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19. Jahrgang Heft 2 April 2012

Editorial
Prof. Dr. Heinz Reichmann, Dresden


Übersichten
Tilman Reiff, Heidelberg, Hans-Christoph Diener, Essen, und Werner Hacke, Heidelberg
Neue orale Antikoagulanzien im Vergleich mit Vitamin-K-Antagonisten

Patienten mit Vorhofflimmern haben ein hohes Schlaganfallrisiko. Dieses Risiko kann durch Vitamin-K-Antagonisten wie Phenprocoumon oder Warfarin sowohl in der Primär- als auch in der Sekundärprävention verglichen mit Plazebo um 60 bis 70 % reduziert werden. Vitamin-K-Antagonisten bergen allerdings eine Vielzahl von Problemen in der praktischen Anwendung, was die relativ geringe Einnahmefrequenz bei Patienten mit Vorhofflimmern erklärt. Neue orale Antikoagulanzien wie direkte Thrombininhibitoren (Dabigatran) oder direkte Faktor-Xa-Hemmer wie Rivaroxaban und Apixaban zeigten in Studien (RE-LY, ROCKET-AF, ARISTOTLE) eine im Vergleich zu Warfarin mindestens ebenbürtige, wenn nicht höhere Wirksamkeit und zum Teil auch eine niedrigere Inzidenz an schwerwiegenden Blutungskomplikationen. Die neuen Substanzen sind sowohl in der Sekundär- als auch in der Primärprävention von Schlaganfällen bei Patienten mit Vorhofflimmern wirksam. Apixaban ist auch deutlich wirksamer als Acetylsalicylsäure bei Patienten, die für eine Behandlung mit Warfarin nicht geeignet sind, bei vergleichbarer Rate an schwerwiegenden Blutungskomplikationen, wie die AVERROES-Studie zeigte.

Schlüsselwörter: Vorhofflimmern, Schlaganfall, Vitamin-K-Antagonisten, Dabigatran, Apixaban, Rivaroxaban

Stroke prevention in atrial fibrillation: New oral anticoagulants compared to vitamin K antagonists

Oral anticoagulation with vitamin K antagonists (warfarin, phenprocoumon) is effective in both primary and secondary stroke prevention in patients with atrial fibrillation (AF), yielding a 60–70 % relative reduction in stroke risk compared with placebo, as well as a mortality reduction of 26 %. However, these agents have a number of well documented shortcomings. This review describes the current landscape and developments in stroke prevention in patients with AF, with special reference to secondary prevention. A number of new drugs for oral anticoagulation that do not exhibit the limitations of vitamin K antagonists are under investigation. These include direct factor Xa inhibitors and direct thrombin-inhibitors. Recent studies (RE-LY, ROCKET-AF, ARISTOTLE) provide promising results for new agents, including higher efficacy and significantly lower incidences of intracranial bleeds compared with warfarin. The new substances show similar results in secondary as well as in primary stroke prevention in patients with AF. New anticoagulants add to the therapeutic options for patients with AF, and offer a number of advantages over warfarin, for both the clinician and patient, including a favourable bleeding profile and convenience of use. Consideration of these new anticoagulants will improve clinical decision making.

Key words: Atrial fibrillation, stroke, vitamin-K antagonists, dabigatran, apixaban, rivaroxaban

Psychopharmakotherapie 2012;19:43–53.



Gisa Ellrichmann und Ralf Gold, Bochum

Die multiple Sklerose (MS) ist als chronische Erkrankung nach wie vor die häufigste neurologische Ursache körperlicher Behinderungen bei jungen Erwachsenen. Durch den routinemäßigen Einsatz von Interferonen kann die Erkrankung bereits seit Jahrzehnten positiv beeinflusst werden, doch einige Patienten stehen der subkutanen oder intramuskulären Anwendung der Arzneimittel skeptisch gegenüber. Mit Natalizumab wurde vor mehr als zehn Jahren eine Therapie entwickelt, die intravenös appliziert wird. Obwohl es nur im Abstand von vier Wochen verabreicht werden muss, wird auch dies von einzelnen MS-Erkrankten abgelehnt. In den letzten Jahren wurden bei der Entwicklung wirksamer oraler Immuntherapeutika zur Behandlung der multiplen Sklerose große Fortschritte erreicht. Fingolimod wurde als erstes orales MS-Therapeutikum für die Eskalationstherapie bei Patienten mit hochaktiver, schubförmig-remittierender MS zugelasssen. Dimethylfumarat, Teriflunomid und Laquinimod wurden bzw. werden in Phase-III-Studien untersucht, so dass weitere oral anwendbare therapeutische Optionen in greifbare Nähe zu rücken scheinen. Man kann davon ausgehen, dass das Repertoire der MS-Therapeuten im klinischen Alltag in den nächsten Jahren weiter vergrößert wird, so dass eine zunehmende Individualisierung der MS-Behandlung möglich wird.

Schlüsselwörter: Multiple Sklerose, Fingolimod, Dimethylfumarat, Laquinimod, Teriflunomid

Immunotherapy in multiple sclerosis: new oral drugs

Multiple sclerosis (MS) is a chronic autoimmune disease of the central nervous system (CNS) representing the main cause for impairment in young adults. Early treatment with interferone since decades reduces the number of relapses, limits progression of disability and improves quality of life. However, existing therapies are only partially effective and require parenteral administration. Furthermore, subcutaneous or intramuscular injections might frighten some patients and might induce abortion of therapy. Natalizumab (Tysabri®) requires intravenous applications once a month and displays a leading role in new generation drugs for patients with relapsing MS. Nonetheless, MS-patients wish to have further effective therapies especially for orally treatment.

Different substances have broadened the therapeutic options and became an alternative to the current injectable first-line treatment for relapsing MS, which allows to increasingly individualize MS-treatment. In particular, there is an impetus for safe and effective oral options.

Key words: Multiple sclerosis, fingolimod, dimethylfumarate, laquinimod, teriflunomide

Psychopharmakotherapie 2012;19:54–60.



Thorsten Schultheiß, Raimar Kempcke und Tjalf Ziemssen, Dresden

Mit der retardierten 4-Aminopyridin-Formulierung Fampridin steht seit dem Sommer 2011 erstmals ein Präparat zur symptomatischen Behandlung der eingeschränkten Mobilität von Patienten mit multipler Sklerose zur Verfügung. Der Einsatz des Medikaments ist gebunden an eine relevante Gehbehinderung entsprechend einem EDSS(Expanded disability status scale)-Score von 4 bis 7, jedoch unabhängig vom Verlaufstyp der multiplen Sklerose und einer eventuellen immunmodulatorischen Medikation und steht insofern sowohl bei der schubförmigen als auch bei den progredienten Formen zur Verfügung. In den zwei zulassungsrelevanten Phase-III-Studien lag der Prozentsatz an Respondern bei mehr als einem Drittel der behandelten Patienten. Die Gehgeschwindigkeit als primärer Endpunkt besserte sich bei den Respondern durchschnittlich um etwa 25 % im Vergleich zum Ausgangswert. Ein Effekt tritt in der Regel früh, das heißt innerhalb der ersten 14 Tage der Behandlung ein. Die Zulassungsbehörden verlangen einen Wirksamkeitsnachweis mit Hilfe eines Tests zur Evaluation der Gehfunktion zwei Wochen nach Therapiebeginn.

Schlüsselwörter: Multiple Sklerose, Gehbehinderung, Mobilität, Fampridin

Fampridine improves walking ability in multiple sclerosis

Fampridine (4-aminopyridine) is a voltage-dependent potassium channel blocker that has been approved in Europe for symptomatic treatment of patients suffering from walking impairment due to multiple sclerosis (MS). The application of fampridine is restricted to MS patients with ambulatory impairment covering an EDSS (expanded disability status scale) range from 4–7. It can be used in relapsing-remitting and progressive disease types, respectively. The extended-release formulation of fampridine has been shown in two phase-III clinical trials to improve walking speed in approximately one third of MS patients with ambulatory impairment. As primary endpoint, an average 25 % increase in walking speed in these patients who received the drug and met the prescribed criteria for consistent responders has been found. Efficacy can usually be seen within the first two weeks of treatment and is demanded by health insurances.

Key words: Multiple Sclerosis, walking disability, mobility, fampridine

Psychopharmakotherapie 2012;19:61–8.



Originalarbeit
Reinhard Ehret, Berlin, und Karin Lohmüller, Hamburg
Ergebnisse einer Zwischenauswertung nach sechs Monaten

In einer offenen, nichtinterventionellen Studie werden derzeit der klinische Langzeiteffekt und die Verträglichkeit von Piribedil (Clarium®) über 2 bzw. 4  Jahre untersucht (PIR 008/K). Bislang liegen die Daten einer Zwischenauswertung nach einer Therapie von mindestens sechs Monaten von 631 Patienten vor. Die Parkinson-Patienten erhielten Piribedil in Monotherapie oder Kombination mit Levodopa und wurden neu eingestellt oder von einem anderen Dopaminagonisten umgestellt. Die mittlere Piribedil-Dosis betrug etwa 160 mg. Gemessen im UPDRS-III-Wert verbesserte sich die Beweglichkeit besonders ab einer Piribedil-Dosis über 200 mg (–7,3 Punkte versus –3,3 Punkte bei ≤ 150 mg). Bei Patienten mit einer depressiven Symptomatik ging der Ausgangswert im Beck-Depressions-Inventar (BDI) von durchschnittlich 23 auf 14 Punkte nach sechs Monaten Therapie zurück und erreichte somit nahezu normale Werte. Die Stimmungsaufhellung schlug sich auch in einer Verbesserung der allgemeinen Lebensqualität der Patienten nieder. Die Behandlung mit Piribedil zeigte in dieser offenen Studie insbesondere bei Dosierungen über 200 mg eine gute motorische Wirkung. Darüber hinaus konnte die depressive Symptomatik deutlich gelindert und die Lebensqualität der Patienten verbessert werden.

Schlüsselwörter: Parkinson, Piribedil, offene Studie, Depression, Lebensqualität

Reduction of depressive symptoms and improved quality of life in Parkinson’s patients with piribedil – Interim results after six months

In an open, non-interventional study (NIS) the long-term clinical effect and tolerability of piribedil (Clarium®) for 2 or 4 years are currently investigated (PIR 008/K). So far, the data of 631 patients are included in an interim analysis after treatment of at least 6 months. The Parkinson’s patients received piribedil in monotherapy or in combination with L-dopa and were naïve or switched from another dopamine agonist. The mean dose of piribedil was approximately 160 mg. Patients mobility measured in the UPDRS III scale especially improved with a piribedil dose > 200 mg (–7.3 points versus –3.3 points at ≤ 150 mg). In patients with existing depressive symptoms these symptoms decreased on an average of 23 to 14 points in the Beck Depression Inventory (BDI) after 6 months of therapy, and thus reached almost normal levels. The improvement in mood was also reflected in an improvement of the quality of life of patients.

Treatment with piribedil in this open-label study showed in particular at doses above 200 mg a good motor effect. Moreover, the depressive symptoms were significantly alleviated and the quality of life improved.

Key words: Parkinson, Piribedil, open trial, depression, quality of life

Psychopharmakotherapie 2012;19:69–71.



Diskussionsforum
Uwe Kern, Wiesbaden
Ein Erfahrungsbericht mit 58 Patienten

In Deutschland leiden etwa 8 von 100 Menschen unter neuropathischen Schmerzen, die auf eine primäre Läsion oder Erkrankung des somatosensorischen Systems zurückzuführen sind. Die Behandlung dieser Schmerzen stellt oftmals eine Herausforderung dar, da Nutzen und Nebenwirkungen einer medikamentösen Therapie sorgfältig gegeneinander abgewogen werden müssen. Seit 2010 ist ein 8%iges Capsaicin-Pflaster zur Behandlung peripherer neuropathischer Schmerzen bei nichtdiabetischen Erwachsenen in der EU zugelassen. Als topische Therapie wirkt das Capsaicin direkt am Entstehungsort des Schmerzes und bewirkt dort letztlich eine reversible Defunktionalisierung der intraepidermalen Schmerzfasern. Dies führt nach einmaliger Anwendung des Pflasters für 30 bis 60 Minuten zu einer bis zu drei Monate anhaltenden signifikanten Schmerzlinderung. Im klinischen Alltag berichten Patienten von einer deutlichen Linderung ihrer Schmerzen und oftmals ist es möglich, die Dosis der bestehenden Schmerztherapie zu reduzieren, was zu verminderten Nebenwirkungen führt. Der Patient nimmt die Reduktion von Schmerz und Nebenwirkungen aber vor allem als deutliche Verbesserung der Lebensqualität wahr, was ihm das Erreichen persönlicher Ziele, wie die Wiederaufnahme eines familiären und sozialen Lebens, ermöglicht.

Schlüsselwörter: Hochdosiertes Capsaicin-Pflaster, neuropathische Schmerzen, topische Therapie, klinische Erfahrung

Treatment of peripheral neuropathic pain with capsaicin 8% patch

Eight out of 100 Germans are suffering from neuropathic pain, originating from a primary lesion or disease of the somato-sensoric system. Treatment of neuropathic pain is often challenging as benefit and side effects of a therapy have to be balanced. Since 2010, an 8 % capsaicin dermal patch is approved in the EU for the treatment of peripheral neuropathic pain in non-diabetic adults. As a topical treatment the active substance capsaicin is acting directly at the origin of the pain. Capsaicin causes a reversible desensitation of the intradermal nerve fibres. Therefore, a single 30 to 60 min application of the patch provides rapid and sustained pain relief for up to three months.

In a daily clinical routine patients report of a significant pain relief and often it is possible to reduce the dose of the concomitant medication, resulting in reduced side effects as well as reduced drug costs. For the patient reduction in pain and side effects mainly means an improvement of quality of life which enables him to reach his personal therapeutic goals such as having a family life again.

Key words: Capsaicin dermal patch, neuropathic pain, topical treatment, clinical experience

Psychopharmakotherapie 2012;19: 72–5.



Arzneimittelsicherheit/AMSP
Dominik Dabbert, Reinhold Glaser, Bremen, Renate Grohmann, Eckart Rüther, München, und Detlef Degner, Göttingen

Die myelosuppressorischen Effekte verschiedener Pharmaka sind in der Psychiatrie gut bekannt, insbesondere unter den Antipsychotika vom Phenothiazin- und Clozapin-Typ, aber auch unter Phasenprophylaktika wie Carbamazepin oder Valproinsäure. Wir schildern im vorliegenden Fallbericht eine Pneumonie bei Agranulozytose mit Todesfolge unter Aripiprazol, welche bislang unter dieser Substanz nicht bekannt war. Der Fall betraf eine Patientin, die in einer langen psychiatrischen Krankheitsgeschichte bereits unter verschiedenen Antipsychotika unterschiedlicher chemischer Strukturen eine Myelosuppression entwickelt hatte.

Schlüsselwörter: Agranulozytose, Aripiprazol, Todesfall, Myelosuppression

Fatal pneumonia during agranulocytosis in a predisposed patient treated with aripiprazole

Myelosuppression is a common problem in psychiatric pharmacotherapy. It occurs with antipsychotics like clozapine or perazine, but it is also experienced under treatment with mood stabilizers like carbamazepine or valproate. In this case report, we observed an agranolycytosis followed by a letal pneumonia after aripiprazole-treatment, which is so far not common. The patient had a history of agranulocytosis under different antipsychotics of several types.

Key words: Agranulocytosis, aripiprazole, myelosuppression, death

Psychopharmakotherapie 2012;19:76–8.



Referiert & kommentiert
Dr. Barbara Kreutzkamp, Hamburg
Systematische Schmerztherapie dämpft Agitation und Aggression

Bei Patienten mit moderater bis schwerer Demenz können Agitation, Aggression und andere neuropsychologische Störungen durch eine systematische Schmerztherapie deutlich reduziert werden. In einer kontrollierten Cluster-Studie ging der Agitationsscore (Cohen-Mansfield Agitation Inventory, CMAI) in der schmerztherapeutischen Interventionsgruppe signifikant stärker zurück als in der Kontrollgruppe mit üblicher Pflege.

  • Mit einem Kommentar von Dr. med. Lutz M. Drach, Schwerin



Dr. Barbara Kreutzkamp, Hamburg
SSRI erhöhen dosisabhängig das Sturzrisiko demenzkranker Heimbewohner

Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) erhöhen das Sturzrisiko. Erstmalig wurde jetzt bei demenzkranken Bewohnern einer psychogeriatrischen Einrichtung eine dosisabhängige Steigerung des Risikos für einen Sturz mit Verletzungsfolge unter der Einnahme von SSRI nachgewiesen. Bei zusätzlicher Einnahme von Hypnotika oder Sedativa nahm das Sturzrisiko weiter zu.



Priv.-Doz. Dr. Dieter Angersbach, Wolfratshausen
Atypische Antipsychotika verschlechtern die kognitive Funktion

In einer Plazebo-kontrollierten 36-wöchigen Studie erhielten Patienten mit einer Alzheimer-Erkrankung und Wahnvorstellungen oder aggressivem/agitiertem Verhalten randomisiert Plazebo oder flexible Dosen von Olanzapin, Quetiapin oder Risperidon. Insgesamt verschlechterten sich die Patienten in den meisten kognitiven Bereichen, wie in den Scores der Mini-Mental State Examination (MMSE) oder der kognitiven Subskala der Alzheimer’s Disease Assessment Scale (ADASCog). Die kognitive Funktion ging bei Patienten, die ein atypisches Antipsychotikum einnahmen, stärker zurück als bei Patienten, die Plazebo erhielten. Das zeigen die Scores der MMSE und der kognitiven Subskala der Brief Psychiatric Rating Skale (BPRS) sowie ein kognitiver Summenscore von 18 Tests.



Prof. Dr. Hans-Christoph Diener, Essen
Kein Effekt von Simvastatin auf die Demenz

Simvastatin ist nicht in der Lage, die Krankheitsprogression bei Patienten mit leichter oder mittelschwerer Alzheimer-Erkrankung zu beeinflussen, wie eine Plazebo-kontrollierte Doppelblindstudie zeigte. Die Cholesterol-Spiegel wurden signifikant gesenkt.



Gabriele Blaeser-Kiel, Hamburg
Zonisamid in Monotherapie dem Standard Carbamazepin nicht unterlegen

Nach wie vor wird nur etwa jeder zweite Epilepsiepatient unter der initialen Monotherapie anfallsfrei [1]. Jede neue Option ist deshalb willkommen. Ein vielversprechender Kandidat ist Zonisamid. Die Erweiterung der Zulassung auf den Einsatz in Monotherapie ist beantragt. Die dafür erforderlichen Studienergebnisse wurden der Fachpresse von Eisai in Düsseldorf vorgestellt [2].



Dr. Dr. Tanja Neuvians, Ladenburg
Teriflunomid: bald ein orales Medikament für die Basistherapie?

Teriflunomid ist ein neuer Wirkstoff zur Behandlung von Patienten mit schubförmigem Verlauf einer multiplen Sklerose. Der Immunmodulator hemmt die Pyrimidin-Synthese und wirkt vor allem auf die Lymphozytenproliferation. In der Plazebo-kontrollierten Phase-III-Studie TEMSO (Teriflunomide multiple sclerosis oral) senkte die Einnahme von Teriflunomid über zwei Jahre die Anzahl der Schübe, verlangsamte das Fortschreiten der Behinderung und wirkte sich günstig auf die entzündlichen Herde im Gehirn aus.



Dr. med. Nana Mosler, Wiesbaden
Tafamidis bringt Stabilität bei TTR-FAP

Im November 2011 erhielt Vyndaqel® (Wirkstoff: Tafamidis) die Zulassung zur Behandlung der familiären Amyloid-Polyneuropathie vom Transthyretin-Typ (TTR-FAP) bei Erwachsenen mit symptomatischer Polyneuropathie im Stadium 1, um die Einschränkung der peripheren neurologischen Funktionsfähigkeit zu verzögern. Details zu dieser seltenen Erkrankung und den Wirkungen von Tafamidis wurden bei einer Presseveranstaltung der Firma Pfizer anlässlich der Markteinführung vorgestellt.