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17. Jahrgang Heft 4 August 2010

Editorial
Prof. Dr. Manfred Gerlach, Würzburg, Prof. Dr. Claudia Mehler-Wex, Ulm, Prof. Dr. Andreas Warnke, Würzburg


Schwerpunkt Kinder- und Jugendpsychiatrie
Regina Taurines, Manfred Gerlach, Andreas Warnke, Würzburg, und Christoph Wewetzer, Köln

Unter dem Begriff „Antidepressiva“ wird eine heterogene Klasse von Psychopharmaka zusammengefasst, die ursprünglich vorwiegend bei Patienten mit depressiven Störungen eingesetzt wurde; heute finden die Arzneistoffe aber eine weit über die depressive Symptomatik hinausgehende therapeutische Anwendung. Allen Antidepressiva gemeinsam ist ihr positiver Effekt auf sämtliche Symptome des depressiven Syndroms. In der Therapie von Kindern und Jugendlichen werden Antidepressiva zum Teil außerhalb der alters- und symptombezogenen Zulassungsbereiche „off label“ verschrieben, weshalb eine sorgfältige Risiko-Nutzen-Abwägung und Aufklärung vor Therapiebeginn erforderlich sind. Das Antidepressivum der Wahl zur Behandlung depressiver Störungen im Kindes- und Jugendalter ist Fluoxetin aufgrund der Zulassung und des Wirksamkeitsnachweises der selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI). Antidepressiva zweiter Wahl sind die SSRI Sertralin, Citalopram und Escitalopram. Als Alternativen, jedoch nicht als Substanzen der ersten oder zweiten Wahl, können trizyklische Antidepressiva, Alpha2-Adrenozeptorantagonisten (z. B. Mirtazapin), selektive Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (Venlafaxin) oder Johanniskraut-Präparate eingesetzt werden. Im Folgenden wird näher auf die genannten Wirkstoffe in einer Monotherapie, auf Psychopharmaka zur Komedikation, therapeutische Rahmenbedingungen und Strategien bei der Behandlung depressiver Symptome im Kindes- und Jugendalter sowie auf weitere Indikationen zum Einsatz von Antidepressiva in der Kinder- und Jugendpsychiatrie eingegangen.

Schlüsselwörter: Antidepressiva, depressive Episode, Kinder- und Jugendpsychiatrie, selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI), trizyklische Antidepressiva

Antidepressant therapy in childhood and adolescence

The chemically and pharmacologically heterogeneous class of “antidepressants” is used in the treatment of depressive episodes and other psychiatric conditions in childhood and adolescence. All antidepressants in common show a positive effect on the whole spectrum of depressive symptoms. As in Germany antidepressants for children and adolescents are often prescribed „off-label“, patients and parents have to be carefully educated prior to medication, after a thorough risk-benefit analysis. As first-choice antidepressant for the treatment of depressive symptoms in children and adolescents, we recommend the selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) fluoxetine due to its effectiveness and approval. Second-choice drugs are the SSRI sertraline, citalopram and escitalopram. Alternatively, but not as first- or second-choice antidepressants, other substances – such as tricyclic antidepressants, α2-adrenoceptor antagonists (e.g. mirtazapine), selective noradrenalin reuptake inhibitors (venlafaxine) or St. John’s wort (hypericum perforatum) – can be used.

The current overview addresses the issues of antidepressant monotherapy, co-medication, therapeutical strategies and a general framework for the treatment of child and adolescent depression as well as further indications for the use of antidepressants in children and adolescents.

Key words: Antidepressants, depressive episode, child and adolescent psychiatry, selective serotonin reuptake inhibitor, tricyclic antidepressant

Psychopharmakotherapie 2010;17:165–74.



Claudia Mehler-Wex, Ulm

Die Therapie mit atypischen Neuroleptika im Kindes- und Jugendalter erfolgt meist off Label. Die Studienlage umfasst bis heute nur fünf randomisierte, kontrollierte Studien zum primären Indikationsbereich schizophrener Erkrankungen, wovon nur eine einzige Studie Plazebo-kontrolliert ist. Im Vergleich zu den klassischen, typischen Neuroleptika haben moderne, atypische Neuroleptika ein günstigeres Nebenwirkungsprofil, sie verursachen insbesondere weniger extrapyramidal-motorische Symptome. Aufgrund der meist kombinierten Affinität zu Dopamin(D2)- und Serotonin(5-HT2)-Rezeptoren wirken sie nicht nur auf Positiv-, sondern auch auf Negativsymptome der Schizophrenie. Dennoch sind unerwünschte Wirkungen wie Gewichtszunahme, Stoffwechselveränderungen, Beeinflussung der kardialen Reizleitung und hormonelle Effekte klinisch unbedingt zu berücksichtigen. Atypische Neuroleptika sowie mittel- und niedrigpotente, klassische Neuroleptika verfügen zudem über eine sedierende oder spannungslösende Wirkung, so dass sich weitere Indikationsbereiche ergeben: vor allem impulsiv-aggressive Verhaltensauffälligkeiten sowie Gedankeneinengung und Angespanntheit im Rahmen verschiedener psychiatrischer Störungsbilder. Auf eine vorsichtige Eindosierung sowie eine kritische Überwachung der therapeutischen Wirkung und der unerwünschten Arzneimittelwirkungen ist bei der Anwendung von Neuroleptika bei Kindern und Jugendlichen zu achten, um das Erreichen einer wirksamen Dosis zu gewährleisten und Überdosierungen zu vermeiden. Unterstützend kann ein therapeutisches Drug-Monitoring durchgeführt werden.

Schlüsselwörter: Atypische Neuroleptika, Psychopharmakotherapie, Kinder, Jugendliche

Antipsychotic treatment of children and adolescents

The use of atypical antipsychotics in children and adolescents usually is off-label. Only just five randomized controlled trials on atypical antipsychotics in schizophrenic minors have been published until today, implying only one study with placebo-control. However, atypical antipsychotics are advantageous because of there more favourable profile of unwanted side effects, especially concerning extrapyramidal motor effects. Their receptor profile combining both dopamine D2- and serotonin 5-HT2-affinity supports not only antipsychotic but also affective effects. On the other hand, weight gain, metabolic and endocrinological changes as well as cardiac irritations have to be considered. Since atypical antipsychotics as well as medium- and low-potency neuroleptics also exert sedative effects, they might also be applied for other indications like aggressive-impulsive conduct disorders, thought rigidity, mood lability or inner tension. In children and adolescents, titration has to be slower and in lower dosages, always implying careful drug monitoring of wanted and unwanted effects, in order to avoid ineffectiveness on the one hand or toxic events on the other hand. Therapeutic drug monitoring with laboratory controls of drug serum levels represents an additional useful tool for drug safety in this young population.

Key words: Atypical antipsychotics, psychopharmacotherapy, children, adolescents

Psychopharmakotherapie 2010;17: 175–82.



Manfred Gerlach und Andreas Warnke, Würzburg

Lithiumsalz-Fertigarzneimittel sind in Deutschland nicht für die Behandlung von Personen unter 12 Jahren zugelassen. Gemäß den Leitlinien der kinder- und jugendpsychiatrischen Fachgesellschaften sind sie jedoch Mittel der ersten Wahl in der Behandlung akuter manischer Symptome und der Phasenprophylaxe einer bipolaren affektiven Erkrankung. Darüber hinaus werden sie auch zur Behandlung von impulsiv-explosiven Aggressionsausbrüchen angewendet. Die Dosierung ist aufgrund der relativ geringen therapeutischen Breite streng an der Lithium-Serumkonzentration auszurichten. Die Medikation sollte zur Prophylaxe mindestens 18 Monate lang fortgeführt und dann über einen Zeitraum von etwa drei Monaten langsam abgesetzt werden. Bei Anzeichen für ein Rezidiv ist die Prophylaxe meist über Jahre, eventuell sogar lebenslang fortzuführen. Um eine Lithium-(Sub)Intoxikation zu vermeiden, muss auf unerwünschte Arzneimittelwirkungen wie Erbrechen, Diarrhö, dysarthrische Sprache, grobschlägigen Tremor, Myoklonien und Koordinationsstörungen geachtet werden. Eine strikte, regelmäßige Überwachung des Lithium-Serumspiegels ist unabdingbar.

Schlüsselwörter: Psychopharmakologie, Lithium, Phasenprophylaxe, bipolare Störung, episodisch-impulsive Aggressivität, Kinder- und Jugendpsychiatrie

Therapy with mood stabilizers in child and adolescent psychiatry

Lithium salts are pharmacologically classified as mood stabilizers and are medications of first choice in children and adolescents for the treatment of manic episodes and relapse prevention in bipolar disorders. In addition, these drugs can be used for the treatment of episodic impulsive aggressiveness. However, the pharmaceutical forms on the German market are not labelled for the use in children and adolescents. The level of evidence for the treatment of acute mania with lithium salts is II in adolescents but only III–IV in children. For the relapse prevention in bipolar disorders in childhood the level of evidence is only V, whereas there is a higher level of evidence for adolescents (IV). With respect to episodic impulsive aggressiveness there is a good evidence base (II) in children as well as adolescents. Due to the narrow therapeutic index, dosing should be based on serum concentrations of lithium between 0.6 and 1.2 mmol/l. In the long-term treatment, however, concentrations should not exceed 0.8 mmol/l. Dosage adaptations should be done according to the clinical status. Side effects have to be monitored very carefully to avoid lithium(sub)intoxication.

Key words: Lithium, mania, bipolar disorders, off-label-use, impulsive aggressions, children and adolescents

Psychopharmakotherapie 2010;17:183–7.



Jürgen Seifert, Tobias Renner, Karin Klampfl, Andreas Warnke und Manfred Gerlach, Würzburg

Unter den Begriffen Anxiolytika/Tranquillanzien wird eine Reihe von Arzneistoffen mit vorwiegend dämpfender Wirkung auf die Psyche zusammengefasst, die Angst vermindern, affektiv entspannen und Erregungszustände sowie deren somatische Begleiterscheinungen mildern. Hierzu gehören verschiedene Substanzen mit serotonerger und/oder noradrenerger/antihistaminerger Wirkkomponente (aus den Gruppen der Antidepressiva, Neuroleptika und Antihistaminika sowie Buspiron), Substanzen mit Wirkung auf die GABAerge Transmission (Benzodiazepine, Antiepileptika), Betablocker und Phytopharmaka. In diesem Beitrag werden die für die Pharmakotherapie von Angststörungen und Phobien im Kindes- und Jugendalter klinisch relevanten Wirkstoffgruppen beschrieben und Empfehlungen für die Therapie mit diesen Substanzen gegeben.

Schlüsselwörter: Angststörungen, Anxiolytika, Tranquillanzien, Phobien, SSRI, Antidepressiva, Neuroleptika

Pharmacotherapy of anxiety disorders and phobias in children and adolescents

Several psychotropic drugs are subsumed under the terms anxiolytics and tranquilizers. These substances have calming and relaxing effects, respectively, reduce anxiety and alleviate states of agitation as well as their somatic co-symptoms. They comprise several compounds with anti-serotonergic and/or noradrenergic/anti-histaminergic components (several antidepressants, neuroleptics, some antihistaminics, and buspirone), compounds acting on GABAergic transmission (benzodiazepines, antiepileptics), betablockers, and phytopharmaca. This paper provides an overview on substance classes that are relevant in the therapy of the symptoms agitation and anxiety in child and adolescent psychiatry. In addition, general guidelines for using these substance classes are outlined.

Key words: Anxiety disorders, anxiolytics, tranquillants, phobias, SSRI, antidepressants, antipsychotics

Psychopharmakotherapie 2010;17:188–92.



Karin Klampfl1,2,3, Würzburg, Claudia Mehler-Wex2,3,4, Ulm, Andreas Warnke1,3 und Manfred Gerlach1,2,3, Würzburg

Bei der Psychopharmakotherapie von Kindern und Jugendlichen ist das Risiko für unerwünschte Arzneimittelwirkungen oder ineffektive Behandlung aufgrund von alters- und entwicklungsabhängigen Besonderheiten in der Verstoffwechselung und Wirkungsweise der Arzneistoffe erhöht. Dosisempfehlungen aus dem Erwachsenenbereich können nicht ohne weiteres auf minderjährige Patienten übertragen werden. Zudem sind die meisten Psychopharmaka im Kindes- und Jugendalter nicht zugelassen, sondern werden vielmehr off Label innerhalb eines individuellen Heilversuchs verordnet. Die aufgrund des Arzneimittelgesetzes durch die Zulassungsbestimmungen und -studien normalerweise garantierten Sicherheits- und Wirksamkeitskriterien sind damit für Kinder und Jugendliche nicht gegeben. Ein geeignetes Instrument, um die Effizienz und Sicherheit einer Pharmakotherapie dennoch zu gewährleisten, ist das therapeutische Drug-Monitoring (TDM), das in der Kinder- und Jugendpsychiatrie als generell indiziert gilt. In der Erwachsenenpsychiatrie ist TDM etabliert. Spezifische TDM-Studien im Kindes- und Jugendalter gibt es bisher kaum. Sie sind notwendig, um alters- und entwicklungsspezifische therapeutische Blutspiegelbereiche sowie potenziell toxische Serumkonzentrationen zu definieren. Die systematische und standardisierte Sammlung von Beobachtungsdaten einschließlich Serumspiegel und Angaben zur klinischen Wirksamkeit einer Pharmakotherapie kann zum Verständnis des Stoffwechsels und der pharmakologischen Effekte bei Kindern und Jugendlichen beitragen. Hierzu wurde ein deutsch-österreichisch-schweizerisches „Kompetenznetz TDM“ in der Kinder- und Jugendpsychiatrie zur Betreibung eines multizentrischen internetbasierten Patientenregisters gegründet.

Schlüsselwörter: Therapeutisches Drug-Monitoring, Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychopharmakotherapie, Entwicklungspsychopharmakologie, Qualitätssicherung

Therapeutic drug monitoring in child and adolescent psychiatry

Psychopharmacotherapy in children and adolescents is characterized by an increased vulnerability for adverse events and an increased risk of ineffective treatment due to age-dependent and developmental specific characteristics in comparison to adults. Dose recommendations of adults can not simply be extrapolated to minors because of important pharmacokinetic and pharmacodynamic differences. In addition, psychopharmacotherapy in children and adolescents is limited by lack of high quality evidence on efficacy and safety in many indications leading to a high degree of off-label use. Therapeutic drug monitoring (TDM) is an established and useful tool in adult psychiatry to individualize and optimize the outcomes (efficacy/safety balance) of psychopharmacological drug treatment in the individual patient by dose adjustments based upon measured serum concentrations. In children and adolescents TDM is a general indication for the administration of psychotropic drugs. Given the specific age and developmental characteristics of children and adolescents, TDM studies specific in these age groups are necessary to establish age and indication specific therapeutic serum concentrations. Systematic collection of data on drug exposure, serum concentrations and clinical characteristics/outcomes can generate such practice-based evidence. Therefore, a German-Swiss-Austrian competence network for TDM in child and adolescent psychiatry using a multi centre internet based data infrastructure was founded (further information www.tdm-kjp.com).

Key words: Therapeutic drug monitoring, child and adolescent psychiatry, psychopharmacotherapy, developmental psychopharmacology, quality assurance

Psychopharmakotherapie 2010;17:193–200.



Tobias Renner, Morna Scheifele, Andreas Warnke und Marcel Romanos, Würzburg

In der Behandlung von kinder- und jugendpsychiatrischen Notfällen ist häufig eine medikamentöse Intervention notwendig, um eine akute Gefährdung abzuwenden und nachfolgende Therapieansätze zu ermöglichen. Mögliche Indikationen sind akute Erregungszustände, psychotisches Erleben oder akute Suizidalität. Die Wahl der Medikation erfolgt symptomorientiert, wobei in der Notfallversorgung eine begrenzte Zahl von bewährten Vertretern der jeweiligen Stoffklassen zum Einsatz kommt. In der Akutbehandlung kinder- und jugendpsychiatrischer Notfälle werden insbesondere hoch- sowie niederpotente Antipsychotika und Benzodiazepine angewendet. Bei der Auswahl und Verabreichung der Akutmedikation müssen die bestehende Basismedikation sowie mögliche akute Intoxikationen mit psychoaktiven Substanzen im Hinblick auf potenziell lebensbedrohliche Wechselwirkungen berücksichtigt werden. Während der gesamten Akutbehandlung ist der Patient engmaschig zu überwachen. Auch wenn in Notfallsituationen oftmals Zeitdruck herrscht, müssen Untersuchungsbefunde und eingeleitete Maßnahmen umfassend dokumentiert werden.

Schlüsselwörter: Akutbehandlung, Kinder, Jugendliche, Suizidalität, Erregungszustand, Intoxikation, Eigen- und Fremdgefährdung, Antipsychotika, Benzodiazepine, Wechselwirkung

Psychopharmacological intervention in child and adolescent psychiatric emergencies

In the treatment of child and adolescent psychiatric emergencies, medication is frequently necessary to avert acute hazard and to build the grounds for subsequent therapeutic efforts. Acute agitation, psychosis or suicidality often necessitate emergency medication. The choice of substance depends on the prevalent symptoms. A limited number of drugs, well known to the prescriber, is sufficient to encounter psychiatric emergencies. In child and adolescent psychiatric emergencies typical as well as atypical antipsychotics and benzodiazepines are used most frequently. Basic medication and acute intoxications with psychoactive substances should be considered due to potentially lethal drug interactions. Although in emergency situations immediate medical treatment is required, thorough documentation is necessary. Furthermore, during the acute emergency treatment close surveillance of the patient is mandatory.

Key words: Suicidality, children, adolescents, agitation, intoxication, self-harm, expansive behaviour, antipsychotics, benzodiazepines, drug interaction

Psychopharmakotherapie 2010;17:201–4.



Arzneimittelsicherheit/AMSP
Dominik Dabbert und Martin Heinze, Bremen

Eine Erhöhung der Blutglucosespiegel ist unter antipsychotischer Medikation ein bekanntes Phänomen, insbesondere unter atypischen Neuroleptika vom Clozapin-Typ (Clozapin, Olanzapin). Im vorliegenden Fall berichten wir über einen eindrucksvollen Verlauf des Blutzuckerspiegels nach Gabe von Risperidon bei einem zuvor laborchemisch stoffwechselgesunden, aber adipösen jungen Mann. Nach Absetzen von Risperidon trat eine schnelle Remission der Hyperglykämie ein. Der Fall unterstreicht die Notwendigkeit von routinemäßigen Blutzuckerkontrollen während der Therapie mit Neuroleptika.

Schlüsselwörter: Hyperglykämie, Risperidon, reversibler Diabetes mellitus

Case report: Hyperglycaemic reaction to risperidone-treatment

Elevated blood glucose levels are a common adverse advent under antipsychotic medikation, especially ocurring under treatment with atypic neuroleptics like clozapine or olanzapine. In this case we report a reversible hyperglycaemic reaction to risperidone in a young psychotic man without a history of prior metabolic disorders. This case stresses the importance of control examination in patients with antipsychotic medication.

Key words: Hyperglycaemia, risperidone, reversible diabetes mellitus

Psychopharmakotherapie 2010;17:205–6.



Referiert & kommentiert
Stefan Oetzel, Tübingen
Olanzapin-Depot in der praktischen Anwendung

Seit März 2009 steht in Deutschland Olanzapin-Pamoat (Zypadhera®) für die Erhaltungstherapie erwachsener Patienten mit Schizophrenie, die während einer akuten Behandlung hinreichend mit oralem Olanzapin stabilisiert wurden, zur Verfügung. Studienergebnisse belegen, dass das Depot-Antipsychotikum gut verträglich ist und zuverlässig gegen die schizophrene Symptomatik wirkt. Welche Erfahrungen mit dem langwirksamen Olanzapin in der klinischen Praxis gemacht wurden, war Thema eines Pressegesprächs, das im Mai 2010 in München stattfand.



Priv.-Doz. Dr. Dieter Angersbach, Wolfratshausen
Quetiapin steigert die Wirksamkeit von Citalopram

In einer 10-wöchigen Doppelblindstudie erhielten Patienten mit einer Zwangsstörung, die noch nicht medikamentös behandelt worden war, zusätzlich zu Citalopram entweder Quetiapin oder Plazebo. Der Zusatz von Quetiapin führte zu einer signifikant stärkeren Verringerung der Zwangssymptome. Die Abnahme im Gesamtscore der Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (YBOCS) bis zum Endpunkt ging jedoch allein auf die Verringerung der Zwangsgedanken zurück. Bei den Zwangshandlungen trat im Vergleich zu Plazebo keine Besserung ein.



Prof. Dr. Hans-Christoph Diener, Essen
Keine Besserung durch Lithium-Zusatztherapie

In einer doppelblinden Plazebo-kontrollierten Studie ergab sich keine Wirksamkeit von Lithium in Kombination mit Riluzol bei Patienten mit amyotropher Lateralsklerose.



Dr. Susanne Heinzl, Reutlingen
Wirksamkeit unter Alltagsbedingungen bestätigt

Wirksamkeit und Verträglichkeit des Antikonvulsivums Zonisamid (Zonegran®) sind in vier großen klinischen Studien nachgewiesen worden. In der nicht-interventionellen ZADE-Studie (Zonisamid im Alltag der Epilepsiepatienten) wurden diese Ergebnisse nun unter Praxisbedingungen bestätigt.



Dr. Alexander Kretzschmar, München
„Non-motor symptoms are pre-motor symptoms“

Die letzten Jahren brachten neue Erkenntnisse zur Anfangsphase der Pathogenese des Morbus Parkinson. Jetzt arbeitet man intensiv daran, zusammen mit einer Verfeinerung der Frühdiagnostik auch entsprechende Behandlungsmöglichkeiten anbieten zu können. Hier gibt es inzwischen einige ermutigende Ansätze, stellte Prof. Lars Timmermann, Köln, auf dem 5. Parkinson-Kolloquium der Firma Lundbeck fest.