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23. Jahrgang Heft 2 April 2016

Editorial
Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. Gerd Laux, Haag i. OB/München


Übersicht
Karolina Leopold, Susanna Zarafonitis-Müller, Eva Burkhard, Sonja Laier, Michelle Kallenbach, Berlin, und Andreas Bechdolf, Berlin/Köln/Melbourne

Durch frühzeitige und nachhaltige Behandlung können bei der Schizophrenie sowohl Symptomatik als auch Funktionsniveau, Lebensqualität und Kosten deutlich verbessert werden. Bisher besteht bei Patienten mit Erstmanifestation in Deutschland eine durchschnittliche Dauer der unbehandelten Psychose von einem Jahr und die Mehrzahl der Betroffenen beendet die Therapie vorzeitig. Dies verschlechtert die Langzeitprognose hinsichtlich direkter und indirekter Krankheitsfolgen erheblich. Bei Erstmanifestation eines psychotischen Syndroms bedarf es einer sorgfältigen Differenzialdiagnostik, da der Anteil der Patienten mit Schizophrenie bei stationären Patienten zwar die Mehrheit darstellt, jedoch auch organische, substanzinduzierte, affektive und andere Psychosen infrage kommen. Die Behandlung Ersterkrankter sollte immer als Komplexbehandlung bestehend aus pharmakologischen, psychologischen und sozialen Interventionen durchgeführt werden, die spezifisch auf die Bedürfnisse der zumeist jungen Patienten zugeschnitten sind. Bei den einzelnen Therapieformen besteht eine gute Evidenzlage für die Wirksamkeit vor allem bei Ersterkrankten. Bei der Pharmakotherapie sollten möglichst geringe Dosen von Antipsychotika eingesetzt werden und bei der Auswahl des Wirkstoffs primär das Nebenwirkungsprofil berücksichtigt werden, um Adhärenz zu fördern und das Risiko für somatische Folgeerkrankungen zu minimieren. Durch die Diagnostik und Behandlung von Ersterkrankten in spezifischen Frühinterventionszentren für Psychosen, wie sie bereits in vielen Ländern etabliert sind, können erhebliche Verbesserungen der Symptomschwere, der Funktionalität und des Wohlbefindens erreicht, die Rate der Krankenhausaufenthalte und Rückfälle sowie die Kosten gesenkt werden. Frühintervention wird international zunehmend Teil der Regelversorgung und sollte in Deutschland dringend flächendeckend eingeführt werden.

Schlüsselwörter: Schizophrenie, Psychose, Früherkennung, Frühintervention

Early diagnosis and treatment in schizophrenia

Early and sustainable treatment of schizophrenia enables improvement of symptoms, level of functioning and life quality as well as a reduction of costs. Until now patients with first episode psychosis experience a duration of untreated psychosis of one year and most of them terminate treatment early. This leads to a poor long term prognosis regarding direct and indirect impact of the disease. An accurate differential diagnostic procedure is necessary in first-episode psychosis, though schizophrenia is the most common diagnosis amongst in-patients, organic, substance-induced, affective and other psychotic disorders still need to be considered. The treatment of patients with first episode psychosis should always be based on a multimodal combination of pharmacological, psychological, social, occupational and educative interventions, which address the specific needs of mainly young patients. Evidence is provided for each of those therapeutic options. The pharmacological treatment should be established using low dose antipsychotic medication and considering the specific range of adverse effects when choosing the antipsychotic agent, to support adherence and minimize the risk of the development of secondary physical diseases. With the diagnosis and treatment of first-episode psychosis in specific early recognition centers, as it is already established in a number of countries, substantial improvement of symptom severity, functional outcome and well-being as well as a reduction of hospital admissions and relapses can be accomplished. Early intervention is more and more part of mental health programs all over the world and should also be available in Germany.

Key words: Schizophrenia, early psychosis, early recognition, early intervention

Psychopharmakotherapie 2016;23:41–9.



Mitja Bodatsch, Oberhausen, und Jens Kuhn, Köln und Oberhausen

Die medikamentöse Schizophrenie-Behandlung stellt eine besondere Herausforderung dar. Der heterogene Verlauf und die unterschiedlichen Anforderungen der frühen, mittleren und späten Erkrankungsstadien erfordern oft ein personalisiertes Regime. Die vorliegende Arbeit bietet einen Überblick über die wechselnden Anforderungen, die eine Medikation im individuellen Krankheitsverlauf zu erfüllen hat, und berücksichtigt insbesondere die Indikationen zur Langzeitbehandlung sowie praxisorientierte Indikatoren der Depot-Behandlung.

Schlüsselwörter: Schizophrenie, Krankheitsstadien, Langzeitbehandlung, Depot-Antipsychotika

Adapted pharmacotherapy in the maintenance treatment of schizophrenia

The psychopharmacological therapy of schizophrenia represents a major challenge. The heterogeneous course of illness and the different needs in early, recent onset, and chronic stages, respectively, warrant a personalized treatment. The present paper provides an overview of the different requirements that psychopharmacology has to fulfil throughout the course of illness. The focus is on long-term treatment and decision guidance regarding long-acting injectable antipsychotics (LAI).

Key words: Schizophrenia, stages of illness, long-term treatment, long-acting injectable antipsychotics (LAI).

Psychopharmakotherapie 2016;23:50–7.



Gerd Laux, Haag i. OB/München

Die Verordnung von sogenannten atypischen Antipsychotika (Second generation antipsychotics – SGA) ist Standard der heutigen Schizophrenie-Therapie. Von Aripiprazol, Olanzapin, Paliperidon und Risperidon liegen auch Depot-Formulierungen vor. Non-Compliance/-Adhärenz ist ein zentrales Problem der Behandlung schizophrener Patienten. Die Entwicklung von Depot-Antipsychotika führte bislang nicht zu einer relevanten Verbesserung dieser Situation, nur knapp 10 % der Patienten werden derzeit auf ein Depot eingestellt. Die Datenlage zu einer Überlegenheit der Depot-Applikation vs. oraler Medikation ist kontrovers. Die Sektoralisierung des deutschen Versorgungssystems gilt als eine wesentliche Ursache für Ineffizienzen – insbesondere bei Patienten mit schweren chronischen Erkrankungen kommt es zu Kontinuitätsbrüchen. Ergebnisse einer großen Studie zur Versorgung aus sektorenübergreifender Perspektive von fast 38 000 Schizophrenie-Fällen zeigen, dass etwa 68 % der Patienten fachärztlich versorgt werden, davon 53 % ausschließlich. Je nach Arztdichte bestehen erhebliche regionale Unterschiede. Nach Erstdiagnose fand eine Behandlung durch den niedergelassenen Facharzt bei etwa 38 % der Patienten binnen sechs Wochen statt. Etwa die Hälfte der Schizophrenie-Patienten hatte im Zeitraum von vier Wochen nach Entlassung aus stationärer Behandlung keine Anschlussbetreuung durch Fachärzte, 21 % auch keine hausärztliche Betreuung. Dies steht einer indizierten kontinuierlichen Arzneimitteltherapie entgegen. Die stationäre Wiederaufnahmerate war bei Patienten ohne vertragsärztliche Anschlussbetreuung unmittelbar nach Entlassung signifikant höher. Hinsichtlich der Verordnung von Depot-Antipsychotika zeigten sich deutliche Unterschiede in den Versorgungs-Sektoren (ambulant Hausarzt, Facharzt; PIA; stationär; Heim). Zur Verbesserung der Situation sind die Einführung eines einheitlichen Medikationsplans, eine Optimierung des Schnittstellen-Managements sowie adäquate leistungsgerechte Vergütungsanpassungen dringlich angezeigt.

Schlüsselwörter: Antipsychotika, Pharmakoepidemiologie, Versorgung

Prescription of first and second generation antipsychotics according different psychiatric services

Antipsychotic medications are a central component of effective treatment for schizophrenia, second generation antipsychotics (SGA) like aripiprazole, olanzapine, paliperidone and risperidone are available now as depot medications (long acting injectable, LAI). Nonadherence is a significant and clinically highly relevant problem for the majority of patients. Evidence of potential advantages of LAI regarding compliance and versus oral treatment is controversial. So far only 10 % of patients are treated with LAI. In Germany different psychiatric services („Sektorierung“) account for inefficacy and loss of treatment continuity. Studies show that about 68 % of schizophrenics are treated by psychiatrics (53 % together with GPs). After discharge from hospital half of the patients have no psychiatric outpatient treatment, followed by a higher rate of rehospitalization. Relapse risks are reduced by SGA LAI in some studies. Prescription of FGA und SGA and LAI are different in psychiatric services (GPs, psychiatrists in practice, hospital). The role of LAI is eminent in forensic psychiatry. Optimization of coordination, continuity of care is an emergent goal to improve treatment of schizophrenic patients in different services avoiding interruption and switches of medications. Integrated care models are promising and ongoing.

Key words: Antipsychotics, depot-antipsychotics, service and care

Psychopharmakotherapie 2016;23:67–72.



Originalarbeit
Martin Lambert, Friederike Ruppelt, Anja Rohenkohl, Anne Karow, Jürgen Gallinat und Klaus Wiedemann, Hamburg
Erfolgreiche psychosoziale Re-Integration durch Integrierte Versorgung

Die Langzeittherapie der Schizophrenie und speziell die Integration in die Gesellschaft stellt das Versorgungssystem immer noch vor große Herausforderungen. Die wichtigste Voraussetzung für eine erfolgreiche Integration ist die klinische Stabilität und damit die Belastbarkeit der Patienten. Das Hamburger Modell der alters- und fachübergreifenden integrierten Versorgung nach § 140a–g SGB V verfolgt dabei die Leitidee, das Versorgungssystem so umzustrukturieren, dass Menschen mit schweren psychotischen Störungen eine sektorenübergreifend-koordinierte, der Schwere der Erkrankung angemessene, zeitnahe und evidenzbasierte Behandlung und (Re-)Integration erhalten. In diesem Artikel werden Daten von allen Patienten vorgestellt, die mindestens vier Jahre im Hamburger Modell behandelt wurden. Die Charakteristika dieser Patienten bei Aufnahme zeigen eine schwer erkrankte Kohorte mit hohen Raten komorbider psychischer (94 %) und somatischer Erkrankungen (82 %), ausgeprägten und diversifizierten Bedürfnissen an sozialer Unterstützung (5,9 Z-Diagnosen), hohen Symptomschweregraden (BPRS: 80,3), niedrigem Funktionsniveau (GAF: 35,9) und schlechter Lebensqualität (Q-LES-Q-18 : 2,2). Über die mindestens vier Jahre Behandlung im Hamburger Modell brachen lediglich 7 % die Behandlung ab (13-fach weniger als in der Regelversorgung) und 4 % wurden zwangseingewiesen (8-fach weniger als in der Regelversorgung). Im 4-Jahres-Verlauf kam es zu signifikanten und stabilen Verbesserungen in den Bereichen Psychopathologie (BPRS: p < 0,001), Krankheitsschwere (CGI-S/CGI-BP: p < 0,001), Funktionsniveau (GAF: p < 0,001), Lebensqualität (Q-LES-Q-18: p < 0,001) und einer gleichbleibend hohen Behandlungszufriedenheit (CSQ-8: p = 0,09; nicht signifikant, da große Verbesserungen zu Beginn bei anschließend stabilen Bewertungen). Die medikamentöse Adhärenz (p < 0,001) wurde signifikant und die Arbeitsfähigkeit tendenziell signifikant verbessert (p = 0,054). Durch integrierte Versorgung kann auch bei Patienten mit schweren psychotischen Störungen eine multidimensionale Verbesserung und Stabilisierung der Erkrankung erreicht werden. In dem Bereich Arbeitsfähigkeit wird das Modell in der Zukunft durch „Supported employment“ verbessert.

Schlüsselwörter: Integrierte Versorgung, schwere psychotische Störung, Schizophrenie, bipolare Störung, unipolare Depression mit psychotischen Symptomen

Long-term treatment of schizophrenia – successful psychosocial reintegration by integrated care

The long-term treatment of schizophrenia and specifically the integration into the society is still a challenge for most health care systems. The most important requirement for a successful integration is still the clinical stability and the capacity of the patient. The Hamburg model of age- and interdisciplinary integrated care according to § 140a–g SGB V has the guiding principle to restructure the health care system in a way that people with psychotic disorders fulfilling criteria for severe mental illness are offered a sector-comprehensive, coordinated, prompt and evidence-based treatment and (re)integration.

This article focuses on data of all patients who were treated within the Hamburg model for at least four years. Patients’ characteristics at entry show a severely ill cohort with high rates of comorbid mental (94 %) and chronic somatic disorders (82 %), distinct and diverse need of social support (in average 5.9 Z-diagnoses per patient), high levels of psychopathology (BPRS: 80.3), low functioning (GAF: 35.9) and poor quality of life (Q-LES-Q-18: 2.2). Within the four years of treatment in the Hamburg model only 7 % of patients were service disengaged (13 times lower compared to standard care) and only 4 % were admitted involuntary (8 times lower compared to standard care). Course of illness over four years showed significant and stable improvements in psychopathology (BPRS: p < 0.001), severity of illness (CGI-S/CGI-BP: p < 0.001), functioning (GAF: p < 0.001), quality of life (Q-LES-Q-18: p < 0.001) and satisfaction with care (CSQ-8: 2.8 to 3.3; p = 0.09; non-significant because of early improvements and thereafter stable good ratings). Further, medication adherence was significantly (p < 0.001) and working ability by trend improved (p = 0.054). Integrated care leads to a multidimensional illness improvement and stabilisation by offering intensive outpatient care even in severely ill patients with psychotic disorders. In the area of vocation the model will be improved by supported employment in the future.

Key words: Integrated care, severe mental illness, schizophrenia, bipolar disorder, unipolar depression with psychotic features

Psychopharmakotherapie 2016;23:58–66.



Dr. med. Reinhard Ehret, Berlinund Karin Lohmüller, Hamburg
Ergebnisse der nichtinterventionellen, prospektiven Langzeitstudie PIRLONG-PD über 2 (optional 4) Jahre

Piribedil ist ein nicht-ergoliner Dopaminagonist (DA) mit noradrenergem Effekt, der seit nahezu zehn Jahren auf Basis von zwei randomisierten Doppelblindstudien in Deutschland zugelassen ist. Noradrenalin spielt eine wichtige Rolle bei der Vigilanz, aber auch bei depressiven Symptomen und beim Antrieb. Bei Parkinson-Patienten wurden in kontrollierten, randomisierten Studien bereits positive Effekte von Piribedil auf die Vigilanz und Apathie gezeigt. Methode: In dieser nichtinterventionellen prospektiven Langzeitstudie sollte die motorische Wirksamkeit und der Effekt von Piribedil auf die Vigilanz und Depression von Parkinson-Patienten unter naturalistischen Bedingungen über bis zu vier Jahre dokumentiert werden. Ergebnisse: Für die Studie konnten die Daten von 819 Patienten erhoben werden. Die motorischen Funktionen der Patienten waren im ersten Behandlungsjahr klinisch relevant gebessert und erreichten erst nach zwei bis drei Jahren wieder das Ausgangsniveau. Gleichzeitig konnte die Vigilanz bei tagesmüden Patienten im Schnitt über die vollen vier Jahre auf den Normwert gebracht werden. Neu eingestellte Patienten wurden nicht tagesmüde. Auch Apathie und Depression gingen zurück und die Lebensqualität verbesserte sich um 25 %. Piribedil wurde gut vertragen. Zusammenfassung: In dieser Langzeitstudie über bis zu vier Jahre erhöhte Piribedil die Vigilanz bei tagesmüden Parkinson-Patienten und konnte den motorischen Effekt über zwei bis drei Jahre aufrechterhalten. Gleichzeitig gingen Depression und Apathie zurück.

Schlüsselwörter: Parkinson, Piribedil, Dopaminagonist, nichtinterventionelle Langzeitstudie, Motorik, Vigilanz, Depression, Lebensqualitäit

Long-term effects of piribedil on vigilance and depression – results of a non-interventional study over two or four years

Introduction: Piribedil is a non-ergoline dopamine agonist (DA) with noradrenergic effects. It is approved on the basis of two randomized double-blind studies in Germany for nearly 10 years now. Noradrenaline plays an important role in vigilance, but also in depressive symptoms and apathy. In Parkinson’s patients positive effects of piribedil on vigilance and apathy have already been shown in randomized controlled trials. Method: In this non-interventional prospective long-term study, the motor efficiency and the effect of piribedil on vigilance and depression in Parkinson’s patients should be documented under naturalistic conditions for up to four years. Results: Study data were collected from 819 patients. The motor functions of patients were clinically relevant improved in the first year of treatment and reached the initial level not before two or three years. At the same time in patients with daytime sleepiness vigilance achieved the normal value for the full four years. Newly treated patients developed no daytime sleepiness. Also apathy and depression decreased while quality of life improved by 25%. Piribedil was well tolerated. Summary: In this longitudinal study for up to four years piribedil increased vigilance in Parkinson’s patients with daytime sleepiness. Piribedil was also able to maintain the motor effect for about 2 to 3 years. At the same time depression and apathy declined.

Key words: Parkinson, piribedil, dopamine agonist, non-interventional long-term study, motor system, vigilance, depression, quality of life

Psychopharmakotherapie 2016;23:73–6.



Arzneimittelsicherheit/AMSP
Holger Petri, Bad Wildungen*
Das Interaktionspotenzial der Fibrate

Von den drei in Deutschland verfügbaren Fibraten werden Bezafibrat und Fenofibrat noch nennenswert verordnet. Gemfibrozil hat Bedeutung in der Erforschung pharmakokinetischer Interaktionen. In der Interaktionstabelle (Tab. 1) wird das Verhalten der Fibrate zu den Cytochrom-P450(CYP)-Isoenzymen dargestellt.

Psychopharmakotherapie 2016;23:77–8.



Referiert & kommentiert
Priv.-Doz. Dr. Dieter Angersbach, Wolfratshausen
Cariprazin zur Behandlung psychotischer Symptome

Wirksamkeit und Verträglichkeit des neuen, kürzlich in den USA zugelassenen Antipsychotikums Cariprazin in der Behandlung einer akuten Exazerbation einer Schizophrenie und manischer Episoden im Rahmen einer bipolaren Störung wurden in jeweils einer doppelblinden, Placebo-kontrollierten Studie untersucht. Primärer Wirksamkeitsparameter in der Schizophrenie-Studie war die Änderung des Scores der Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS), in der Manie-Studie die des Scores der Young Mania Rating Scale (YMRS). Zu den sekundären Wirksamkeitsparametern zählten in beiden Studien die Global Clinical Impression Scale, Teil Schweregrad der Erkrankung (CGI-S) und Teil Besserung der Erkrankung (CGI-I). In beiden Studien hatten sich am Endpunkt (Schizophrenie: Woche 6, Manie: Woche 3) sowohl die primären als auch die meisten der sekundären Wirksamkeitsparameter im Vergleich zu Placebo signifikant geändert. Die häufigsten unerwünschten Wirkungen unter Cariprazin waren Akathisie, extrapyramidal-motorische Störungen (EPMS) und Ruhelosigkeit.

( Mit einem Kommentar von Priv.-Doz. Dr. D. Angersbach, Wolfratshausen



Simone Reisdorf, Erfurt
Levetiracetam-„Nachfolger“ Brivaracetam zugelassen

Brivaracetam, eine Weiterentwicklung des Antiepileptikums Levetiracetam, wurde im Januar 2016 in Europa zur Zusatzbehandlung von Epilepsiepatienten ab 16 Jahren zugelassen, die an fokalen Anfällen mit oder ohne sekundäre Generalisierung leiden. Zulassungsrelevante Daten wurden bei einer von UCB veranstalteten Pressekonferenz vorgestellt.



Dr. Claudia Bruhn, Schmölln
Vereinfachte Dosisanpassung von Dexamfetamin

Seit dem ersten Quartal 2016 steht das Dexamfetamin-Präparat Attentin® in zwei zusätzlichen Stärken – 10 mg und 20 mg – zur Behandlung der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) bei Kindern ab sechs und Jugendlichen bis 17 Jahren zur Verfügung. Welche Besonderheiten beim Einsatz dieser Substanz zu beachten sind, diskutierten Experten auf einem von der Firma Medice veranstalteten Symposium anlässlich des Kongresses 2015 der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN).



Dr. Bettina Hellwig, Konstanz
Nachhaltige Hemmung von aktivierten Lymphozyten

Teriflunomid und der monoklonale Antikörper Alemtuzumab sind zur Basistherapie einer multiplen Sklerose (MS) indiziert. Sie wirken in erster Linie auf die aktivierten autoreaktiven T- und B-Lymphozyten und verändern so die Immunreaktion. Auf dem 31. Congress of the European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis (ECTRIMS) in Barcelona im Herbst 2015 wurden auf zwei von Genzyme unterstützten Veranstaltungen neue Daten vorgestellt.



Dipl.-Biol. Anne Bleick, Stuttgart
Innovative Wirkstoffe: Dimethylfumarat und pegyliertes Interferon beta-1a

Seit 2014 stehen mit Dimethylfumarat (DMF) zur oralen Therapie und mit Peginterferon beta-1a zur subkutanen Injektion (s. c.) alle zwei Wochen zwei weitere Wirkstoffe zur Behandlung der schubförmig remittierenden multiplen Sklerose (RRMS) zur Verfügung. Für DMF liegen mit den Interimsdaten der Langzeitstudie ENDORSE 5-Jahres-Werte vor, die eine anhaltend niedrige jährliche Schubrate von 0,14 zeigen. Auch zu Peginterferon beta-1a gibt es Interimsdaten, die die Wirksamkeit nach dreijähriger Behandlung widerspiegeln. Diese Daten wurden auf einem von Biogen veranstalteten Symposium im Rahmen des 88. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) in Düsseldorf vorgestellt.