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21. Jahrgang Heft 6 Dezember 2014

Editorial
Prof. Dr. Max Schmauß, Augsburg


Übersichten
Hans-Jürgen Möller, München, Susanne Stübner, Augsburg, und Renate Grohmann, München

Auf der Basis einer detaillierten Literaturrecherche wird ein Überblick über Geschichte und gegenwärtige Entwicklung, Hintergründe und Konzepte sowie gegenwärtige Anwendung von Komedikation/Polypharmazie in der Psychiatrie gegeben. Sowohl die potenziellen Nutzen als auch die potenziellen Risiken werden diskutiert. Die einseitige Sicht, dass jegliche Komedikation/Polypharmazie problematisch ist, wird hinterfragt. Komedikation/Polypharmazie ist unter anderem als Reaktion auf die beschränkte Wirksamkeit der gegenwärtigen monotherapeutischen Behandlungsstrategien in der Psychopharmakotherapie zu sehen.

Schlüsselwörter: Komedikation, Konzepte, Häufigkeit, Pharmakopsychiatrie, Polypharmazie

Comedication and polypharmacy in psychiatry: History, background, concepts and current use

On the basis of a detailed literature search, this paper gives an overview of the history, current developments, background, concepts and current use of comedication/polypharmacy in psychiatry. Both potential benefits and potential risks are discussed. The one-sided view that any kind of comedication/polypharmacy is problematic is questioned. Comedication/polypharmacy should be seen among other things as a reaction to the limited efficacy of modern monotherapeutic psychopharmacological treatment strategies.

Key words: Comedication, concepts, frequency, pharmacopsychiatry, polypharmacy

Psychopharmakotherapie 2014;21:230–6.



Max Schmauss, Augsburg, und Thomas Messer, Pfaffenhofen

Viele der derzeit gültigen Therapiestandards empfehlen in der Behandlung psychischer Erkrankungen nachdrücklich eine Monotherapie. In der klinischen Praxis werden jedoch in der Depressionsbehandlung mehr oder weniger häufig Kombinations- oder Augmentationsbehandlungen durchgeführt. Eine international konsentierte Definition existiert bislang nicht, sodass nachfolgend eine Kombination als die gleichzeitige Verordnung von zwei oder mehreren Antidepressiva von einer Augmentation als der simultanen Verordnung eines Antidepressivums mit einem oder mehreren (Psycho-)Pharmaka einer anderen Kategorie unterschieden wird. In diesem Beitrag sollen die wesentlichen Kombinations- und Augmentationsstrategien bei depressiven Erkrankungen dargestellt werden.

Schlüsselwörter: Polypharmazie, therapieresistente Depression, Kombinationstherapie mit Antidepressiva, Augmentationstherapien, Lithiumaugmentation

Current use of comedication and polypharmacy in depressive disorders

Many of the current standards in therapy insist on monotherapy of psychiatric disorders. In clinical practice combination and augmentation therapy in the treatment of depression are more or less common. An international definition is not available. Therefore combination is defined as prescription of two or more antidepressants, while augmentation means adding a drug of another category to an antidepressant. This article wants to illustrate the essential strategies of combination and augmentation in the treatment of depressive disorders.

Key words: Polypharmacy, depression resistant to therapy, combination therapy with antidepressants, augmentation therapy, augmentation with lithium

Psychopharmakotherapie 2014;21:237–50.



Thomas Messer, Pfaffenhofen, und Max Schmauss, Augsburg

Polypharmazie in der Behandlung der Schizophrenie ist häufig eine Folge von Therapieresistenz. Auch wenn in den verschiedenen Leitlinien meist eine Monotherapie empfohlen wird, werden sehr häufig Kombinations- und Augmentationstherapien verordnet. Wenn trotz Anwendung einer adäquat dosierten Monotherapie keine Vollremission eintritt, kann der Versuch einer Kombinationstherapie in Erwägung gezogen werden. Bei der Auswahl von Kombinations- und Augmentationstherapien sollten theoretische Überlegungen zu Rezeptorbindungsprofil, Pharmakokinetik und -dynamik sowie Interaktionspotenzial einbezogen werden, da die bisherige Studienlage keine eindeutige Nutzen-Risiko-Bewertung von Polypharmazie in der Behandlung der Schizophrenie zulässt.

Schlüsselwörter: Schizophrenie, Polypharmazie, Kombinationstherapie

Polypharmacy in the treatment of schizophrenia

Medication resistance is a common problem in the treatment of schizophrenia and therefore the reason for polypharmacy. Although numerous medical guidelines recommend a monotherapy, combination and augmentation therapies are prescribed frequently. If a well chosen monotherapy doesn’t lead to remission of symptoms, a combination therapy can be considered. For the choice of combination partners, data on receptor bindings, pharmacokinetics/-dynamics and interactions should be included in the final decision, because current study data preclude a definite appraisal of the risk/reward profile of polypharmacy in the treatment of schizophrenia.

Key words: Schizophrenia, treatment resistance, polypharmacy, combination/augmentation

Psychopharmakotherapie 2014;21:251–60.



Martin Schäfer, Essen

1 bis 2 % der Bevölkerung leiden an einer bipolaren Störung. Die psychosozialen, finanziellen und gesundheitlichen Folgen sind bei unzureichender Behandlung enorm. Die bipolare Störung wird zunehmend als chronische Erkrankung mit hohem Rezidivrisiko wahrgenommen. Allerdings bestehen noch immer erhebliche diagnostische Schwierigkeiten. Eine phasenspezifische Behandlung wird durch den oft raschen Wechsel von Depression, Manie und Mischzuständen erschwert. Als Folge ist eine Kombinationsbehandlung bis hin zur Polypharmazie bei der bipolaren Störung eher die Regel als die Ausnahme. Drei bis fünf Medikamente werden im Mittel je nach Krankheitsphase (bipolare Depression, akute Manie, Langzeittherapie) gegeben. Die Einführung der atypischen Antipsychotika und ihr Stellenwert bei der Behandlung der Manie und der Depression haben die Anzahl der gleichzeitig verschriebenen Medikamente noch erhöht. Trotz der Häufigkeit der Polypharmazie bei der bipolaren Störung ist der Anteil der Patienten mit Rezidiven und nicht ausreichender Response sehr hoch. Zudem finden sich in aktuellen Leitlinien nur wenige Empfehlungen zu einer spezifischen Kombinationstherapie mit drei, dagegen keine Empfehlung mit fünf Medikamenten gleichzeitig. Die häufigste Kombination im Rahmen einer Polypharmazie besteht aus Lithium oder Valproinsäure, einem atypischen Antipsychotikum und einem Antidepressivum. Weitere häufigere Kombinationsmöglichkeiten sind zusätzliche Gaben von Antikonvulsiva als „Mood-Stabilizer“ und Benzodiazepinen. Aber auch im klinischen Alltag noch nicht so etablierte Substanzen wie Schilddrüsenhormone oder Tamoxifen werden als mögliche „Add-on“-Strategien bei unvollständiger Response von einigen Leitlinien aufgrund der Datenlage empfohlen. Zu beachten sind Verträglichkeit und mögliche Risiken für schwerwiegende Nebenwirkungen und Interaktionen, die mit der Anzahl der Medikamente steigen.

Schlüsselwörter: Bipolare Störung, Manie, bipolare Depression, Langzeittherapie, Polypharmazie, Kombinationstherapien

Bipolar disorder: Relevance of combination treatment and polypharmacy

1 to 2 % of the German population suffers from bipolar disorders which implicate a high risk for psychosocial and financial complications. Although bipolar disorder is increasingly recognized as a chronic illness that is associated with a frequent recurrence of symptoms, there is still a lack of adequate diagnosis and treatment. Treatment is complicated by the rapid change of different mood-states (acute mania, bipolar depression, mixed state). As a consequence most patients with bipolar disorder currently receive polypharmacy with an average combination of 3–5 drugs. Nevertheless, evidence from clinical trials is low and only a few guidelines include recommendations of combinations with three drugs or more. Frequently used combinations include lithium or valproate plus atypical antipsychotics plus antidepressants. Further common strategies are a second mood-stabilizer and benzodiazepines. Nevertheless, some evidence exists for less known add-on treatments such as thyroid hormones or tamoxifen for patients with partial or non-response. However, in case of polypharmacy safety aspects with an increasing risk for side effects and possible drug-drug interactions have to be taken into account.

Key words: Bipolar disorder, mania, bipolar depression, long term treatment, polypharmacy, combination treatment

Psychopharmakotherapie 2014;21:261–8.



Christoph Hiemke, Mainz, und Gabriel Eckermann, Kaufbeuren

Arzneimittelkombinationen mit fünf oder mehr Arzneimitteln sind häufig und nicht selten auch notwendig im Alltag der Pharmakotherapie, um einen möglichst guten Behandlungserfolg zu erzielen. Mit steigender Anzahl an Arzneistoffen steigt allerdings das Risiko für unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) und Arzneimittelwechselwirkungen. Für Psychopharmaka wurden viele pharmakodynamische und pharmakokinetische Arzneimittelwechselwirkungen zufällig entdeckt. Die Erkenntnisfortschritte der vergangen Jahrzehnte haben dazu geführt, dass Arzneimittelwechselwirkungen nun weitgehend vorhersehbar sind. Die meisten wechselwirkungsbedingten UAW zählen daher heute zu den vermeidbaren Medikationsfehlern. Um möglichst sicher zu kombinieren, gibt es umfangreiche Literatur, Tabellenwerke und hilfreiche computergestützte Programme. Allerdings ist es oft schwierig einzuschätzen, ob ein angezeigtes potenzielles Wechselwirkungsrisiko klinisch relevant ist oder nicht. Darüber hinaus ist die Kombinationsvielfalt so groß, dass es unmöglich ist, jede verordnete Arzneimittelliste bezüglich ihres Interaktionsrisikos individuell umfassend zu prüfen. In diesem Beitrag wird dargestellt wie risikoreiche Kombinationen erfasst werden können. Es wurde ein Algorithmus entwickelt, mit dem bei Kombinationstherapie/Polypharmazie Arzneistoffe mit hohem pharmakodynamischem und/oder pharmakokinetischem Interaktionsrisiko identifiziert werden können. Mit dem Algorithmus kann überprüft werden, ob eine Arzneimittelkombination bezüglich Wechselwirkungen wahrscheinlich sicher oder riskant ist und ob eine Änderung der Medikation notwendig ist. Eine Änderung sollte immer vorgenommen werden, wenn es alternative Arzneimittel ohne Wechselwirkungsrisiko gibt.

Schlüsselwörter: Arzneimittelwechselwirkungen, pharmakokinetische Wechselwirkungen, pharmakodynamische Wechselwirkungen, anticholinerg, QT-Zeit, Interaktionen, Interaktionsrisiko

Combination therapy and polypharmacy in psychiatry and drug-drug interactions

Drug combinations and polypharmacy with five or more drugs are common and often necessary in every day pharmacotherapy to achieve best possible treatment outcomes. Treatment with several drugs, however, enhances the risk of adverse drug reactions (ADR) and drug-drug interactions. In psychiatry, many pharmacodynamic and pharmacokinetic drug interactions were discovered during the last decades by accident. Since marked advances in knowledge have resulted, drug interactions are now largely predictable and most interaction-related ADR considered as preventable medication errors. To prevent interaction-related ADR, there is extensive literature. Most helpful are computer-assisted or internet based drug interaction programs. Nevertheless, valid interaction checks are still difficult, especially to assess whether an indicated potential interaction risk is clinically relevant or not. Moreover, the combination diversity is so great under polypharmacy that it is essential to examine each administered list of prescribed drugs with respect to their interaction risk individually. For this publication, psychotropic and non-psychotropic drugs were graded according to their interaction risk burden, and an algorithm is proposed for identification of expected pharmacodynamic and pharmacokinetic interactions in a prescribed drug list of individual patients. Graduated interaction risk evaluation should be applied to decide whether a change in planned medication seems necessary or not. A change is highly recommended whenever a high risk is identified and alternative medications without interaction risk are available.

Key words: Drug-drug interactions, pharmacokinetic, pharmacodynamic, anticholinergic, QT-time, adverse drug reactions

Psychopharmakotherapie 2014;21:269–79.



Diskussionsforum
Ulf Müller, Magdeburg
Neue Studie vergleicht Paliperidon-Depot mit Haloperidol-Depot – genaue Analyse der Originalpublikation lohnt sich


Arzneimittelsicherheit/AMSP
Kristina Zohles, Dorothea Andreae, Teupitz, Renate Grohmann, München, und Stefan Kropp, Teupitz
Eine unerwünschte Arzneimittelwirkung mit Reexposition

Eine 41-jährige Patientin entwickelte bei Erhöhung einer antidepressiven Medikation mit dem SSRI Sertralin von 100 mg auf 150 mg bei einer rezidivierenden depressiven Episode eine sehr störende Urininkontinenz. Komorbide Diagnosen schlossen eine Alkoholabhängigkeit, polyvalente Substanzabhängigkeit sowie eine Borderline-Persönlichkeitsstörung ein. Die Urininkontinenz sistierte bei Absetzen des Sertralin vollkommen und trat bei Reexposition in gleichem Maße wieder auf. Eine unerwünschte Arzneimittelwirkung wurde innerhalb des AMSP-Projekts (AMSP e. V.) diskutiert und als wahrscheinliche Arzneimittelnebenwirkung klassifiziert.

Schlüsselwörter: Unerwünschte Arzneimittelwirkung, SSRI, Sertralin, Harninkontinenz, rezidivierende depressive Episode, AMSP

Urinary incontinence during therapy with selective serotonin reuptake inhibitor sertraline: an adverse side effect with rechallenge

A 41 year old female patient developed during antidepressive therapy with selective serotonin reuptake inhibitor sertraline an extremely disturbing urinary incontinence when the dose was increased from 100 mg to 150 mg. The medication was given because of a recurrent depressive disorder. The patient suffered also from alcohol dependence, polysubstance abuse and borderline personality disorder. After discontinuation of selective serotonin inhibitor the urinary incontinence disappeared completely and occurred again after rechallenge. An adverse side effect was supposed and discussed within the project Drug Safety in Psychiatry (AMSP) e. V.

Key words: Adverse drug reaction, SSRI, sertraline, urinary incontinence, recurrent depressive disorder, Drug Safety in Psychiatry (AMSP)

Psychopharmakotherapie 2014;21:283–4.



Holger Petri, Bad Wildungen*
Das Interaktionspotenzial der Alpha-1-Adrenozeptorantagonisten

Für die Bewertung des pharmakokinetischen Interaktionspotenzials der Alpha-1-Adrenozeptorantagonisten ist die Affinität zum Cytochrom-P450(CYP)-Isoenzym 3A4 von maßgeblicher Bedeutung. In der Interaktionstabelle (Tab. 1) wird das Verhalten der Substanzen zu diesem Cytochrom-P450-Isoenzym dargestellt.

Psychopharmakotherapie 2014;21:285–7.



Referiert & kommentiert
Priv.-Doz. Dr. Dieter Angersbach, Wolfratshausen
Frühe Symptombesserung unter retardiertem Quetiapin

In einer 11-wöchigen Plazebo-kontrollierten Doppelblindstudie (9 Wochen randomisiert, 2 Wochen Nachbeobachtung) wurden Wirksamkeit und Verträglichkeit von retardiertem Quetiapin bei älteren Patienten mit einer Major Depression untersucht. Primärer Wirksamkeitsparameter war die Änderung im Score der Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS) ab Einschluss bis Woche 9. Nach Woche 9 war der MADRS-Score unter retardiertem Quetiapin im Vergleich zu Plazebo signifikant reduziert (p < 0,001). Die signifikanten Verbesserungen traten bereits ab Woche 1 ein (p < 0,001) und blieben während der gesamten Studie bestehen. Auch die sekundären Wirksamkeitsparameter, wie Responder- und Remitterrate, besserten sich unter Quetiapin im Vergleich zu Plazebo signifikant (p < 0,001). Die häufigsten unerwünschten Wirkungen (bei > 10 % der Quetiapin-Patienten) waren Somnolenz, Kopfschmerz, Mundtrockenheit und Schwindel.

( Mit einem Kommentar von Priv.-Doz. Dr. Dieter Angersbach, Wolfratshausen



Prof. Dr. Hans-Christop Diener, Essen
Humanisierter Antikörper gegen NGF bei der schmerzhaften diabetischen PNP wirksam

In einer Phase-II-Studie wurde der gegen NGF gerichtete Antikörper Fulranumab zur Behandlung der schmerzhaften diabetischen Polyneuropathie getestet. Aufgrund von erhöhten Raten unerwünschter Ereignisse wurde die Studie jedoch vorzeitig durch die FDA abgebrochen. Dennoch ließ sich eine Reduktion der Schmerzintensität unter Behandlung mit Fulranumab erkennen.

( Mit einem Kommentar von Prof. Dr. Hans-Christoph Diener, Essen