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18. Jahrgang Heft 3 Juni 2011

Editorial
Prof. Dr. Walter E. Müller, Frankfurt/M.


Übersichten
Mathias Mäurer, Bad Mergentheim

Seit vielen Jahren kann die multiple Sklerose (MS) wirksam mit immunmodulatorischen Medikamenten behandelt werden. Das wachsende Verständnis der Pathogenese, die limitierte Wirksamkeit der verfügbaren Basistherapeutika sowie die deutlichen Adhärenzprobleme unter diesen Therapien führten zur Entwicklung neuer, oral applizierbarer Substanzen. Klinische Daten lassen erwarten, dass MS-Patienten künftig neben einer anwenderfreundlicheren Applikation auch eine signifikant bessere Wirksamkeit zugutekommt. Ein vielversprechender Wirkstoff ist der Sphingosin-1-Phosphat-Rezeptormodulator Fingolimod (FTY720), für den die Ergebnisse aus zwei Phase-III-Studien vorliegen; es wurde Ende März von der Europäischen Arzneimittelbehörde für Patienten mit hochaktiver schubförmiger MS zugelassen. Auch für das Immunsuppressivum Cladribin wurde eine Phase-III-Studie publiziert, in der sich gegenüber Plazebo eine überlegene Wirkung auf die Schubhäufigkeit und Krankheitsprogression zeigte. Bei diesem Wirkstoff kam die Europäische Arzneimittelbehörde jedoch zu dem Entschluss, dass das Nutzen-Risiko-Verhältnis nicht gut genug ist, um eine Zulassungsempfehlung auszusprechen. Im nachfolgenden Artikel werden die Erkenntnisse zur Wirksamkeit und Sicherheit dieser beiden Substanzen zusammengefasst und weitere Entwicklungen auf dem Gebiet der oral applizierbaren MS-Therapien erläutert.

Schlüsselwörter: Multiple Sklerose, oral, Cladribin, Fingolimod, FTY720

Efficacy and safety of oral MS-treatments

Since many years multiple sclerosis can be treated effectively using immunomodulatory medications. Yet, growing knowledge on MS pathogenesis, limited efficacy and apparent problems with adherence to current first-line therapies have led to the development of new oral substances. It can be expected from clinical data, that MS patients will not only profit from a more patient friendly application but also from a significant improvement of immunomodulatory efficacy. For the promising new sphingosine 1-phosphate receptor modulator fingolimod (FTY720) there are results from two phase III trials available. These results have led to a positive opinion of the EMA. Also a phase III study on the efficacy of the immunosuppressant cladribine, which shows positive results on relapse rates and disease progression, has been published. However the EMA did not see a favorable risk-benefit ration and refused the license of the substance. The following article summarizes efficacy and safety of those two new oral treatments and illustrates further developments on oral MS therapies.

Key words: Multiple sclerosis, oral, cladribine, fingolimod, FTY720

Psychopharmakotherapie 2011;18:104–11.



Karin Klampfl, Klaus-Ulrich Oehler, Andreas Warnke, Würzburg, Christoph Wewetzer, Köln, und Ulrike Schupp, Würzburg

In der ambulanten kinder- und jugendpsychiatrischen Praxis sind im Vergleich zur Behandlung in stationären Rahmen Unterschiede und Besonderheiten bei der Pharmakotherapie zu beachten. Diese betreffen Aspekte der Indikationsstellung, der Dosierung, der Compliance, der Kontrolle von Wirkung und unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW), der Verlaufsbeobachtung, der Übernahme der Behandlungskosten und der Zusammenarbeit mit der Klinik. Sorgeberechtigte und Patienten tragen mehr Verantwortung dafür, dass die Pharmakotherapie wie verordnet durchgeführt wird und mangelndes Ansprechen oder Nebenwirkungen der Medikation erkannt werden. Die ausführliche Aufklärung des Patienten selbst sowie aller relevanten Bezugspersonen über das Störungsbild sowie die Chancen und Risiken der medikamentösen Therapie bildet die Grundlage für den Erhalt der Compliance und den Erfolg der Behandlung. Regelmäßige Wiedervorstellungstermine zur psychopathologischen Verlaufsbeobachtung sowie somatische, apparative und laborchemische Kontrolluntersuchungen erhöhen die Effektivität und Sicherheit der Pharmakotherapie.

Schlüsselwörter: Pharmakotherapie, Kinder- und Jugendpsychiatrie, ambulante kinder- und jugendpsychiatrische Praxis, Compliance, Verlaufskontrolle

Pharmacotherapy in child and adolescent psychiatric outpatients

Pharmacological treatment with psychotropic drugs of pediatric outpatients differs from that of hospitalized children and adolescents and requires special considerations. These considerations include the indication for drug treatment, dosing, adherence, evaluation of efficacy and side effects, follow-up, cost of treatment and cooperation with the hospital. In the outpatient setting patients themselves and caregivers are more responsible for correct drug administration and for recognizing drug treatment effects including adverse effects. Comprehensive explanation and education of the patient and the caregivers with respect to the nature of the illness, the reason and benefits and risks of psychopharmacological therapy are essential for adequate patient adherence and reaching the treatment goals. Regular consultations and follow-up visits including psychopathological, somatic and laboratory investigations are necessary to secure the effectiveness and safety of the outpatient psychopharmacological therapy.

Key words: Child and adolescent psychiatry, pharmacotherapy, outpatients, drug adherence, follow-up examination

Psychopharmakotherapie 2011;18:113–6.



Anne Rohner, Beate Eusterschulte und Hildegard Müller, Haina

Es sollen einige der für die Praxis relevanten juristischen Aspekte und Probleme in der Anwendung von Psychopharmaka aufgezeigt werden. Abschließend soll geprüft werden, in welchem Rahmen Forschungsmöglichkeiten im Maßregelvollzug bestehen. Die Frage, ob eine psychische Erkrankung auch gegen den Willen des Patienten unter Zwang behandelt werden darf, reduziert sich heute im Rahmen des Maßregelvollzugs im Wesentlichen auf die Verabreichung von Psychopharmaka. Da die Gesetzgebungskompetenz für den Bereich des Maßregelvollzugsrechts bei den Bundesländern liegt und den einzelnen Bundesländern ein Ausgestaltungsspielraum zusteht, unterscheiden sich die Voraussetzungen, unter denen die Anlasskrankheit unter Anwendung von Zwang behandelt werden darf, deutlich von Bundesland zu Bundesland. Trotzdem lassen sich aber Grundsätze für die Behandlung unter Zwang aufstellen, die dargestellt werden sollen. In diesem Zusammenhang stellen sich häufig die Fragen der Notwendigkeit einer gesetzlichen Betreuung und der Notwendigkeit der Beteiligung des Betreuers. Besondere Aufmerksamkeit gilt der Clozapin-Behandlung und Aspekten der Off-Label-Verordnungen. Wissenschaftliche Forschung im Maßregelvollzug und Zusammenarbeit mit den Universitäten und Medizinischen Hochschulen ist dringend erwünscht. Trotzdem gilt Forschung im Maßregelvollzug als sehr bedenklich. Nur wenige Bundesländer haben diese Fragen in ihren Maßregelvollzugsgesetzen angesprochen. Es fehlt in diesem Bereich Literatur, die sich mit der Problematik der Forschung und mit Lösungsvorschlägen beschäftigt. Eine Rechtsprechung liegt ebenfalls nicht vor. Trotzdem sollen hier Möglichkeiten des ärztlichen Erprobungshandelns dargestellt werden. Eine sich abzeichnende Möglichkeit auf dem Gebiet der Arzneimittelforschung können randomisierte Anwendungsbeobachtungen sein.

Schlüsselwörter: Maßregelvollzug, Zwangsbehandlung, Clozapin, Off-Label-Verordnung, Forschungsmöglichkeiten

Legal aspects of the appliance of psychopharmacologic drugs in forensic patients an in scientific research in forensic psychiatry

Legal aspects and problems, pivotal to the appliance of antipsychotic drugs for clinicians, will be elucidated. Finally, the parameters for research in forensic psychiatry are considered.

Nowadays, the question whether a mental disease may be treated against the will of the patient basically is reduced to the application of antipsychotic drugs or the refraining from involuntary psychopharmacological treatment respectively. As the legislative competence for hospital order treatment is up to the federal states that make use of their political scopes in the implementation of the legal regulations, the legal preconditions which allow compulsory treatment of the causal diseases of forensic patients vary fundamentally between the different federal states in Germany. Nevertheless, there are basic principles for compulsory treatment, which shall be described.

With regard to this sensitive issue, the necessity of appointing a legal guardian and the necessity of his involvement frequently emerge as questions to be answered. Special attention is applied to clozapin and off-label-medication.

Scientific research in the field of forensic psychiatry and the cooperation with universities and medical academies are urgently requested. Research in forensic psychiatry, however, raises ethical concern. Only a few federal states have tackled this issue in their forensic psychiatry laws. Literature on the problem of research in forensic mental hospitals and proposed solutions are lacking as well as legal regulations.

For all that, the possibilities of medical testing will be discussed. Observation studies with randomized samples may be an upcoming solution in the realm of drug research.

Key words: Compulsory treatment, clozapin, off-label-medication, scientific research

Psychopharmakotherapie 2011;18:117–22.



Originalarbeit
Susanne Stübner, Renate Grohmann, Eckart Rüther und Hans-Jürgen Möller, München
Überlegungen zur Beeinflussbarkeit von Ärzten durch Werbung

Einleitung: Vor dem Hintergrund der Diskussion einer Beeinflussung des medizinischen Fachpersonals durch die Industrie sollte die Veränderung der Anwendungspraxis in Abhängigkeit der Bewerbung eines Präparats untersucht werden. Mit Ablauf des Patentschutzes eines Markenpräparats wurde ein Nachlassen der offensiven Werbekampagne angenommen. Methoden: Die im Rahmen des Projekts Arzneimittelsicherheit in der Psychiatrie (AMSP) erhobenen Anwendungsdaten wurden für mehrere Präparate, deren Patentschutz im Beobachtungszeitraum geendet hatte, nämlich Amisulprid, Citalopram, Mirtazapin und Risperidon, sowie für Escitalopram und die Depotform von Risperidon ausgewertet. Ergebnisse: Zwischen 1993 und 2008 wurden an insgesamt 85 Kliniken in Deutschland die Medikationen von 88 047 psychiatrischen Patienten in stationärer Behandlung erfasst. Die Anwendungen der einzelnen Präparate zeigten unterschiedliche Verläufe, die zwar meist den Patentablauf erkennen ließen, jedoch nicht ausschließlich dadurch zu begründen waren. So zeigte beispielsweise die Anwendung von Mirtazapin einen fortdauernden Anstieg. Diskussion: Die Anwendungsverläufe lassen auf komplexe zugrunde liegende Prozesse schließen; methodische Begrenzungen sind zu berücksichtigen.

Schlüsselwörter: Arzneimittelsicherheit in der Psychiatrie (AMSP), Antipsychotika, Antidepressiva, Werbung, Originalpräparate

Does patent expiry influence administration rates?

Objective: Against the background of a debate of an influence of pharmaceutical industry on therapeutic staff the shifts of administration rates should be investigated according to promotion activities. The date of patent expiry was supposed to be connected with a ceasing of offensive advertising campaigns.

Methods: Administration rates were assessed within the multicenter drug surveillance program “Arzneimittelsicherheit in der Psychiatrie (AMSP)” and analyzed concerning several substances, of which the patent protection ended in the time of observation (amisulprid, citalopram, mirtazapine, risperidone), as well as concerning escitalopram and the depot preparation of risperidone.

Results: Between 1993 and 2008 the drug use data of 88,047 psychiatric inpatients at 85 hospitals in Germany were assessed. The administration rates of the single substances showed different courses. The date of termination of patent protection was usually recognizable, but did not define the processes completely; e. g. mirtazapine administrations increased continually.

Discussion: The courses of administrations indicate complex underlying processes. Methodological limitations have to be taken into account.

Key words: Drug surveillance program “Arzneimittelsicherheit in der Psychiatrie (AMSP)”, antipsychotics, antidepressants, promotion, patent protection

Psychopharmakotherapie 2011;18:123–6.



Gesundheitsökonomie
Jürgen Fritze, Pulheim


Diskussionsforum
Hans-Peter Volz, Werneck

Metaanalysen sind zu einem der wichtigsten Beurteilungsinstrumente des Effekts von Therapieinterventionen im Rahmen der Evidence-based Medicine (EbM) geworden. Diese Vorrangstellung ist nicht unproblematisch, insbesondere, wenn die den Metaanalysen inhärenten methodischen Probleme unzureichend gewürdigt werden. Demgegenüber ist die Einzelbeurteilung von Studien in den Hintergrund getreten. Allerdings sind bei der Wertung von Metaanalysen eine Reihe methodischer Gesichtspunkte zu beachten, um deren Ergebnisse nicht falsch zu interpretieren. In der vorliegenden Arbeit wird auf zwei ausgesuchte Gesichtspunkte eingegangen: Selektionseffekte und sogenannte Multi-Treatment-Comparisons. Insgesamt sollten Aussagen von Metaanalysen aufgrund vielfältiger Einflüsse methodischer Faktoren keinesfalls unkritisch übernommen werden.

Schlüsselwörter: Metaanalysen, Selektionskriterien, Multi-Treatment-Comparisons

Meta-analyses – important points to consider

Meta-analyses are very important instruments to evaluate the effect of therapeutical interventions, before all regarding evidence based medicine (EbM). This priority is problematic, especially if the inherent methodological problems of meta-analyses are not sufficiently taken into account. In contrast, the evaluation of single trials seems to be nowadays relatively unimportant. However, the correct interpretation of meta-analyses is strongly dependent on methodological issues, if those issues are not properly included into the interpretation, false conclusions might be drawn. The present paper focuses on two special points: selection criteria and multi-treatment comparisons. Taken together, results from meta-analyses must be weighted very carefully.

Key words: Meta-analyses, selection criteria, multi-treatment-comparisons

Psychopharmakotherapie 2011;18:131–6.



Arzneimittelsicherheit/AMSP
Patrik Stephan, Antje Heck und Eveline Jaquenoud Sirot, Brugg (Schweiz)

Ein 61-jähriger Patient entwickelte nach langjähriger Therapie mit stabilen Dosierungen von Lithiumsulfat und Clomipramin eine Lithium-Intoxikation. Als mögliche Ursache konnte eine postrenale Niereninsuffizienz, bedingt durch eine zunehmend symptomatische Prostatahyperplasie, identifiziert werden. Neben gastrointestinalen und neurologischen Symptomen imponierte eine UAW-assoziierte QTc-Verlängerung von maximal 542 ms. Die Beurteilung des QT-Intervalls war dabei erschwert durch die Präsenz eines Rechtsschenkelblocks. Die Aufarbeitung und Dokumentation des Falls erfolgte im Rahmen des Projekts AMSP (Arzneimittelsicherheit in der Psychiatrie) [4].

Schlüsselwörter: Lithium, Lithium-Intoxikation, postrenale Niereninsuffizienz, Prostatahyperplasie, QTc-Intervall, ventrikuläre Reizleitungsstörung

Uncommon cause of a lithium-intoxication with QT-prolongation in a patient with right bundle branch block

A 61-year-old patient with stable dosing of lithium sulphate and clomipramine developed lithium-intoxication mainly because of acute renal failure due to prostatic hyperplasia. Besides gastrointestinal and neurological symptoms, a pronounced prolongation of QT-interval was observed. ECG interpretation was complicated by the presence of a right bundle branch block.

Key words: Lithium, lithium-intoxication, postrenal failure, prostatic hyperplasia, QTc-interval, ventricular conduction disorder

Psychopharmakotherapie 2011;18:137–9.



Referiert & kommentiert
Reimund Freye, Baden-Baden
Management von Off-Phasen

Treten beim Parkinson-Syndrom vermehrt Off-Phasen auf, können motorische Symptome durch eine subkutane Gabe von Apomorphin gelindert werden. Diese Behandlungsform sollte erwogen werden, bevor Levodopa kontinuierlich durch eine Jejunalsonde appliziert oder eine tiefe Hirnstimulation eingesetzt wird. Apomorphin kann entweder als Bedarfsmedikation mit einem Pen oder kontinuierlich mit einer Infusionspumpe subkutan appliziert werden. Beide Therapieformen wurden bei einem von Cephalon veranstalteten Symposium im Rahmen des Parkinson-Kongresses in Kiel vorgestellt.



Abdol A. Ameri, Weidenstetten
Neue Daten zur Therapie mit Natalizumab

Der monoklonale Antikörper Natalizumab gehört zu den wirksamsten Substanzen zur Therapie der schubförmigen multiplen Sklerose. Weltweit wurden bislang fast 80 000 Patienten mit diesem Wirkstoff behandelt. Dabei bestätigte sich trotz einer seltenen, aber schweren Nebenwirkung das insgesamt günstige Nutzen-Risiko-Verhältnis. Aus den bisherigen Erfahrungen können Strategien für ein Risikomanagement abgeleitet werden. Bei einem von Biogen Idec veranstalteten Presseforum wurden aktuelle Daten zu Wirksamkeit und Sicherheit von Natalizumab vorgestellt.



Priv.-Doz. Dr. Dieter Angersbach, Wolfratshausen
Mirtazapin nicht wirksamer als Plazebo

In einer 12-wöchigen Plazebo-kontrollierten Doppelblindstudie wurde die anxiolytische Wirksamkeit von Mirtazapin bei Patienten mit einer generalisierten sozialen Phobie untersucht. 60 Patienten wurden randomisiert einer Behandlung mit Mirtazapin oder Plazebo zugeteilt. Primärer Messparameter war die Änderung des Scores auf der Liebowitz Social Anxiety Scale (LSAS) vom Einschluss bis zum Studienende. Sowohl die mittlere Veränderung der LSAS-Scores als auch die Responseraten unterschieden sich nicht signifikant zwischen den beiden Gruppen.



Reimund Freye, Baden-Baden
Therapie mit Ziprasidon: mehr als eine einfache Behandlung der akuten Psychose

Bei der Therapie der Schizophrenie mit Ziprasidon sind in der Praxis insbesondere zwei Dinge zu berücksichtigen: eine ausreichend hohe Dosis sowie die Einnahme mit Nahrung. Bei einem von Pfizer Pharma veranstalteten Pressegespräch im Rahmen des Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) berichteten Fachärzte über Herausforderungen im Spannungsfeld zwischen stationärer Behandlung und ambulanter Weiterversorgung von Schizophrenie-Patienten [1].



Priv.-Doz. Dr. Dieter Angersbach, Wolfratshausen
Keine überhöhte Mortalität unter Sertindol

In einer randomisierten, prospektiven Kohortenstudie wurde die Sicherheit von Sertindol mit der von Risperidon verglichen. Primäres Studienziel war die Erfassung von Todesfällen jeglicher Ursache und von kardialen Ereignissen, die eine Einweisung in eine Klinik erforderten. Insgesamt wurden 9 858 Schizophrenie-Patienten randomisiert einer offenen Behandlung mit Sertindol (12–24 mg/Tag) oder Risperidon (4–6 mg/Tag) zugeteilt. Die Mortalität unterschied sich nicht zwischen der Sertindol- und der Risperidon-Gruppe. Auch kardiale Vorfälle, die eine Klinikeinweisung erforderten, waren unter beiden Antipsychotika gleich häufig.