopa in Kombination mit einem peripheren Decarboxylasehemmer ist nicht in der Lage, die Wirksamkeit einer Krankengymnastik und Beschäftigungstherapie bei Patienten nach Schlaganfall zu verbessern.