Suche / Archiv


Erweiterte Suche

17. Jahrgang Heft 3 Juni 2010

Editorials
Prof. Dr. Gerd Laux, Wasserburg am Inn


Prof. Dr. Jörg Fegert, Ulm


Schwerpunkt Kinder- und Jugendpsychiatrie
Michael Kölch, Paul L. Plener, Andrea G. Ludolph und Jörg M. Fegert, Ulm
Eine pharmakoepidemiologische Betrachtung

Das Spektrum psychopharmakologischer Interventionsmöglichkeiten bei Kindern und Jugendlichen hat sich in den letzten Jahrzehnten deutlich erweitert, allerdings erfolgen noch immer viele Verordnungen off Label. Die Verordnungshäufigkeit an Minderjährige in Deutschland für drei der wichtigsten Substanzgruppen, nämlich der Psychostimulanzien, Antipsychotika und Antidepressiva, wird auf Basis einer Literaturübersicht aufgezeigt. Am häufigsten werden in dieser Altersgruppe Psychostimulanzien verordnet. Bei den Antidepressiva zeigt sich auch in Deutschland inzwischen eine langsame Verschiebung zugunsten der selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI), wobei immer noch tri- und tetrazyklische Antidepressiva überwiegen. Antipsychotika scheinen vornehmlich für die Behandlung von Impulskontrollstörungen eingesetzt zu werden. Eine generelle Überversorgung von Kindern und Jugendlichen mit Psychopharmaka, und damit die viel diskutierte Medikalisierung von Verhalten, lässt sich in den Zahlen der Verordnungen für Deutschland nicht generell feststellen, allerdings müssen der kontinuierliche Anstieg der Stimulanzien-Verordnungen sowie die Praxis bei der Antidepressivaverordnung weiter beobachtet werden. Eine unbeantwortete Frage bleibt die Evidenzbasierung der einzelnen Interventionen. Den pharmakoepidemiologischen Erkenntnissen sollten Studien zur Langzeitsicherheit der betreffenden Substanzgruppen folgen.

Schlüsselwörter: Verordnungspraxis, Psychopharmakotherapie, Kinder und Jugendliche, Deutschland

Pediatric psychopharmacoepidemiology in Germany

The spectrum of psychopharmacotherapeutic interventions increased over the last decades in children and adolescents, however a high proportion of prescriptions are off-label. Based on a literature review the trends of prescribing patterns of the three most frequently used psychotropic medication in children and adolescents in Germany (stimulants, antipsychotics and antidepressants) are reported. Stimulants are administered most often in this age group. With regards to antidepressants, prescription rates show a slow increase of SSRIs in Germany although tri- and tetracyclic antidepressants are still administered more often. Antipsychotics were used mainly for behavioural indications such as disruptive behaviour disorders in children and adolescents. There is no evidence for general over-prescribing of psychotropic medication in Germany and a frequently discussed overmedicalisation of behaviour, but the ongoing increase of the prevalence of prescriptions of stimulants and the high frequency of the use of tri- and tetracyclic antidepressants demand further attention. Results of these pharmacoepidemiologic findings call for urgently needed long term follow-up studies concerning safety.

Key words: Prescribing patterns, psychotropic medication, children and adolescents, Germany

Psychopharmakotherapie 2010;17:112–8.



Manfred Gerlach, Karin Klampfl, Andreas Warnke, Würzburg, und Claudia Mehler-Wex, Ulm

Die Therapie mit Neuro-Psychopharmaka im Kindes- und Jugendalter ist in unterschiedlichem Umfang Teil eines Gesamtbehandlungskonzepts, das auch begleitende psycho- und soziotherapeutische Maßnahmen einschließt. Bei dieser Therapie sind Einflüsse der alters- und geschlechtsabhängigen körperlichen und geistigen Reifung auf die Wirkung von Neuro-Psychopharmaka zu berücksichtigen. Die meisten der in Deutschland in der Kinder- und Jugendpsychiatrie verwendeten Neuro-Psychopharmaka werden entweder außerhalb der altersbezogenen Indikation oder außerhalb der zugelassenen Behandlung eines bestimmten Symptoms oder einer bestimmten Störung angewendet (sogenannte „Off-Label“-Anwendung), wodurch die sonst durch das Arzneimittelgesetz garantierten Sicherheits- und Wirksamkeitskriterien nicht gegeben sind. Die Einflüsse der Reifung auf die Pharmakologie von Neuro-Psychopharmaka sind wenig systematisch untersucht. Dosisempfehlungen aus dem Erwachsenenbereich dürfen deshalb nicht ohne weiteres auf Kinder und Jugendliche übertragen werden. Mithilfe von therapeutischem Drug-Monitoring (TDM) ist es möglich, Informationen über die individuelle Pharmakokinetik einer Medikation zu bekommen und, falls erforderlich, die Dosierung gezielt anzupassen, wodurch eine größere Sicherheit in der Behandlung mit Neuro-Psychopharmaka im Kindes- und Jugendalter erreicht wird.

Schlüsselwörter: Entwicklungspsychopharmakologie, therapeutisches Drug-Monitoring, Kinder- und Jugendpsychiatrie, Neuro-Psychopharmaka, off Label

Characteristics of psychopharmacological treatment in child and adolescents

The therapy of children and adolescents with psychoactive drugs is one part of a multimodal treatment whose scale depends on the clinical situation and that includes also psycho- and sociotherapeutic treatment. This treatment should take into consideration the age- and sex-dependent maturation of body and mind. Many drugs used in Germany are used off label; the consequence is that the criteria for efficacy and safety, guaranteed for the use in adults, are not given in children and adolescents. The influence of maturation on the pharmacology of psychoactive drugs is elusive yet. Developmental changes in physiology produce many of the age-associated changes in the absorption, distribution, metabolism, and excretion of drugs that culminate in altered pharmacokinetics. It is therefore not appropriate to use dosages recommended for adults and precludes the use of simple dosage formulas. Therapeutic drug monitoring (TDM) is a valid tool to optimise the therapy with neuro-psychopharmaca in children and adolescents and to enable the individual age-specific dosing regimens.

Key words: Developmental psychopharmacology, therapeutic drug monitoring, child and adolescent psychiatry, neuro-psychopharmaca, off label

Psychopharmakotherapie 2010;17:118–24.



Marc Allroggen, Patrick T. Udvardi, Paul L. Plener, Michael Kölch, Jörg M. Fegert und Andrea G. Ludolph, Ulm

Psychostimulanzien sind im Rahmen eines multimodalen Therapiekonzepts unverändert Mittel der ersten Wahl in der Behandlung der Aufmerksamkeitsdefizit-/hyperaktivitätsstörung (ADHS) mit sehr raschem Effekt auf die Kernsymptome Hyperaktivität, Impulsivität und Konzentrationsschwäche. Tierexperimentelle Untersuchungen, insbesondere an gesunden Tieren, ergaben Hinweise, dass eine Behandlung in frühem Lebensalter, wenn die zerebrale Maturierung noch nicht abgeschlossen ist, zu Langzeiteffekten führen könnte. Ergebnisse aus klinischen Langzeitstudien wie der Multimodal Treatment Study on ADHD (MTA) hingegen zeigen, dass auch eine jahrelange Therapie mit Psychostimulanzien bei vielen Patienten nicht zu langfristigen Veränderungen führt. Fragliche kardiale Nebenwirkungen wurden in letzter Zeit erneut intensiv diskutiert. Die Autoren recherchierten in der Datenbank Medline unter anderem unter den Stichworten „longterm effects of psychostimulants” sowohl nach zellbiologischen Langzeiteffekten von Stimulanzien im Tierexperiment als auch nach klinischen Langzeitwirkungen. Tierexperimentelle Daten lassen auf anhaltende Veränderungen insbesondere im dopaminergen Stoffwechsel nach chronischer Stimulanziengabe im präpubertären Alter schließen. Allerdings erfolgte die Mehrzahl dieser Studien an gesunden Tieren. Die wenigen Ergebnisse aus ADHS-Tiermodellen zeigen in der Regel eher eine „Normalisierung“. Auch wurden die Stimulanzien entweder kontinuierlich oral oder intraperitoneal appliziert. Ob zellbiologische Langzeitveränderungen nach einmaliger täglicher Applikation erfolgen können, ist ungeklärt, da sich auch unter der Therapie mit Retardpräparaten kein 24-Stunden-Wirkspiegel aufbaut. Tatsächlich ergeben sich aus den klinischen Langzeitstudien deutliche Hinweise darauf, dass die Kernsymptome Hyperaktivität, Impulsivität und Aufmerksamkeitsdefizit zwar im Alltag durch die Psychostimulanzientherapie gut gebessert werden können, dass ADHS jedoch trotz langjähriger medikamentöser Unterstützung zu einer anhaltenden psychosozialen Beeinträchtigung in vielen Lebensbereichen auch noch im Erwachsenenalter führen kann. Das von den Leitlinien vieler Länder geforderte multimodale Behandlungskonzept erscheint für eine bessere Prognose dringend indiziert. Auch sind alternative medikamentöse Behandlungsoptionen offensichtlich notwendig. Hier könnten intensivere pharmakologische Untersuchungen an Tiermodellen für ADHS hilfreich sein.

Schlüsselwörter: ADHS, Psychostimulanzien, Methylphenidat, Langzeiteffekte

Which longterm effects of psychostimulants are known from preclinical and clinical studies?

Psychostimulants are still drugs of first choice in the multimodal treatment of the attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) with a rapid effect on the cardinal symptoms hyperactivitiy, impulsivity and concentration deficits. Animal studies frequently raise concerns about impairing long term effects. Results of clinical long term studies, e.g. the “Multimodal Treatment Study on ADHD” (MTA) show that a long lasting stimulant therapy might not lead to a long term alteration of the symptoms.

The authors researched the data base medline with the key words “long term effects of psychostimulants” and looked for cell biological long term effects of psychostimulants as well as clinical long term effects.

Animal studies imply persistent alterations especially in the dopaminergic metabolism after long term application in prepuberty. However, most of these studies were conducted in healthy rodents. The few results of investigations in ADHD animal models mostly showed normalization. Stimulants were given either continuously orally or intraperitoneally. If cell biological long term effects might occur after oral application once a day is unclear because there is no 24h drug level. Long term clinical studies give actually hints that the acute cardinal symptoms of hyperactivity, impulsivity and attention deficit can be treated very efficaciously with psychostimulants but that ADHD might lead to markedly impaired psychosocial functioning in adulthood in spite of long lasting medical treatment. A multimodal treatment concept as explicitly recommended in most guidelines seems to be imperatively necessary for a better prognosis. Alternative medical treatment options are also needed. Regarding this, more elaborate psychopharmacological studies in ADHD animal models could be helpful.

Key words: ADHD, psychostimulants, methylphenidate, longterm effects

Psychopharmakotherapie 2010;17:125–31.



Andreas Warnke, Würzburg

Intelligenzminderung ist keine psychische Erkrankung. Sie lässt sich, wenn manifest geworden, medikamentös nicht behandeln. Psychopharmakologischer Behandlung zugänglich sind allerdings psychische Störungen, die bei Kindern und Jugendlichen mit Intelligenzminderung vier- bis fünffach wahrscheinlicher sind. Dementsprechend ist die Rate psychopharmakologischer Therapie bei Menschen mit geistiger Behinderung besonders hoch, in stationären Einrichtungen bei 12 bis 40 %. Das Krankheitsspektrum ist das Gleiche wie bei Menschen ohne geistige Behinderung, so dass auch die Indikationen zur psychopharmakologischen Behandlung grundsätzlich die Gleichen sind. Jedoch gibt es Besonderheiten in der Handhabung. Diese sind begründet in Erschwernissen der Diagnostik, einer hohen Rate von Komorbidität und Mehrfachmedikation, in Besonderheiten von Wirkung und unerwünschter Wirkung der Präparate sowie der Compliance.

Schlüsselwörter: geistige Behinderung, Psychopharmakotherapie, psychische Störungen, Kinder, Jugendliche

Pharmacotherapy of psychiatric disorders in children and adolescents with mental retardation.

Mental retardation itself is no psychiatric disorder and cannot be treated pharmacologically, whereas some of the associated psychiatric relevant symptoms and disorders respond to medication. Prevalence of psychiatric disorders in mentally handicapped people is 4-5 times higher than in the average population. Therefore, psychopharmacological medication is frequent during inpatient treatment, about 12 to 40 %. The spectrum of psychiatric disorders in mentally handicapped individuals resembles the spectrum prevalent in the average population. However, specific aspects are to be considered in pharmacological treatment of mentally handicapped patients: difficulties in differential diagnosis, high rate of comorbidities, multiple medication, special effects and side effects of substances and problems of compliance.

Key words: Mental retardation, psychopharmacotherapy, medication, psychiatric disorders, children, adolescents, comorbidity

Psychopharmakotherapie 2010;17:132–7.



Diskussionsforum
Barbara Kreutzkamp, Hamburg
Zusammenfassung der S3-Leitlinie/Nationalen Versorgungsleitlinie „Unipolare Depression“*

Depressive Störungen gehören zu den häufigsten Erkrankungen in der ambulanten und stationären Versorgung. Das Wissen um die Behandlungsmöglichkeiten depressiver Erkrankungen hat in den letzten Jahren deutlich zugenommen. In einer S3-Leitlinie, die gleichzeitig als nationale Versorgungsleitlinie erarbeitet wurde, werden Diagnostik und Therapieverfahren dargestellt und bewertet. Im Folgenden werden vor allem die Empfehlungen zur medikamentösen Therapie zusammengefasst.

Psychopharmakotherapie 2010;17:137–46.



Ulrich Hegerl, Leipzig
Kommentar

Die im November 2009 publizierte S3-Leitlinie „Unipolare Depression“ ist das Ergebnis eines über mehrere Jahre gehenden Konsensusverfahrens, in das viel Engagement, Fleiß und Expertenwissen geflossen ist. Entstanden ist eine wichtige und zentrale Orientierungshilfe bei der Betreuung depressiv Erkrankter in Deutschland. Die hier formulierten Empfehlungen basieren überwiegend auf empirisch belegten Evidenzen. Wie auch in anderen Bereichen der Medizin bleibt dennoch viel Spielraum für subjektiv gefärbte Gewichtungen, so dass, trotz des durchgehenden Bemühens um Objektivität, Faktoren wie Berufsinteressen oder Zusammensetzung der am Konsensusprozess Beteiligten eine nicht zu unterschätzende Rolle spielen.



Ralf Kozian und Armin Kowarsch, Stadtroda

Eine 57-jährige Patientin mit einer bipolar-affektiven Störung vom Typ II entwickelte während der Phase des Absetzens von Venlafaxin eine delirante Symptomatik mit ausgeprägten Schlafstörungen, optischen Halluzinationen, einer nächtlichen Desorientiertheit und einer nächtlichen Bewusstseinstrübung. Nach Wiederansetzen von Venlafaxin bildeten sich die nächtliche Desorientiertheit, die optischen Halluzinationen und die nächtliche Bewusstseinstrübung zurück. Nach Zugabe von Olanzapin sistierten nachfolgend auch die Schlafstörungen. Aufgrund des zeitlichen Zusammenhangs zwischen dem Absetzen von Venlafaxin und dem Auftreten der deliranten Symptomatik sowie aufgrund des Verschwindens der nächtlichen Desorientiertheit, der optischen Halluzinationen und der nächtlichen Bewusstseinstrübung nach Wiederansetzen von Venlafaxin wird ein kausaler Zusammenhang zwischen dem Absetzen von Venlafaxin und dem Auftreten der Symptome angenommen.

Schlüsselwörter: Delirium, Venlafaxin

Delirium after discontinuation of treatment with venlafaxine

A 57 year-old woman suffering from a bipolar affective disorder II developed during a phase of tapering and discontinuation of venlafaxine delirious symptoms with insomnia, visual hallucinations, nightly disorientation and a nightly impairment of consciousness. After readministration of venlafaxine in a small dose the visual hallucinations, the disorientation and the impairment of consciousness stopped. After adding on olanzapine the insomnia stopped as well.

Due to temporal connection of the dose reduction of venlafaxine with the appearance of the symptoms described and the readministration of venlafaxine with the major disappearance of these symptoms a causal connection of tapering venlafaxine with the symptoms mentioned is assumed.

Key words: Delirium, venlafaxine

Psychopharmakotherapie 2010;17:149–50.



Arzneimittelsicherheit/AMSP
Ortwin Pfeiffer, Kassel, Detlef Degner, Göttingen, und Michael Franz, Bad Emstal

Eine 77-jährige Patientin mit bekannter arterieller Hypertonie, die unter der Diagnose einer Demenz mit depressiven Symptomen bei wahrscheinlicher Alzheimer-Erkrankung stationär behandelt wurde, erhielt ab Aufnahme zur Schlafinduktion 80 mg Prothipendyl als Dauermedikation. Als die antihypertensive Dreifach-Kombination aus Hydrochlorothiazid, Ramipril und Bisoprolol wegen Blutdruckspitzen bis 260 mm Hg systolisch um Amlodipin ergänzt wurde, kam es mit einwöchiger Latenz zu nächtlichen Symptomen einer zerebralen Perfusionsstörung bei Blutdruckwerten um 60/40 mm Hg bei weiterhin überwiegend hypertonen Blutdruckwerten am Tag. Eine akzeptable Blutdruckeinstellung wurde erst möglich, nachdem Prothipendyl durch Melperon ersetzt wurde. Der Fall wurde im Rahmen des AMSP-Projekts erfasst und analysiert und beleuchtet die besondere Problematik der durch Routinekontrollen nicht erfassbaren nächtlichen Hypotonien bei Schlafinduktion beziehungsweise Schlaf-/ Wachrhythmusregulierung durch Pharmaka mit blutdrucksenkender Nebenwirkung. Die Regularisierung schwerer Tag-/Nachtrhythmusstörungen ist eine häufige Indikation zur stationären gerontopsychiatrischen Krankenhauseinweisung.

Schlüsselwörter: Prothipendyl, Kombinationsbehandlungen, UAW, Hypotonie, AMSP

Severe nightly hypotension with combination of antihypertensive medication and prothipendyl

A 77 year old demented female with known arterial hypertension received 80 mg prothipendyl at 8 p. m. for sleep cycle regulation from the day of admission to a geriatric psychiatric ward. At first there seemed to be no adverse reactions. One week after adding amlodipine to the antihypertensive medication of ramipril, bisoprolol and hydrochlorothiazide because of arterial pressure of up to 260 mm Hg, she showed symptoms of disturbed cerebral perfusion with severe arterial hypotension of 60/40 mm Hg at 10 p. m., although daytime blood pressure measurements still yielded mostly hypertensive results. Satisfactory blood pressure regulation could only be achieved after prothipendyl was replaced by melperone.

This case was registered by the AMSP (Arzneimittelsicherheit in der Psychiatrie – Drug Safety in Psychiatry) project and sheds light on the special problems of treating disorders of the sleep-wake-cycle with substances that have potential hypotensive side effects. Circadian sleep disorder of the irregular type is a frequent indication for geriatric psychiatric inpatient treatment of demented patients.

Key words: Prothipendyl, combination therapy, adverse drug reaction, hypotonia, AMSP

Psychopharmakotherapie 2010;17:151–4.



Referiert & kommentiert
Prof. Dr. Hans-Christoph Diener, Essen
Metaanalyse bestätigt den Einsatz von Dopaminagonisten

Eine aktuelle Metaanalyse zeigt, dass alle bisher untersuchten Dopaminagonisten bei der Behandlung des Restless-Legs-Syndroms wirksam sind. Vergleichsstudien zeigen eine bessere Wirkung von Pramipexol verglichen mit Ropinirol, während Pramipexol und Rotigotin gleich wirksam sind.



Dr. Barbara Ecker-Schlipf, Holzgerlingen
Ethosuximid vor Valproinsäure und Lamotrigin

Bei der Behandlung von Absencen-Epilepsien des Kindesalters zeigten Ethosuximid und Valproinsäure eine größere Wirksamkeit als die neuere Substanz Lamotrigin. Ethosuximid war dabei mit weniger Aufmerksamkeitsstörungen verbunden als Valproinsäure.



Prof. Dr. Hans-Christoph Diener, Essen
Schmerzlinderung durch intravenöse Immunglobuline?

Eine kleine randomisierte Cross-over-Studie zeigt, dass intrvanöse Immunglobuline möglicherweise bei der Behandlung des chronischen komplex-regionalen Schmerzsyndroms wirksam sind.



Priv.-Doz. Dr. Dieter Angersbach, Wolfratshausen
Asenapin bei akuter manischer Episode

In einer 3-wöchigen Doppelblindstudie zur Akutbehandlung manischer und gemischter Episoden einer Bipolar-I-Störung [1] war unter dem Antipsychotikum Asenapin der Gesamtscore der Young Mania Rating Scale (YMRS) bereits am zweiten Behandlungstag gegenüber Plazebo signifikant verringert. Auch Olanzapin war an Tag 2 der Plazebo-Behandlung signifikant überlegen. Beide Substanzen waren durchgehend bis zum Tag 21 wirksam. Die meisten Patienten dieser und einer weiteren ähnlichen Studie wurden in einer 9-wöchigen Verlängerungsstudie [2] doppelblind mit dem jeweiligen Antipsychotikum weiterbehandelt. Die Plazebo-Patienten erhielten blind Asenapin, bei diesen Patienten wurde nur die Verträglichkeit ausgewertet. Die Symptome der Teilnehmer der anderen Gruppen besserten sich unter beiden Antipsychotika weiter bis zum Ende der Studie. Eine Gewichtszunahme trat mit Asenapin seltener auf als mit Olanzapin.



Priv.-Doz. Dr. Sven Ulrich, Magdeburg, Prof. Dr. Gerd Laux,Wasserburg
50 Jahre Therapie mit Tranylcypromin

Im Jahr 1959 publizierte pharmakologische und klinische Studien ermöglichten die Einführung des irreversiblen, nichtselektiven Monoaminoxidase-A/B-Hemmers Tranylcypromin in die Psychopharmakotherapie. Aus diesem Anlass wurde am 26. November 2009 auf dem DGPPN-Kongress in Berlin ein klinisch-pharmakologisches Symposium mit historischer Umrahmung gehalten.



Dr. Heike Oberpichler-Schwenk
Hinweise zur sicheren Anwendung von Haloperidol und Rivastigmin

In zwei aktuellen Mitteilungen hat die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) über Hinweise der Originalhersteller zur sicheren Anwendung von Haloperidol-Injektionslösung und von transdermalem Rivastigmin-Pflaster informiert.