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23. Jahrgang Heft 4 August 2016

Editorial
Prof. Dr. Hans-Jürgen Möller, München


Übersicht
*Mathias Luderer, Mannheim, *Jan Malte Bumb, Mannheim, und Esther Sobanski, Mannheim/Mainz

Die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) ist eine häufige Erkrankung im Kindes- und Jugendalter. Bei vielen Patienten setzt sich die Störung auch ins Erwachsenenalter fort und führt zu Beeinträchtigungen der Alltagsbewältigung in vielen Lebensbereichen. Im DSM-5 liegen nun erstmals auch explizit diagnostische Kriterien für die ADHS des Erwachsenenalters vor. Leitliniengemäß wird eine multimodale Therapie empfohlen, wobei die pharmakologische Behandlung ein wesentliches Element ist. In Deutschland sind für die Pharmakotherapie der ADHS des Erwachsenenalters zwei retardierte Methylphenidat-Präparate sowie Atomoxetin zugelassen und verordnungsfähig. Weiterhin besteht die Möglichkeit, Jugendliche, bei denen die Behandlung vor dem 18. Lebensjahr begonnen wurde, auch über das 18. Lebensjahr hinaus mit Lisdexamfetamin zu behandeln. Der vorliegende Übersichtsartikel beschreibt die Pharmakotherapie der ADHS sowie der komplexen ADHS mit psychiatrischen Begleiterkrankungen und Störungen durch Substanzgebrauch bei Erwachsenen.

Schlüsselwörter: ADHS, Pharmakotherapie, Methylphenidat, Atomoxetin, Abhängigkeit

Pharmacotherapy of adult ADHD

Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) is a common disorder in childhood and adolescence. The disorder persists in many patients until adulthood and leads to impairments in many aspects of their everyday life. With DSM-5, diagnostic criteria for adults are now available for the first time.

According to guidelines, multimodal treatment approach is recommended, pharmacologic treatment is a mainstay. In Germany, sustained release methylphenidate and atomoxetine are approved and can be prescribed for adult ADHD. Young adults can be treated with lisdexamfetamine beyond the age of 18, when treatment was started before the age of 18.

This review describes the pharmacotherapy of adult ADHD and complex ADHD with comorbid psychiatric disorders and substance use disorders.

Key words: ADHD, pharmacotherapy, methylphenidate, atomoxetine, substance use disorder

Psychopharmakotherapie 2016;23:141–50.



Originalarbeit
Matthias Lemke, Hamburg, Bettina Barthel, München, und Göran Hajak, Bamberg
Ergebnisse der VITAL-Studie

Valide Prädiktoren für die Wirksamkeit von Antidepressiva sind Gegenstand vieler Untersuchungen, um depressive Patienten effektiver behandeln und die Prognose verbessern zu können. Ziel der nicht-interventionellen Studie VITAL war es, den Behandlungseffekt von Agomelatin auf die depressive Symptomatik sowie das frühe Therapieansprechen als Prädiktor des Therapieverlaufs in der täglichen Praxis bei nichtselektierten Patienten zu untersuchen. Der Therapieeffekt auf die gestörte zirkadiane Rhythmik, Verträglichkeit und Compliance wurden ebenfalls dokumentiert. Insgesamt 3005 depressive Patienten wurden deutschlandweit ambulant von Psychiatern und spezialisierten Hausärzten über 24 Wochen mit Agomelatin 25 bis 50 mg pro TagTag behandelt. Der antidepressive Effekt wurde mithilfe des Beck Depression Inventory-II (BDI-II) und des Clinical Global Impression (CGI) beurteilt, die Tagesaktivität mit dem Patientenfragebogen CircScreen, die Compliance mit standardisierten Fragen. Unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) wurden bei jeder Visite erfasst.

Die Responserate (BDI-II) stieg über 24 Wochen kontinuierlich auf 79,0 %, die Remissionsrate betrug 55,3 %. Gemäß CGI zeigten 81,6 % der Patienten eine Response, 37,9 % eine Remission. Als „Early Improver“ (Verbesserung des BDI-II-Gesamtscores  20 % innerhalb zwei Wochen) wurden 51,5 % der Patienten klassifiziert. Für diese Patienten wurde ein positiver Vorhersagewert für eine Remission nach 12 bzw. 24 Wochen mit 43,2 % bzw. 66,8 % errechnet. Für Patienten mit einer Response nach zwei Wochen (BDI-II) lag der positive Vorhersagewert für eine Remission bei 71,5 % (12 Wochen) bzw. 83 % (24 Wochen). Normale Tagesaktivitäten verbesserten sich bei 73,8 %, Tagesmüdigkeit bei 80,4 % der Patienten. Die Compliance wurde bei 89,6 % über sechs Monate als gut dokumentiert. Unerwünschte Arzneimittelwirkungen traten bei 3,6 % aller Patienten auf.

Die hier vorgestellten Daten der VITAL-Studie bestätigen bei unselektierten Patienten die Effektivität und gute Verträglichkeit von Agomelatin über sechs Monate. Die Bedeutung eines frühen Therapieansprechens als Prädiktor einer Remission wird unter naturalistischen Bedingungen im klinischen Alltag bestätigt.

Schlüsselwörter: Agomelatin, Depression, VITAL-Studie, rasches Ansprechen als Prädiktor, Compliance

Treatment of depression with agomelatine over 6 months and predictive value of early improvement. Results of the VITAL study

Valid predictors for antidepressant efficacy are subject of numerous investigations in order to optimize the treatment and to improve treatment outcomes of depressed patients. The aim of this non-interventional study VITAL was to evaluate the effectiveness of agomelatine on depressive symptoms as well as the predictive value of early improvement for the course of treatment of unselected patients in daily routine. In addition, symptoms of circadian rhythm, tolerability and compliance of depressed patients were assessed. 3005 patients with major depression were treated with agomelatine 25–50 mg/d as outpatients by psychiatrists and general practitioners in Germany over 24 weeks. The antidepressant effect was evaluated by the Beck Depression Inventory-II (BDI-II) and the Clinical Global Impression (CGI) scale, treatment effect on daytime activity by the patient questionnaire CircScreen and compliance was recorded by standardized questions. Adverse drug reactions were documented at each visit.

During the observation period of 24 weeks the response rate (BDI-II) increased continuously up to 79.0 %, remission rate was 55.3 % at study end. According to CGI, 81.6 % were classified as responders and 37.9 % as remitters. 51.5 % of patients were classified as “Early Improver” (improvement of the BDI-II total score  20 % within two weeks). A positive predictive value of early improvement was calculated for achieving remission after 12 and 24 weeks, respectively, in 43.2 % and 66.8 %. For patients achieving the response-criteria after 2 weeks, the positive predictive value was 71.5 % (12 weeks) and 83 % (24 weeks), respectively. Normal daytime activity improved in 73.8 % of patients, daytime sleepiness in 80.4 %. Good compliance was documented by 89.6 % over six months. Adverse drug reactions occurred in 3.6 % of all patients.

The presented data of VITAL study confirm the effectiveness of agomelatine, good tolerability and compliance as well as the relevance of an early treatment response as a positive predictor of remission in daily practice over six months.

Key words: Agomelatine, depression, VITAL-study, early improvement as predictor, compliance

Psychopharmakotherapie 2016;23:151–61.



Diskussionsforum
Jürgen Fritze, Pulheim
Anmerkungen zum Arzneiverordnungsreport 2015

Wegen methodischer Probleme auch des Arzneiverordnungsreports (AVR) 2015 als Quelle pharmakoepidemiologischer Daten rechtfertigen sich Analysen auf Wirkstoffebene jedenfalls bei den Antidementiva nicht mehr. Seit Jahren imponiert das Wachstum der Antidepressiva und Antikonvulsiva. Die Gründe für die über die Jahre recht stabile und erhebliche Variabilität insbesondere der Verordnung von Psychopharmaka zwischen den Bundesländern bleiben unklar und warten auf Detailanalysen der – öffentlich nicht zugänglichen – Rohdaten.

Schlüsselwörter: Psychopharmaka, Antidementiva, Antiepileptika, Parkinsonmittel, Pharmakoepidemiologie

Prescribing patterns of psychotropic and neurotropic drugs in Germany

Methodological concerns question the justification to base pharmacoepidemiological analyses on the Drug Prescription Report 2015 at least for antidementia drugs. The medical rationale of the heterogeneity of prescribing patterns within Germany is unclear and requires in depth analyses of the raw data which are not available to the public.

Key words: Psychotropic drugs, antidementia drugs, antiepileptics, Parkinson drugs, pharmacoepidemiology

Psychopharmakotherapie 2016;23:162–4.



Arzneimittelsicherheit/AMSP
Ingo Haas, Rockenhausen/Kaiserslautern, Burghard Schumacher, Kaiserslautern, Eckart Rüther, München/Göttingen, Renate Grohmann, Göttingen, Sermin Toto, Hannover, und Detlef Degner, Göttingen

Ein somatisch gesunder Patient ohne Synkopen-Vorgeschichte erlitt unter der erstmaligen Behandlung mit Prothipendyl in kurzer Folge zwei Synkopen. Mit hoher Wahrscheinlichkeit war Prothipendyl der wesentliche Faktor bei der multifaktoriellen Synkopengenese. Zahlreiche Psychopharmaka wirken adrenolytisch und können über diesen Mechanismus Synkopen begünstigen, in deren Folge Stürze und schwere Verletzungen auftreten können.

Der Fall wurde im Rahmen des Pharmakovigilanz-Projekts AMSP (Arzneimittelsicherheit in der Psychiatrie) dokumentiert und diskutiert. Bei der Pharmakotherapie sollte auch zunächst unspezifisch erscheinenden Hinweisen auf Schwindel, Unsicherheit und ähnlichen Zeichen einer verminderten orthostatischen Toleranz genauer nachgegangen werden, und diese sollten zum Beispiel durch den einfachen Schellong-Test geklärt werden.

Schlüsselwörter: Prothipendyl, unerwünschte Arzneimittelwirkung (UAW), AMSP, Orthostase, Adrenolyse, Synkope, Sturz

Syncope under prothipendyl

A physically healthy patient with no history of syncopes suffered two successive syncopal events after receiving prothipendyl for the first time. Most likely prothipendyl was the main contributing factor in the multifactorial mechanism of syncope. Through their adrenolytic mechanism a variety of psychopharmaceuticals can facilitate syncopes with risk of falls and severe injuries.

This case was documented and discussed in the context of the pharmacovigilance project AMSP (Drug Safety in Psychiatry). We conclude that non specific signs of poor orthostatic tolerance such as vertigo or unsteady gait should be followed up with for example a simple Schellong test.

Key words: Prothipendyl, adverse drug reaction, AMSP, orthostasis, adrenolytics, syncope, falls

Psychopharmakotherapie 2016;23:165–9.



Holger Petri, Bad Wildungen*
Das Interaktionspotenzial der Phosphodiesterase(PDE)-5-Hemmer

Für die Bewertung des pharmakokinetischen Interaktionspotenzials der Phosphodiesterase(PDE)-5-Hemmer ist die Affinität zum Cytochrom-P450(CYP)-Isoenzym 3A4 von maßgeblicher Bedeutung. In der Interaktionstabelle (Tab. 1) wird das Verhalten der Substanzen zu diesem Cytochrom-P450-Isoenzym dargestellt.

Psychopharmakotherapie 2016;23:170–3.



Referiert & kommentiert
Dr. Heike Oberpichler-Schwenk, Stuttgart
Sicherheit und Wirksamkeit von Entwöhnungsmitteln bestätigt

Die Raucher-Entwöhnungsmittel Vareniclin und Bupropion führen weder bei psychisch Gesunden noch bei psychiatrischen Patienten zu signifikant vermehrten neuropsychiatrischen Nebenwirkungen. Dies ist ein wesentliches Ergebnis der randomisierten, kontrollierten Doppelblindstudie EAGLES (Evaluating adverse events in a global smoking cessation study), das für die Betreuung psychiatrischer Patienten mit ihrem überdurchschnittlichen Raucheranteil von besonderer Bedeutung ist. Auch die Wirksamkeit der Substanzen wurde in der Studie erneut nachgewiesen beziehungsweise für psychiatrische Patienten erstmals an einer umfangreichen Stichprobe gezeigt.



Maria Weiß, Berlin
Neue Praxis-Software soll die Meldung und Dokumentation erleichtern

Zunehmend wird es für heroinabhängige Patienten schwieriger, einen geeigneten Therapieplatz für die Substitution zu finden. Grund für die mangelnde Bereitschaft vieler Ärzte, diese Patienten zu betreuen, könnten unter anderem der hohe bürokratische Aufwand und die Angst vor rechtlichen Konsequenzen bei Fehlern sein. Mit Unterstützung des Unternehmens Mundipharma wurde eine spezielle Praxis-Software zur Unterstützung der Dokumentation und Meldung dieser Patienten entwickelt, die die Betreuung vereinfachen soll.



Solvejg Langer, Stuttgart
Einfluss von Anticholinergika auf Kognition, Gehirnstoffwechsel und Gehirnatrophie

Anticholinerg wirksame Arzneistoffe (neben Parasympatholytika z. B. auch trizyklische Antidepressiva, sedierende Antihistaminika, Phenothiazin-Neuroleptika) können die kognitive Leistungsfähigkeit bei bisher nicht beeinträchtigten Personen negativ beeinflussen. In der vorliegenden Studie wurden unter Therapie unter anderem verminderte Gedächtnisleistungen, Glucose-Hypometabolismus im Gehirn und Gehirnatrophie gezeigt.



Prof. Dr. Hans-Christoph Diener, Essen
Botulinumtoxin A zur Behandlung chronisch neuropathischer peripherer Schmerzen

Zwei lokale Injektionen von Botulinumtoxin A bei Patienten mit chronisch neuropathischen, durch periphere Nervenläsion bedingten Schmerzen sind einer Behandlung mit Placebo überlegen, so das Ergebnis einer in der Zeitschrift Lancet Neurology veröffentlichten Studie. Eine Allodynie scheint einen prädiktiven Wert für den Therapieerfolg zu haben.

 Mit einem Kommentar von Prof. Dr. med. Hans-Christoph Diener, Essen



Priv.-Doz. Dr. Dieter Angersbach, Wolfratshausen
Haloperidol und Droperidol gleich wirksam zur Sedierung bei Erregungszuständen

In einer verblindeten kontrollierten Studie erhielten adulte Patienten mit einer akuten Verhaltensstörung intramuskulär entweder 10 mg Haloperidol oder 10 mg Droperidol. Primärer Wirksamkeitsparameter war die Zeit bis zur Sedierung innerhalb von 120 Minuten nach Verabreichung der Prüfsubstanz. Sekundäre Parameter waren die Notwendigkeit einer zusätzlichen Sedierung und die Häufigkeit unerwünschter Ereignisse. Ohne signifikante Unterschiede zwischen den beiden Gruppen wurde bei insgesamt 92 % der Patienten eine effektive Sedierung erreicht. Mehr Haloperidol- als Droperidol-Patienten benötigten eine zusätzliche Sedierung (13 % vs. 5 %; p = 0,059). Unter Haloperidol traten weniger unerwünschte Ereignisse auf als unter Droperidol (1 % vs. 5 %; p = 0,12).

( Mit einem Kommentar von Priv.-Doz. Dr. D. Angersbach, Wolfratshausen



Dr. Matthias Herrmann, Berlin
10 Jahre Erfahrung mit Natalizumab

Die Möglichkeit der Dauertherapie von Patienten mit schubförmiger multipler Sklerose (MS) beschränkte sich zunächst auf die ab Mitte der 90er-Jahre zugelassenen Interferon-beta-Präparate. Ebenso wie das später zugelassene Glatirameracetat reduzieren sie in Studien die Zahl der Krankheitsschübe sowie der entzündlichen Läsionen im zentralen Nervensystem (ZNS). Unter dem 2006 in Deutschland eingeführten Wirkstoff Natalizumab kam dann erstmals bei vielen Patienten die Krankheit vollständig zum Stillstand. Nutzen und Risiken der Therapie wurden auf einer Pressekonferenz der Firma Biogen diskutiert.



Dr. Alexander Kretzschmar, München
Frühzeitig auch an die langfristige Perspektive denken

Erst in den vergangenen zehn Jahren hat sich die Erkenntnis auf breiter Basis durchgesetzt, dass bereits in den frühesten Stadien der schubförmigen multiplen Sklerose (RRMS) sowohl entzündliche als auch degenerative Prozesse ablaufen. Zur Quantifizierung dieser Schädigungen des ZNS und der Korrelation mit dem klinischen Verlauf unter einer Pharmakotherapie ist das Magnetresonanztomogramm (MRT) ein unentbehrliches Instrument geworden, meinte Prof. Sven Schippling, Zürich, auf einem Workshop im Rahmen der Jahrestagung der American Academy of Neurology (AAN).