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20. Jahrgang Heft 1 Februar 2013

Editorial
Prof. Dr. Jürgen Fritze, Pulheim


Übersichten
Imke Hoell und Ursula Havemann-Reinecke, Göttingen
Teil I: Toxische Folgen und Therapie der Opiatabhängigkeit und Polytoxikomanie (Alkohol, Sedativa, Cannabis, Stimulanzien)

Bei opioidabhängigen Patientinnen handelt es sich meist um heroinabhängige und polytoxikomane Patientinnen mit multiplen psychischen und somatischen Begleiterkrankungen. Schwangerschaften opioidabhängiger oder polytoxikomaner Patientinnen sind grundsätzlich als Hochrisikoschwangerschaften einzuordnen. Die neben den Opioiden konsumierten Substanzen (z. B. Alkohol, Cannabis, Benzodiazepine, Amphetamine, Cocain, Tabakrauch) können dem Fetus verschiedene spezifische Schädigungen zufügen, wobei Grenzwerte für die fetale Teratogenität bisher nicht benannt werden können. Die Therapie polytoxikomaner schwangerer Frauen besteht daher mit Ausnahme der Behandlung der Opioidabhängigkeit selbst zunächst in einer Entzugsbehandlung unter stationären Bedingungen; eine Raucherentwöhnung kann auch ambulant durchgeführt werden. Da ein Opioidentzug während der Schwangerschaft infolge seiner schwerwiegenden vegetativen Komplikationen besonders für den Fetus ein zu hohes Risiko bedeuten würde, werden opioidabhängige Schwangere mit Levomethadon, racemischem Methadon oder Buprenorphin substituiert. Unter einer solchen Substitutionstherapie zeigt sich eine geringere Mortalität von Mutter und Kind, eine Verbesserung der Compliance und der psychosozialen Situation der Schwangeren. Während und nach der Schwangerschaft ist in jedem Fall eine engmaschige interdisziplinäre Betreuung der Frauen durch verschiedene Berufsgruppen wie Allgemeinmediziner, Gynäkologen, Psychologen, Pädiater, Psychiater, Pharmazeuten und Sozialarbeiter notwendig. Weiterhin müssen komorbide psychische Erkrankungen und somatische Infektionserkrankungen (z. B. Hepatitis A, B und C, HIV) diagnostiziert und behandelt werden (siehe Teil II: Komorbidität und deren Therapie).

Schlüsselwörter: Schwangerschaft, teratogene Effekte, Opioide, Heroin, Alkohol, Tabakrauchen, Psychostimulanzien, Cannabis, Benzodiazepine, Polytoxikomanie, Suchttherapie

Treatment of polytoxicomanic, opioid addicted pregnant women. Part I. Toxic effects and therapeutic consequences

Opioid dependent patients often are dependent from the illegal consumption of heroin and, in addition, perform a polytoxicomanic way of consuming drugs. They suffer of various somatic and psychiatric diseases. Moreover, pregnancies of drug addicted women are classified as high-risk pregnancies. With respect to the particular consumed drug substances other than opioids during pregnancy variable forms of teratogenic and toxic effects can be assigned to the baby. Critical values of maternal substance abuse referring to fetal impairment do not exist. With regard to the possible teratogenic and toxic fetal effects of maternal consume of alcohol, tobacco, sedativa, cannabis, cocaine and amphetamines, withdrawal treatment of polytoxicomanic pregnant patients under inpatient medical supervision including medication if necessary represent the first-line-treatment. With respect to smoking, it is possible to detoxicate the patients also by an outpatient treatment. However, referring to heroin addiction, a maintenance therapy with L-methadone, D/L-methadone or buprenorphine should be preferred since fetal withdrawal symptoms of opioids otherwise can cause severe complications which even can lead to the loss of the fetus and also increase the risks for the mother. Increasing the dose of the opioid substitute may be necessary, for example, to avoid premature uterus contractions. It is to be pointed out that substitution treatment with methadone or buprenorphine also improve the medicinal compliance and psychosocial circumstances of the pregnant patients. Subsequent to delivery, the maintenance treatment should initially be pursued over a further period of time. In the follow-up, the question of continuing with maintenance treatment or starting a withdrawal treatment of opioids should be discussed on an individual basis. To sum up, proceeded interdisciplinary care during pregnancy and afterwards by all the professions involved like general practioners as well as social workers, gynaecologists, paediatrists, pharmacists, psychologists and psychiatrists should be ensured. Futhermore, diagnosis and therapy of the comorbid psychiatric and infectious diseases like hepatitis A, B, C and HIV are necessary and described (see Part II. Comorbidity and their treatment).

Key words: Pregnancy, teratogenic effects, drugs, opioids, heroine, alcohol, tobacco smoking, psychostimulants, cannabinoids, polytoxicomania, drug addiction therapy

Psychopharmakotherapie 2013;20:2–13.



Imke Hoell, Ahmad Amanzada, Detlef Degner und Ursula Havemann-Reinecke, Göttingen
Teil II: Somatische und psychische Komorbiditäten bei Opiatabhängigkeit und Polytoxikomanie und deren Therapie

Die Mehrheit der opioidabhängigen Patientinnen leidet neben der Substanzabhängigkeit an diversen psychiatrischen und somatischen Begleiterkrankungen wie depressiven oder bipolar affektiven Störungen, Angststörungen, Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis, Persönlichkeits- und/oder Traumafolgestörungen sowie Infektionen mit dem humanen Immundefizienzvirus (HIV), Hepatitis B und/oder C. Im vorliegenden Artikel wird der aktuelle Kenntnisstand zum Einsatz von Antidepressiva, Antipsychotika und Phasenprophylaktika zur Behandlung opioidabhängiger schwangerer Patientinnen dargestellt. Alle diese Wirkstoffe können jeweils nur unter besonderer Nutzen-Risiko-Abwägung eingesetzt werden. Bei manchen Erkrankungen sollten psychotherapeutische Maßnahmen vorgezogen werden. Anschließend werden die Möglichkeiten und Grenzen einer Therapie der HIV-Infektion, der Hepatitis B und/oder der Hepatitis C aufgezeigt.

Schlüsselwörter: Schwangerschaft, Polytoxikomanie, Opioide, Heroin, psychische Komorbidität, virale Infektionserkrankungen, FDA-Kategorie Schwangerschaft, Phasenprophylaxe, Teratogenität, Antidepressiva, Antipsychotika

Treatment of polytoxicomanic, opioid addicted pregnant women. Part II: Comorbidity and their therapy

The majority of opioid dependent patients suffer from various psychiatric and somatic comorbid diseases like mood and anxiety disorders, psychotic diseases, personality disorders, HIV infection, Hepatitis B and C. If medical treatment is needed, grouping active substances to FDA Pregnancy Categories (A, B, C, D or X) may be helpful. The majority of substances reported here only fulfill the FDA-categories C or D, which means that they could have teratogenic effects, but with probably different rank order.

First of all, referring to mood, personality and anxiety disorders, the focus should be laid on non-pharmacological treatment by offering psychotherapeutic and supporting psychosocial interventions to the patients. However, opioid dependent pregnant patients who suffer from severe diseases such as psychosis, bipolar affective disorder or severe depression, may need psychoactive medication like antipsychotics, antidepressants or mood stabilizers to prevent them from harm caused by psychotic ideas and actions and/or suicidality. However these medications may comprise fetal risks, especially when taken together, and therefore should only be used when benefit and risks are considered together with patients and their relatives. It is important to avoid acute or renewed psychiatric decompensation.

We present the current differentiated knowledge for therapy of opioid dependent patients with antipsychotics, antidepressants (e. g. higher fetal risk in case of treatment with fluoxetine and paroxetine) or mood stabilizers. All of them should only be used after considering benefit and risks. During pregnancy, there should not be switched between different antidepressant drugs. Referring mood stabilizers, the intake of valproic acid should be avoided in pregnancy or at least, dosage should be kept as low as possible since severe teratogenetic effects are known.

In addition the specific drug treatment of HIV and hepatitis B during pregnancy is described. During childbirth HIV-infected patients should receive zidovudine intravenously to prevent vertical transmission. Co-infection with hepatitis C cannot be treated during pregnancy, since interferons are associated with a severe risk of fetal malformations and ribavirin has teratogenic effects; for this reason interferon therapy should be started after delivery.

Key words: Pregnancy, polytoxicomania, opioids, heroine, psychic comorbidity, viral infectious diseases, FDA category pregnancy, phase prophylactic drugs, teratogenity, antidepressant drugs, antipsychotic drugs

Psychopharmakotherapie 2013;20:14–21.



Originalarbeit
Carsten Steinmann, Wasserburg, Thomas Glaser, Leverkusen, Klaus Hechenbichler, Oberhaching, und Gerd Laux, Wasserburg
Analyse der kombinierten Daten zweier nichtinterventioneller Studien

Im Rahmen einer modernen antipsychotischen Therapie kommt neben der wirksamen und verträglichen Behandlung schizophrener Symptomatik auch den Aspekten Lebensqualität und subjektives Wohlbefinden der Patienten eine zunehmende Bedeutung zu. Dies näher zu beleuchten war Ziel der vorliegenden Analyse der kombinierten Daten zweier nichtinterventioneller Studien mit Flupentixoldecanoat (Fluanxol® Depot, FD). Analysiert wurden die Daten von 489 Patienten, die über 12 Wochen mit FD behandelt wurden. Das subjektive Wohlbefinden wurde mithilfe der Kurzform des „Subjective Wellbeing under Neuroleptic Treatment“-Fragebogens (SWN-K) erfasst. Die Studienpopulation hatte ein mittleres Alter von 43,9 Jahren, eine mittlere Erkrankungsdauer von 9,9 Jahren und war gemäß Clinical Global Impression (CGI) bei Studienbeginn mittel bis schwer krank. Der größte Teil (85,7 %) war antipsychotisch vorbehandelt (überwiegend mit Risperidon [31,5 %] oder Olanzapin [27,4 %]; 7,2 % der vorbehandelten Patienten erhielten bereits Flupentixol). Die meisten Patienten waren nicht berufstätig (81,8 %). Die nicht vorbehandelten Patienten (n = 70) zeigten im Studienverlauf einen statistisch signifikanten Anstieg des SWN-K-Summenwerts um durchschnittlich 23,7 Punkte. Die mit anderen Antipsychotika Vorbehandelten (n = 382) wiesen einen signifikanten Anstieg um 15,6 Punkte auf, während bei den mit FD vorbehandelten Patienten (n = 30) der Ausgangswert bereits um durchschnittlich mehr als 25 Punkte signifikant höher war und nicht weiter anstieg. Patienten, die den größten Zuwachs im SWN-K-Summenwert zeigten, waren zu einem höheren Anteil berufstätig, wiesen eine kürzere Krankheitsdauer, eine niedrigere Gesamtdosis sowie ein niedrigeres Körpergewicht auf und zeigten eine gute Abschlussbeurteilung und eine Verbesserung des Krankheitsbilds. Die Daten zeigen, dass das subjektive Wohlbefinden schizophrener Patienten im Verlauf einer Pharmakotherapie mit FD von den individuellen Charakteristika der Patienten und dem Krankheitsverlauf beeinflusst wird.

Schlüsselwörter: Antipsychotikum, Schizophrenie, Depot, Flupentixol, nichtinterventionelle Studie

Subjective well-being of schizophrenic patients treated with flupentixol decanoate. Analysis of combined data of two non-interventional studies

In addition to an effective and safe treatment of schizophrenic symptoms the aspects quality of life and subjective well-being are increasingly important for modern antipsychotic therapy. The aim of the present study was to investigate these aspects in more detail by analyzing the pooled data of two non-interventional studies with flupentixol decanoate (Fluanxol® Depot, FD). Data of 489 patients treated with FD for 12 weeks were available. The subjective well-being was evaluated with the short form of the Subjective Well-being under Neuroleptic Treatment Scale (SWN-K).

The study population had a mean age of 43.9 years, a mean duration of illness of 9.9 years and was moderately to severely ill at study entry based on CGI. Most of the patients (85.7 %) were pretreated with an antipsychotic (predominantly with Risperidone [31.5 %] or Olanzapine [27.4 %]; 7.2 % of pretreated patients were already treated with Flupentixol) and were not working (81.8 %). Patients without pretreatment (n = 70) showed a significant average increase of the SWN-K total score (23.7 points) over the study period. Also, patients pretreated with other antipsychotics (n = 382) showed a significant increase of 15.6 points in average. However, patients pretreated with FD (n = 30) had a significantly higher average total score at the beginning (more than 25 points higher), which remained essentially unchanged during the study. Patients with the most prominent increase in the SWN-K total score were still working, had a shorter duration of illness, a lower total dose of FD, a lower body weight, a positive final assessment and showed an improvement of their symptomatology.

These data suggest that the subjective well-being of schizophrenic patients receiving pharmacotherapy with FD depends on their individual characteristics and the course of their illness.

Key words: Antipsychotic, schizophrenia, depot, flupentixol, non-interventional study

Psychopharmakotherapie 2013;20:22–30.



Diskussionsforum
Pierre Baumann, Prilly-Lausanne, und Olivier Trégouët, La Chaux-de-Fonds
Fallbericht und Literaturübersicht

Bariatrische Chirurgie bei übergewichtigen Patienten und restriktive gastrointestinale Eingriffe bei Patienten, die an Magenkrebs leiden oder in suizidaler Absicht für den Magen-Darm-Trakt toxische Substanzen eingenommen haben, haben Auswirkungen auf den Absorptionsprozess von Medikamenten. Beschrieben wird ein 77-jähriger Patient, bei dem wegen eines Magenkarzinoms eine totale Gastrektomie vorgenommen wurde. Wegen schwerer Unterernährung als Folge einer Malabsorption nach Gastrektomie wurde er in der internistischen Abteilung einer somatischen Klinik hospitalisiert, wo eine depressive Episode mit somatischem Syndrom (F32.11) festgestellt wurde.Erst eine Behandlung mit 45 mg/Tag Mirtazapin führte zu einer klaren klinischen Besserung. Obwohl das Medikament in Form von ganzen Tabletten verabreicht wurde, lagen die Plasmaspiegel von Mirtazapin im selben Bereich wie bei nicht operierten Patienten. Eine Literaturübersicht über Studien zur Pharmakokinetik von Antidepressiva und Antipsychotika bei Patienten nach einem restriktiven chirurgischen Eingriff im Magen-Darm-Trakt führt zu Empfehlungen, die eine möglichst risikofreie und bezüglich der klinischen Wirkung optimale Psychopharmakotherapie ermöglichen sollen. Insbesondere wird therapeutisches Drug-Monitoring vor und nach dem Eingriff empfohlen.

Schlüsselwörter: Gastrektomie, Antidepressiva, Antipsychotika, Pharmakokinetik, therapeutisches Drug-Monitoring, Mirtazapin

Psychopharmacotherapy after restrictive gastrointestinal surgery

Bariatric surgery in morbidly obese patients, restrictive gastrointestinal resection in patients, who suffer from gastric cancer or who, for suicidal purposes, ingested toxic substances has an influence on the absorption process of drugs in the gastrointestinal tract. A 77-year-old patient with gastric cancer is described, who was submitted to total gastrectomy. While he was hospitalised in a somatic hospital because of severe undernutrition due to malabsorption, a depressive episode accompanied by a somatic syndrome (F32.11) was diagnosed. Only a treatment with 45 mg/day mirtazapine resulted in a clearcut clinical response. Although the antidepressant was administered as whole tablets, plasma concentrations of mirtazapine were within those observed in patients not submitted to surgery. A review of the literature about the pharmacokinetics of antidepressants and antipsychotics in patients submitted to surgery in the gastrointestinal tract is presented. Treatment recommendations are proposed which should help to minimise risks for pharmacotherapy and optimise treatment response in these patients. In particular, therapeutic drug-monitoring is recommended before and after surgery, as adaptation processes may modify the fate of the drug in the organism.

Key words: Gastrectomy, antidepressants, antipsychotics, pharmacokinetics, therapeutic drug-monitoring, mirtazapine

Psychopharmakotherapie 2013;20:31–7.



Arzneimittelsicherheit/AMSP
Holger Petri, Bad Wildungen
Einführung am Beispiel der niederpotenten Neuroleptika

Interaktionen auf Ebene der Cytochrome sind für einen Großteil der pharmakokinetischen Variabilität von Arzneimitteln verantwortlich und häufiger Grund für ein unzureichendes Therapieansprechen oder schlechte Verträglichkeit der Medikamente. Das Wissen über das Verhalten von Wirkstoffen in Bezug auf Cytochrom-P450-Isoenzyme ist daher wichtig für das Verständnis von Wechselwirkungen. Mit dieser Übersicht startet eine Serie von Interaktionstabellen, die den Leser über Abbauwege sowie induzierende bzw. inhibierende Eigenschaften von pharmakologisch vergleichbaren Substanzen informiert. Zusätzlich werden mittelstarke bis starke Modulatoren relevanter Cytochrome in einer Abbildung aufgeführt. Der Betrachter kann sich so rasch einen Überblick über potenziell klinisch relevante Interaktionen in Zusammenhang mit der jeweiligen Arzneistoffgruppe verschaffen und gleichzeitig Wirkstoffalternativen identifizieren. Ziel der Serie ist, das Risiko für klinisch relevante pharmakokinetische Interaktionen zu minimieren und dadurch die Therapiesicherheit zu erhöhen. Den Auftakt bildet die Gruppe der niederpotenten Neuroleptika.

Psychopharmakotherapie 2013;20:38–42.



Referiert & kommentiert
Rosemarie Ziegler, Albershausen
Rückfallrisiko nach Absetzen von Risperidon

Alzheimer-Patienten mit Psychosen und Agitiertheit, die auf eine 4- bis 8-monatige Risperidon-Behandlung ansprachen, haben nach Absetzen der Medikation ein deutlich erhöhtes Rückfallrisiko. Das ist das Ergebnis einer US-amerikanischen Studie.



Priv.-Doz. Dr. Dieter Angersbach, Wolfratshausen
Die Leitlinie für die Behandlung schizophrener Episoden wird nur teilweise beachtet

Die Krankenakten von 819 Schizophrenie-Patienten in elf psychiatrischen Kliniken Nordwestdeutschlands wurden retrospektiv analysiert und die Befunde mit der aktuellen Behandlungsleitlinie Schizophrenie verglichen [1]. Der Anteil der Verschreibung neuerer („atypischer“) Antipsychotika stieg bis zur Entlassung von 47,1 % auf 62,5 %. Nur die Hälfte der Patienten (52,3 %) erhielt eine Monotherapie, während 47,7 % gleichzeitig 2 bis 4 Antipsychotika einnahmen. Dosissteigerungen wurden innerhalb der ersten Woche nach der Aufnahme vorgenommen. Die Verschreibung von Clozapin nahm während des Klinikaufenthalts zu, jedoch wurde Clozapin meist mit anderen antipsychotischen Substanzen kombiniert.

  • Mit einem Autorenkommentar von Priv.-Doz. Dr. Dieter Angersbach


Priv.-Doz. Dr. Dieter Angersbach, Wolfratshausen
Vortioxetin (Lu AA21 004) wirksam in der Akutbehandlung

In einer Plazebo-kontrollierten Parallelgruppenstudie erhielten depressive Patienten doppelblind über acht Wochen 1, 5 oder 10 mg/Tag Vortioxetin (Lu AA21 004). Primärer Messparameter war die Änderung des Gesamtscores auf der 24-Item Hamilton Depression Rating Scale (HAMD-24) ab Einschluss bis zur Woche 8. Die Reduktion des HAMD-Scores war unter allen drei Dosen von Vortioxetin signifikant größer als unter Plazebo (p < 0,05, bzw. p < 0,001). Auch die HAMD-Remissions- und -Responseraten waren im Vergleich zu Plazebo signifikant höher (p < 0,05). Die Scores der Sheehan Disability Scale (SDS) änderten sich nicht signifikant. Die häufigsten unerwünschten Ereignisse waren Übelkeit, Kopfschmerzen und Benommenheit.

  • Mit einem Autorenkommentar von Priv.-Doz. Dr. Dieter Angersbach


Simone Reisdorf, Erfurt
Kombination Duloxetin/Pregabalin nicht besser oder schlechter als Hochdosis-Monotherapien

Spricht ein Patient mit diabetischer Polyneuropathie auf Duloxetin oder Pregabalin initial nicht ausreichend an, so führen laut einer großen aktuellen Studie eine Dosisverdopplung oder Kombinationstherapie gleichermaßen zum Ziel. Bei der Monotherapie in der initialen Studienphase zeigten sich indes Vorteile für Duloxetin, so die Ergebnisse eines sekundären Studienendpunkts. Die Studienergebnisse wurden auf einem Pressegespräch der Firma Lilly auf dem Deutschen Schmerzkongress 2012 in München vorgestellt.



Prof. Dr. Hans-Christoph Diener, Essen
Citicolin ist beim akuten ischämischen Insult nicht wirksam

Citicolin (CDP-Cholin) hatte bei der Behandlung des akuten ischämischen Insults in einer großen Plazebo-kontrollierten Studie mit fast 2300 Patienten keinen Einfluss auf die Regeneration der Patienten nach 90 Tagen.

  • Mit einem Autorenkommentar von Prof. H.-C. Diener


Rosemarie Ziegler, Albershausen
Midazolam intramuskulär ist mindestens gleich gut wirksam wie Lorazepam intravenös

In der randomisierten, doppelblinden RAMPART-Studie (Rapid anticonvulsant medication prior to arrival trial) wurden bei der Notversorgung prolongiert krampfender Epileptiker mit intramuskulärem Midazolam bessere Ergebnisse erzielt als mit intravenösem Lorazepam. Vorteil der intramuskulären Injektion ist, dass nicht erst ein venöser Zugang gelegt werden muss.



Simone Reisdorf, Erfurt
Wenn die Monotherapie nicht (mehr) ausreicht

Für Patienten mit neu diagnostizierter Epilepsie ist eine antikonvulsive Monotherapie das Mittel der Wahl. Ob aber nach deren Versagen das Durchtesten weiterer Monotherapien oder doch eine Kombinationsbehandlung sinnvoll ist und wie bei Unverträglichkeit der Kombination weiter vorgegangen werden soll, wurde bei einem von UCB unterstützten Symposium auf dem DGN-Kongress am 27. September 2012 in Hamburg diskutiert.