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17. Jahrgang Heft 1 Februar 2010

Editorials
Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. Gerd Laux, Federführender Herausgeber


Prof. Dr. Hans Gutzmann, Berlin und Dr. Dirk Wolter, Wasserburg a. Inn


Übersicht
M. De Herta, J.M. Dekkerb, D. Woodc, K.G. Kahld, R.I.G. Holte, und H.-J. Möllerf
Unterstützt von der European Association for the Study of Diabetes (EASD) und der European Society of Cardiology (ESC)*

Patienten mit einer schweren psychischen Erkrankung wie einer Schizophrenie, Depression oder bipolaren Störung leiden vermehrt unter körperlichen Erkrankungen und einer eingeschränkten Lebenserwartung im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung. Dieser Anstieg der Mortalität bei Patienten mit einer Schizophrenie oder bipolaren Störung ist zum Teil einem erhöhten Risiko für das Auftreten beeinflussbarer, kardiovaskulärer Risikofaktoren zuzuschreiben wie Adipositas, Rauchen, Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie und Dyslipidämie. Antipsychotika und möglicherweise auch andere psychotrope Substanzen, wie Antidepressiva, können zu einer Gewichtszunahme führen oder andere metabolische und kardiovaskuläre Risikofaktoren erhöhen. Diese Patienten haben möglicherweise auch einen eingeschränkten Zugang zu medizinischen Versorgungseinrichtungen und somit geringere Möglichkeiten, Screening- oder Präventionsmaßnahmen bezüglich des kardiovaskulären Risikoprofils in Anspruch zu nehmen, als es bei nicht psychisch Kranken der Fall ist. Die European Psychiatric Association (EPA) hat, unterstützt von der European Association for the Study of Diabetes (EASD) und der European Society of Cardiology (ESC), diese Konsensus-Erklärung erstellt, mit dem Ziel, die Versorgung von Patienten, die an einer schweren psychischen Erkrankung leiden, zu verbessern. Hierdurch soll zum einen eine optimierte interdisziplinäre Versorgung dieser Patienten erreicht werden, zum anderen soll das Bewusstsein von Psychiatern und Ärzten der medizinischen Grundversorgung geschärft werden, bei Patienten mit schweren psychischen Erkrankungen kardiovaskuläre Risikofaktoren und das mögliche Auftreten eines Diabetes mellitus zu untersuchen und zu behandeln.

Psychopharmakotherapie 2010;17:3–13.



Schwerpunkt Gerontopsychiatrie
Martin Haupt, Düsseldorf

Die Behandlung der Demenzen erfordert einen Gesamtbehandlungsplan mit Pharmakotherapie, nichtmedikamentösen Interventionen und beratenden sowie psychoedukativen Elementen. Die hier behandelte Pharmakotherapie mit Antidementiva umfasst den nach Indikation erfolgenden Einsatz von Cholinesterasehemmern und NMDA-Antagonisten. Während die pharmakologischen Eigenschaften der einzusetzenden Substanzen, ihre Wirksamkeit und unerwünschten Wirkungen im Wesentlichen bekannt sind und sich auf eine belastbare Datenlage stützen können, sind Fragen und Probleme der Therapiedauer, des Wechsels zwischen den verfügbaren Substanzen oder des Abbruchs der antidementiven Behandlung evidenzbasiert nicht beantwortbar. Eine Hilfestellung im praktischen Behandlungsalltag bieten hierbei möglicherweise im Konsens entwickelte Expertenmeinungen, die einen Therapieabbruch an ausgewählte klinische Kriterien zu knüpfen versuchen. Insgesamt ist die antidementive Therapie der Alzheimer-Demenz symptomatisch und damit in ihrer Wirksamkeit bei dieser degenerativen Erkrankung begrenzt; gleichwohl bleibt sie überwiegend nebenwirkungsarm, in den pharmakologischen Interaktionen beherrschbar und wird nicht selten für den Kranken und seine Bezugsperson im therapeutischen Effekt spürbar.

Schlüsselwörter: Alzheimer-Demenz, Behandlung, pharmaonkologische Strategien, praktische Überlegungen

Antidementia drugs – indication and duration of treatment

Treatment strategies in dementia have to be embedded in a multimodal array of interventional therapies. The present article focuses on the treatment with antidementia drugs, i. e. cholinesterase inhibitors and memantine. Their pharmacological properties, their efficacy and adverse events are mostly known and based on valid research data. Problems with respect to duration of treatment, necessity of changing substances, and discontinuation of treatment may not be solved on evidence-based criteria. Some consensus work, however, has been done to give advice in these therapeutic dilemmata during the course of long-term treatment in practice and is elaborated upon in the present article. In a nutshell, antidementia treatment in Alzheimer disease today is symptomatic and, hence, limited in efficacy. Adverse events, how-ever, are predominantly mild and manageable, pharmacological interactions mostly detectable, and treatment effects quite often obvious and recognizable by patients and relatives.

Key words: Alzheimer disease, treatment, pharmacological strategies, practical considerations

Psychopharmakotherapie 2010;17:14–9.



Lutz M. Drach, Schwerin
Gemeinsamkeiten und Unterschiede

Die Parkinsondemenz (PDD) und die Demenz mit Lewy-Körperchen (DLB) haben neuropathologisch, klinisch und neurochemisch viele Gemeinsamkeiten. Klinische Unterschiede liegen vor allem in der zeitlichen Abfolge von kognitiven Einbußen und motorischer Parkinson-Symptomatik. Im Verlauf beider Erkrankungen kommt es oft zu psychotischen Symptomen, die häufig durch Antiparkinsonika ausgelöst oder verstärkt werden. Bei einer Behandlung dieser Symptomatik mit konventionellen hoch- und niederpotenten Neuroleptika kommt es aber sehr häufig zu schweren Nebenwirkungen. Die am besten untersuchte Alternative ist die Behandlung der psychotischen, wie auch der kognitiven Symptome mit Cholinesterasehemmern, die als anerkannter Standard gelten. Wenn Cholinesterasehemmer aber kontraindiziert sind, nicht vertragen werden oder nicht ausreichend wirken, stellt sich die Frage nach anderen Behandlungsmöglichkeiten. Zu Memantin sind die Daten kontrovers, es scheint die psychotische Symptomatik bei DLB verschlechtern zu können. Benzodiazepine werden für die Langzeitbehandlung dementer Patienten aus verschiedenen Gründen nicht empfohlen. Für Clomethiazol gilt Ähnliches. Clozapin, langsam eindosiert und in niedrigen Dosen, ist wirksam, aber erfordert besondere Vorsichtsmaßnahmen. Es gibt Hinweise für eine Wirksamkeit von Quetiapin, das aber für Demenzkranke nicht zugelassen ist. Die bei DLB häufigen spontanen motorischen Parkinsonsymptome sprachen weniger häufig als bei der Parkinson-Demenz auf Levodopa an. Anticholinergika sind wegen der Gefahr eines Delirs bei Demenzen kontraindiziert. Dopaminagonisten sollten aus demselben Grund vermieden werden. Amantadin hat theoretisch das gleiche Risiko der Verschlechterung psychotischer Symptome bei DLB wie Memantin, hierzu sind aber keine Daten publiziert. Unter Berücksichtigung der teilweise sehr unsicheren Datenlage lässt sich folgende vorläufige Empfehlung für die Pharmakotherapie der PDD wie der DLB geben: alle anticholinerge Medikation absetzen, Antiparkinsonika minimieren, am besten Levodopa-Monotherapie, Cholinesterasehemmer in maximaler tolerierter Dosis, bei Bedarf zusätzlich Quetiapin oder, wenn das nicht ausreicht, Clozapin. Antiparkinsonika sollten bei DLB-Patienten sehr zurückhaltend eingesetzt werden. Falls affektive Symptome zu herausforderndem Verhalten führen, empfiehlt sich ein antidepressiver Behandlungsversuch, in erster Linie mit Citalopram.

Schlüsselwörter: Lewy-Körperchen, Parkinson, Demenz, Antiparkinsonika, Antipsychotika, Cholinesterasehemmer, Memantin, Benzodiazepine, Antidepressiva

Drug treatment of dementia with Lewy bodies and Parkinson’s disease dementia – common features and differences

Parkinson’s disease dementia (PDD) and dementia with Lewy-bodies (DLB) have neuropathologically, clinically, and neurochemically much in common. Predominant clinical difference is the time pattern of cognitive and motor symptoms. In the course of both conditions psychotic symptoms are common and often induced by antiparkinsonian medication. Treatment of psychotic symptoms with antipsychotics is frequently not tolerated. Cholinesterase inhibitors are a therapeutic alternative for treating psychotic and cognitive symptoms in both conditions. Memantine potentially deteriorates psychotic symptoms. Benzodiazepines are not recommended for long-term treatment in dementia. Low-dose clozapine treatment is acknowledged usual practise for psychosis in Parkinson’s disease and a case report indicates efficacy for psychosis in DLB, too. All other atypical antipsychotics except risperidone are not licensed for dementia, but risperidone is contraindicated in DLB due to manufacturer’s notice and usually not well tolerated in Parkinson’s disease. Open trials indicate safety and efficacy for treatment of psychosis in PDD and DLB with quetiapine. Unfortunately randomized controlled trials indicate, that quetiapine is less effective than clozapine against psychotic symptoms in both conditions, unless comparatively safe. But one case of a malignant neuroleptic syndrome in a DLB-patient treated with quetiapine has been published. Parkinsonism in DLB-patients responds worse to levodopa compared to patient with Parkinson’s disease. Anticholinergic drugs often induce delirium in demented patients and therefore should be avoided. The same problem is associated with dopamine agonists in PDD and DLB.

Amantadine, a NMDA-receptor antagonist as memantine, potentially bears the same risk of worsening psychotic symptoms in both conditions. The following preliminary recommendation for drug treatment of PDD and DLB can be given: Stop all anticholinergic medication and reduce L-Dopa and other antiparkinsonian medication to the tolerated minimum. Levodopa alone is preferred. Treat with cholinesterase inhibitors to the maximum tolerated dose. If there is no adequate response regarding psychotic symptoms, add quetiapine. If this approach fails, replace quetiapine by low-dose clozapine. If behavioural disturbances are due to depression, anxiety, or irritability, treatment with an antidepressant, preferably citalopram, is an option.

Key words: Lewy-bodies, Parkinson, dementia, antiparkinsonian drugs, antipsychotics, cholinesterase inhibitors, memantine, benzodiazepines, antidepressants

Psychopharmakotherapie 2010;17:20–6.



Dirk K. Wolter, Wasserburg a. Inn

Antipsychotika werden häufig zur Behandlung von herausforderndem Verhalten bei Demenz eingesetzt. Antipsychotika der zweiten Generation („atypische Neuroleptika“) spielen dabei mittlerweile eine größere Rolle als die älteren Substanzen. Der nur mäßigen Wirksamkeit stehen schwerwiegende Risiken gegenüber. Die Unterschiede zwischen Antipsychotika der ersten und der zweiten Generation sind dabei gering. Ohnehin erscheint der Nutzen einer pauschalen Aufteilung in Substanzen der ersten und zweiten Generation angesichts der großen Heterogenität der Antipsychotika fragwürdig. Für die Auswahl einer Substanz sind substanzspezifische Nebenwirkungen, Dosierung, Aufdosierungsgeschwindigkeit sowie Beachtung von Komorbidität, Kontraindikationen und Arzneimittelinteraktionen in Relation zum individuellen Patienten erheblich wichtiger als die Wahl nach bloßer pauschaler Zuordnung zu einer dieser beiden Gruppen. Ein angemessenes Risikomanagement ist erforderlich. Zu dessen Grundzügen gehören: Anwendung von Antipsychotika nur bei klarer Indikation, klare Definition und Monitoring der Zielsymptomatik, regelmäßige Ausschleichversuche, Vermeiden von Polypharmazie.

Schlüsselwörter: Antipsychotika, atypische Neuroleptika, Alter, Demenz, Mortalität, Nebenwirkungen, Risikomanagement

Risks of antipsychotics in the elderly, particularly in dementia

Antipsychotics are widely used in the treatment auf challenging behaviour in dementia with second generation antipsychotics today being prescribed more often than the older agents. Given an only modest efficacy, several serious side effects must be considered. There is only little difference between first and second generation antipsychotics. Given the heterogeneity of antipsychotic agents, it appears doubtful if there is any advantage in simply dividing them into first and second generation antipsychotics. In the decision of which agent to use it is much more prudent to consider substance-specific side effects, dose, pattern of dose titration, comorbidity, contraindications, and drug interactions matching the patient’s particular condition rather than to decide merely by assigning an agent to either one of these two classes or the other.

Appropriate risk-management is necessary. Main principles are: use antipsychotics only when they are clearly indicated; exact definition and monitoring of target symptoms; regularly attempts of tapering-off; avoidance of polymedication.

Key words: Antipsychotics, atypical neuroleptics, old age, dementia, mortality, side effects, risk-management

Psychopharmakotherapie 2010;17:27–36.



Prof. Dr. Ralf Ihl, Krefeld

Am 10. September 2009 wurde der Abschlussbericht des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) zum Projekt A05-19C, „Memantin bei Alzheimer Demenz“ veröffentlicht. Die Hirnliga e. V. reagierte am 6. Oktober 2009 mit der folgenden Stellung-nahme:



Dirk K. Wolter, Wasserburg am Inn

Schlaf- und Beruhigungsmittel werden von alten Menschen häufiger eingenommen als von jüngeren, Frauen überwiegen. Benzodiazepine (BZD) und verwandte Substanzen werden nach wie vor am häufigsten verschrieben, obwohl ein Rückgang der Verordnungshäufigkeit zu beobachten ist. In Deutschland werden diese Substanzen zunehmend auf Privatrezept verschrieben, so dass die Krankenkassendaten das Ausmaß des Benzodiazepin-Konsums unterschätzen bzw. den Verordnungsrückgang überschätzen. Benzodiazepine sind zwar akuttoxikologisch sehr harmlose Medikamente, bei chronischer Einnahme sind jedoch schleichende Intoxikationen möglich, die zu gefährlichen Folgen (Stürze, kognitive Beeinträchtigung) und zu diagnostischen Fehlschlüssen (Depression, Demenz) führen können. Deshalb sollten – wenn überhaupt – im Alter nur solche Benzodiazepine eingesetzt werden, die nicht verzögert eliminiert werden (d. h. Lorazepam, Oxazepam und Temazepam). Auch Nicht-Benzodiazepine, Neuroleptika, Antidepressiva, freiverkäufliche Tranquilizer, Melatonin und Phytopharmaka sind keinesfalls harmlos oder/und nur begrenzt wirksam. Vor dem Einsatz der Pharmakotherapie sind Schlafhygiene und andere nichtmedikamentöse Behandlungsmöglichkeiten auszuschöpfen. Von einer Niedrigdosis-Abhängigkeit ist bei 40 bis 50 % der Benzodiazepin-Dauerkonsumenten auszugehen. Entzugssymptome können sehr vielgestaltig sein. Eine defätistische Haltung ist nicht angebracht, das Alter stellt keinen Hinderungsgrund für eine Entzugsbehandlung dar. Der Entzug sollte immer fraktioniert durchgeführt werden, eine medikamentöse Unterstützung ist oft erforderlich. Unerlässlich sind eine gute Arzt-Patient-Beziehung, ausreichende Informationen und ein klarer Plan für den Patienten, dann ist der Entzug auch im hausärztlichen Setting mit Gewinn für die Patienten und ohne Einbußen an Lebensqualität möglich. Falls ein kompletter Entzug nicht möglich ist, stellt auch die Dosisreduktion oder die Umstellung auf eine für alte Menschen geeignete Substanz einen Erfolg dar.

Schlüsselwörter: Benzodiazepine, schleichende Intoxikation, Benzodiazepin-Abhängigkeit, Entzugsbehandlung

Hypnotics and anxiolytics in the elderly

Use of hypnotics and tranquilizers increases by age, women are predominant. Benzodiazepines and related drugs still are the mostly used drugs in this field, although there is a decrease in prescription. In Germany these drugs are increasingly given by private prescription, thus health insurance data underestimate benzodiazepine-consumption but overestimate the drop of prescriptions, respectively.

Benzodiazepines are harmless drugs with respect to acute toxicology, but in long-term-use insidious intoxication may occur, probably leading to harmful consequences (falls, cognitive impairment) and incorrect diagnosis (depression, dementia). Thus in the elderly only those – if even – benzodiazepines should be used that are not eliminated with delay (i. e. lorazepam, oxazepam, and temazepam). Also non-benzodiazepine, neuroleptics, antidepressants, otc-tranquilizers, melatonine, and plant-based drugs are not harmless at all and show limited effect, respectively. Non-pharmacological treatment approaches have priority over pharmacological treatment.

Low-dose dependence occurs in 40 to 50 % of benzodiazepine-long-term-users. Withdrawal symptoms show a great variety. A defeatist attitude towards this problem is not appropriate, old age is not an obstacle to withdrawal. Withdrawal treatment should always be carried out by tapering off dose, support by other drugs is often necessary. A good doctor-patient-relation, sufficient information, and an unequivocal plan given the patient are mandatory, then withdrawal is possible even in general practice with benefit to patients and without impaired quality of life. If complete withdrawal is not feasible, dose-reduction and switch to a drug suitable for the elderly, respectively, have to be regarded as success.

Key words: Benzodiazepines, insidious intoxication, benzodiazepine dependence, withdrawal

Psychopharmakotherapie 2010;17:39–46.



Dirk K. Wolter und Titus D. Wandersleb, Wasserburg a. Inn
Zur Problematik der kausalen Zuordnung: Fallbeispiel und Literaturübersicht

Zielsetzung: Schwerwiegende Nebenwirkungen von Antipsychotika stoßen zunehmend auf Interesse in der Fachwelt, aber auch in der Öffentlichkeit. Das Risiko des plötzlichen Herztodes und der Torsade-de-Pointes-Tachykardien als mögliche Ursache sind Teil der Diskussion. Methodik: In diesem Artikel wird ein Patient vorgestellt, der Torsade-de-Pointes-Tachykardien entwickelte, die von den weiter behandelnden Internisten zunächst auf die einfache und niedrig dosierte Psychopharmakotherapie zurückgeführt wurde. Diese kausale Zuordnung wurde auf Rückfrage und Verweis auf weitere kausale Faktoren revidiert. Diskussion: Anhand einer Literaturauswertung wird die Problematik einer simplifizierenden, verkürzten und vorschnellen Ursachenzuschreibung diskutiert, die zu einer unangemessenen und ungerechtfertigten negativen Bewertung von Psychopharmaka beitragen kann.

Schlüsselwörter: Antipsychotika, QT-Verlängerung, Torsade-de-Pointes-Tachykardien, Hypokaliämie

Antipsychotics and Torsade de pointes arrhythmia – Difficulties in causal attribution: Case report and review of the literature

Objective: Serious adverse effects of antipsychotics have been becoming a growing topic in medicine but also in general public. Sudden cardiac death and Torsade de pointes arrhythmia as one possible cause of sudden cardiac death are an issue in this debate.

Method: In this paper, we report on a patient who showed Torsade de pointes arrhythmia. By the medical department this was attributed to the simple low dose psychopharmacological treatment. This attribution became revised after further inquiry and reference to additional causes.

Discussion: The issue of a simplified, shortened, and rash causal attribution is discussed in the light of the literature since it may lead to an inappropriate and unjustified negative image of psychopharmacotherapy.

Key words: Antipsychotics, QT prolongation, Torsade de pointes arrhythmia, potassium depletion

Psychopharmakotherapie 2010;17:47–50.



Arzneimittelsicherheit/AMSP
Detlef Degner, Göttingen, Eckart Rüther, Göttingen/München, Renate Grohmann und Alexander Becker, München

Kardiale UAW unter Psychopharmaka stellen ein besonderes Risiko dar, insbesondere können QTc-Zeit-Verlängerungen zu vital bedrohlichen Komplikationen führen. Wir stellen eine 41-jährige Patientin mit einer schizoaffektiven Störung und zusätzlichen internistischen Risikofaktoren (unter anderem Adipositas, Hypothyreose, Fettstoffwechselstörung) vor, die unter der Kombinationsbehandlung von Amitriptylin mit Ziprasidon deutliche QTc-Zeit-Verlängerungen sowie weitere EKG-Veränderungen entwickelte. Nach Absetzen beider Substanzen normalisierten sich die QTc-Zeiten. Die Kasuistik zeigt die Relevanz von QTc-Zeit-Verlängerungen unter Psychopharmaka sowie spezifische Risikofaktoren auf.

Schlüsselwörter: Amitriptylin, Ziprasidon, QTc, kardiale UAW

QTc interval prolongation associated with psychopharmacological treatment with amitriptyline and ziprasidone

Cardiac adverse events during psychopharmacological treatment are a strong risk factor for patients, especially alterations of QTc time which can lead to serious and life- threatening complications.

The authors report a case of a 41 years old woman suffering from a schizoaffective disorder. She had risk factors, e. g. obesity, hypothyroidism and increased cholesterine levels. During the treatment with amitriptyline in combination with ziprasidone we observed QTc interval prolongations without clinical signs. After discontinuation of both drugs the QTc time normalised. This case report demonstrates the clinical relevance of QTc interval alterations associated with drug therapy and shows specific risk factors.

Key words: Amitriptyline, ziprasidone, QTc, cardiac ADR

Psychopharmakotherapie 2010;17:51–4.



Referiert & kommentiert
Stefan Oetzel, Tübingen
Olanzapin-Depot für wirksame Rezidivprophylaxe

Die Erhaltungstherapie verläuft bei schizophrenen Patienten oft nicht optimal, meist wegen fehlender Compliance. Eine Therapieoption bietet das seit März 2009 in Deutschland verfügbare Olanzapin-Pamoat (Zypadhera®). Es wirkt zuverlässig gegen die schizophrene Symptomatik und besitzt die bekannten Vorteile eines Depotpräparats in Bezug auf die Compliance. Dies wurde bei einer Pressekonferenz im Rahmen des DGPPN-Kongresses 2009 diskutiert [1].



Abdol A. Ameri, Weidenstetten
Zuverlässige Therapie mit Pramipexol-Retardformulierung

Je mehr Medikamente Parkinson-Patienten täglich einnehmen müssen, desto schlechter ist die Compliance und damit der Behandlungserfolg. Eine neue Retardformulierung von Pramipexol gewährleistet über 24 Stunden hinweg eine kontinuierliche Wirkstofffreisetzung und vereinfacht die Therapie. Die Umstellung von der dreimal täglichen unretardierten Pramipexol-Gabe auf die einmal tägliche Gabe Pramipexol retard kann über Nacht erfolgen, berichtete Prof. Dr. Claudia Trenkwalder, Kassel, auf einer Veranstaltung anlässlich des Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) in Nürnberg [1].



Prof. Dr. med. Hans Christoph Diener, Essen
Kombinationstherapie stärker als Monotherapie

Die Kombinationstherapie eines Trizyklikums mit einem Membranstabilisator ist bei Patienten mit neuropathischen Schmerzen wirksamer als die jeweilige Monotherapie, wie eine Cross-over-Studie zeigte.



Dagmar Jäger-Becker, Rodgau
Mehr Behandlungsqualität durch Versorgungsforschung

Inzidenz und Prävalenz der Alzheimer-Demenz nehmen weltweit zu und die Erkrankung erfordert immer mehr medizinische und gesellschaftliche Aufmerksamkeit. Eine Analyse auf Basis der Abrechnungsdaten der Barmer Ersatzkasse für Patienten mit Alzheimer-Demenz hat Überraschendes zu Tage gebracht: Für Patienten, die eine spezifische antidementive Therapie erhielten, fielen die geringsten Gesamtkosten pro Jahr an.



Dr. Susanne Heinzl, Reutlingen
Früher Therapiebeginn verzögert Progression

Axonale Schäden treten bei Patienten mit multipler Sklerose (MS) früh im Krankheitsverlauf auf. Je früher eine Behandlung einsetzt, um so wirksamer ist sie und um so größer sind die Chancen, die Progression zu verzögern und schwere Behinderungen zu verhindern.



Priv.-Doz. Dr. Dieter Angersbach, Wolfratshausen
Frühe klinische Anzeichen für Switch in die Manie

Für Patienten mit bipolarer Depression, die neben einem Stimmungsstabilisierer ein Antidepressivum einnehmen, ist ein Switch in die Manie eher zu erwarten, wenn sie zu Behandlungsbeginn eine erhöhte motorische Aktivität, erhöhten Rededrang und gestörte Gedankeninhalte aufweisen, wie die hier referierte Studie zeigt.