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16. Jahrgang Heft 6 Dezember 2009

Editorial
Prof. Dr. med. Hans-Jürgen Möller, München


Übersichten
Bernd Ibach, Münsterlingen (Schweiz), Diana Raffelsbauer, Giebelstadt, und Bettina Diekamp, Neuss

Verhaltensauffälligkeiten und andere nichtkognitive Symptome sind über den Krankheitsverlauf der Alzheimer-Demenz hinweg hoch prävalent und belasten sowohl die Patienten als auch deren Angehörige und professionelle Pflegekräfte in erheblichem Ausmaß. Die Wirksamkeit von Neuroleptika, insbesondere von Substanzen der zweiten Generation, bei schweren Verhaltensstörungen und psychotischen Symptomen konnte in einer Reihe von randomisierten kontrollierten Studien gezeigt werden. Jedoch schließt ihr Nebenwirkungsprofil ein erhöhtes Risiko für zerebrovaskuläre Ereignisse und Mortalität ein, so dass eine aktualisierte kritische Nutzen-Risiko-Bewertung dieser Substanzklasse erforderlich ist. Als alternativer Therapieansatz wird die Anwendung von nichtmedikamentösen Interventionen vorgeschlagen. Die evidenzbasierte Datenlage hierzu ist allerdings unzureichend. Ein präventiv ausgelegter pharmakologischer Therapieansatz könnte die frühzeitige Anwendung von Acetylcholinesterase-Inhibitoren sein, die bisher primär mit Blick auf kognitive Effekte, Alltagskompetenzen und klinischen Gesamteindruck bei Patienten mit Alzheimer-Demenz eingesetzt werden. Daten zu nichtkognitiven Symptomen bei Alzheimer-Demenz, die in randomisierten kontrollierten klinischen Studien als sekundäre Endpunkte erhoben wurden, weisen auf günstige Effekte von Acetylcholinesterase-Inhibitoren hin. In der vorliegenden Arbeit wird am Beispiel des Wirkstoffs Galantamin, der zur Behandlung der leichten bis mittelschweren Alzheimer-Demenz zugelassen ist, die gegenwärtige Studienlage zur Wirksamkeit auf nichtkognitive Symptome dargestellt und diskutiert.

Schlüsselwörter: Galantamin, nichtkognitive Störungen, Verhaltensstörungen, Alzheimer-Demenz, Acetylcholin

Galantamine for the treatment of behavioural symptoms in dementia

Behavioural and other non-cognitive symptoms are highly prevalent in all stages of Alzheimer’s disease and represent a considerable burden for patients, relatives and professional caregivers. The efficacy of neuroleptics, especially of substances of the second generation, in the treatment of severe behavioural disorders and psychotic symptoms has been demonstrated in a series of randomised, controlled trials. However, the side effect profile of these drugs includes an increased risk of cerebrovascular events and mortality, and an updated, critical risk-benefit analysis of the use of this substance class is therefore required. Although non-pharmacological interventions have been suggested as alternative treatment options, evidence-based data on their use is inadequate.

A preventive pharmacological therapeutic option may be the early use of acetylcholinesterase inhibitors, which have so far primarily been used in Alzheimer’s patients to improve cognitive abilities, activities of daily living and the clinical global impression. Data on non-cognitive symptoms collected from Alzheimer’s patients in randomised, controlled clinical trials as secondary endpoints suggest that positive effects may be expected with acetylcholinesterase inhibitors. Galantamine has been approved for the treatment of mild to moderate Alzheimer’s disease. Using this substance as an example, we present and discuss the current state of knowledge on the efficacy of acetylcholinesterase inhibitors in the treatment of non-cognitive symptoms.

Keywords: Galantamine, behaviour, dementia, Alzheimer, acetylcholine

Psychopharmakotherapie 2009;16:230–8.



Hans-Peter Volz, Werneck*
Datenlage und Einsatz in der Praxis

Vor bald fünf Jahren wurde Duloxetin zur Behandlung von depressiven Erkrankungen (Episoden einer Major Depression) in Deutschland eingeführt. Inzwischen besitzt die Substanz aber eine Reihe weiterer Indikationen, so im Bereich der Psychiatrie die Pharmakotherapie der generalisierten Angststörung (GAS) und im Bereich der Neurologie die Behandlung von Schmerzen bei diabetischer Polyneuropathie bei Erwachsenen. In dieser Arbeit soll es um die klinische Bewertung dieses Medikaments ausschließlich im Rahmen der Depressionstherapie einige Jahre nach der Zulassung gehen. Hierbei werden zunächst die Daten im Überblick dargestellt, wobei die Einzelstudien nur als Tabelle aufgenommen, die mittlerweile vorliegenden Metaanalysen etwas detaillierter dargestellt werden. Sodann wird auf die Evidenz zur Verträglichkeit eingegangen. Daten zur Pharmakologie werden nur sehr kurz am Anfang erwähnt.

Schlüsselwörter: Duloxetin, Studiendaten, Wirksamkeit, Verträglichkeit, klinische Erfahrung

Duloxetine – current data and practical use

Nearly five years ago, duloxetine was introduced in Germany for the treatment of depressive disorders (major depressive episodes). Meanwhile, the compound has several further indications, e. g., pharmacotherapy of generalised anxiety disorder (GAD) or of diabetic peripheral neuropathic pain in adults. In the current paper, the drug is clinically evaluated with regard to its use in depression therapy only. To give an overview of the data, single studies are included as a table whereas meta-analyses are described in some more detail. Finally, the evidence with respect to tolerability is discussed.

Keywords: Duloxetine, clinical data, efficacy, tolerability, clinical experience

Psychopharmakotherapie 2009;16:239–45.



Originalarbeit
Markus Wittmann, Helmut Hausner, Regensburg, Sven Brauner, Augsburg, Göran Hajak und Ekkehard Haen, Regensburg

Einleitung: Die medikamentöse Therapie von Persönlichkeitsstörungen ist wenig evidenzbasiert, es existieren kaum Vergleichsstudien und Langzeitbeobachtungen. Die folgende Auswertung bildet die Psychopharmakoverordnungen in süddeutschen Kliniken zwischen 2000 und 2006 bei Persönlichkeitsstörungen ab. Material und Methode: An zwei jährlichen Stichtagen wurde die komplette medikamentöse Verordnung der an diesen Tagen stationär behandelten Patienten von derzeit 30 psychiatrischen Versorgungskrankenhäusern aus dem süddeutschen Raum erfasst. Neben der Medikation wurden Daten zu Alter, Geschlecht und psychiatrischer Hauptdiagnose erhoben. Ergebnisse: Bei 7,3 % der Patienten wurde im Mittel über 7 Jahre und 14 Erhebungszeitpunkte die Hauptdiagnose einer Persönlichkeitsstörung (ICD F60–F62) gestellt. 87,61 % dieser Patienten erhielten Psychopharmaka, 49,69 % mehrere gleichzeitig. Am häufigsten wurde die Diagnose einer emotional instabilen Persönlichkeitsstörung diagnostiziert (51,9 %), 68,7 % der Psychopharmakoverordnungen betrafen diesen Subtyp. Die eingesetzten Medikamente änderten sich im Zeitverlauf erheblich. Schlussfolgerungen: Vor allem Patienten mit einer Persönlichkeitsstörung vom emotional instabilen Typ werden polypharmazeutisch behandelt. Escitalopram und Quetiapin wurden vermehrt und zu Ungunsten anderer Antipsychotika sowie Citalopram eingesetzt. Die Pharmakotherapie von Persönlichkeitsstörungen folgt nicht durchgehend der Evidenzlage, die allerdings auf nur wenig kontrollierte Studien zurückgeht.

Schlüsselwörter: Persönlichkeitsstörung, AGATE, Psychopharmaka

Drug treatment of personality disorders – An evaluation of the AGATE working group

Introduction: Psychotropic drug therapy of personality disorder is only little evidence based. This study characterises the psychotropic therapy of personality disorders in German psychiatric hospitals. Methods: Twice-a-year data of the complete drug therapy, age, sex and diagnosis of all inpatients in the participating hospitals is anonymously collected in a database for statistical evaluation. Results: 7,3 % of the patients suffer from personality disorder as the main psychiatric diagnosis. The majority (51,9 %) is of the borderline subtype and 68,7 % of the drug prescriptions are related to this. Conclusion: Especially the borderline subtype goes along with a high rate of psychotropic polypharmacy. The most noticeable change is the increase of both escitalopram and quetiapine prescriptions. All in all drug therapy of personality disorders in clinical practise is not consequently following evidence base.

Keywords: Personality disorder, drug therapy, AGATE

Psychopharmakotherapie 2009; 16:246–50



Diskussionsforum
Harald Riedl und Hendrik Faure, Göttingen

Ein 58-jähriger Patient wurde wegen einer Agoraphobie mit Panikstörung seit zehn Jahren erfolgreich mit Fluoxetin 80 mg täglich behandelt. Darunter war er symptomfrei. Acht Wochen vor stationärer Aufnahme bekam er von seinem Hausarzt zur Gewichtsabnahme Sibutramin 15 mg täglich verordnet. Etwa eine Woche später entwickelte er eine zunehmende innere Unruhe, einen Tremor, eine Verschlechterung seiner Blutdruckwerte, eine Exazerbation seiner Ängste und Schlafstörungen. Etwa eine Woche vor Aufnahme setzte er Sibutramin selbstständig ab. Nach zusätzlicher Reduktion von Fluoxetin auf 40 mg täglich sahen wir binnen 14 Tagen eine vollständige Remission. Wir gehen von einem Serotoninsyndrom unter einer Kombination von Fluoxetin und Sibutramin aus.

Schlüsselwörter: Fluoxetin-Interaktion, Serotoninsyndrom, Sibutramin

Case report: Serotonin syndrome associated with a co-medication from fluoxetine and sibutramine

We report about a 58 year old man, who was successfully treated with a daily dose of 80 mg of fluoxetine for ten years because of a agoraphobia wih panic disorder. Under this treatment he had been free of symptoms. Eight weeks before admission to our hospital he took 15 mg of sibutramine a day for weight loss. One week later he developped symptoms like increasing restlessness, tremor, worsening of his blood pressure readings, an exacerbation of his anxieties and sleep disorders. One week before admission he decided to discontinue sibutramine. After reduction of fluoxetine to 40mg a day he remitted completely within 14 days. We assume a serotonin syndrome associated with a co-medication of fluoxetine and sibutramine.

Keywords: Fluoxetin, interaction, serotonin syndrome, sibutramin

Psychopharmakotherapie 2009;16:251–2.



Markus Wittmann, Jürgen Dachl, Natalie Berges, Göran Hajak und Ekkehard Haen, Regensburg
Ein UAW-Fall aus der Datenbank der AGATE*

Das Arzneimittelfieber unter Therapie mit Clozapin ist eine häufige, aber im Wesentlichen benigne unerwünschte Arzneimittelwirkung, deren differenzialdiagnostische Abgrenzung zum malignen neuroleptischen Syndrom im Einzelfall schwierig ist. Es wird der Fall eines 24-jährigen Patienten geschildert, bei dem nach Arzneimittelfieber mit massiver CRP-Erhöhung eine erfolgreiche Reexposition mit Clozapin durchgeführt wurde.

Schlüsselwörter: Clozapin, Arzneimittelfieber, CRP-Erhöhung

Successful re-exposition of clozapine after drug fever

A frequent, but benign side effect of clozapine is drug fever, which is hard to distinguish from malign neuroleptic syndrome in clinical practise. This case report from a 24-years-old patient suffering from schizophrenia demonstrates a successful re-exposition of clozapine after an episode of drug fever with massively elevated C-reactive protein.

Keywords: Clozapine, drug fever, CRP elevation

Psychopharmakotherapie 2009;16:253–5.



Referiert & kommentiert
Dr. Barbara Ecker-Schlipf, Holzgerlingen
Wie hoch ist das teratogene Risiko?

Kinder, deren Mütter in der frühen Schwangerschaft mit selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern behandelt worden waren, zeigten in einer großen dänischen Kohortenstudie ein leicht erhöhtes Risiko für Septumdefekte im Herzen. Dies galt insbesondere für die Einnahme von Sertralin und Citalopram. Das höchste Risiko wurde bei Verschreibungen von mehr als einem selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer beobachtet.



Dr. Barbara Kreutzkamp, Hamburg
Valproinsäure erhöht Risiko für Intelligenzminderung

Die In-utero-Exposition gegenüber Valproinsäure führt bei Kindern von Epileptikerinnen signifikant häufiger als andere Antiepileptika zu Intelligenzminderungen. Dies ist das Ergebnis einer Interimsanalyse einer größeren prospektiven Kohortenstudie.



Priv.-Doz. Dr. Dieter Angersbach, Wolfratshausen
Mirtazapin und Paroxetin – in Kombination wirksamer als allein

In einer kleinen 6-wöchigen Doppelblindstudie wurden Patienten mit einer Major Depression mit Paroxetin (20 mg/Tag) oder Mirtazapin (30 mg/Tag) behandelt. Eine dritte Gruppe erhielt von Beginn an eine Kombination beider Antidepressiva. Im Vergleich zu den beiden Monotherapiegruppen kam es in der Kombinationsgruppe zu einer signifikanten Verbesserung der Depressionssymptome. Auch die Remissionsraten waren unter der Kombinationsbehandlung deutlich höher als unter Mirtazapin und Paroxetin allein.



Rosemarie Ziegler, Albershausen
Fibromyalgie-Behandlung mit Antidepressiva

Die Ergebnisse einer Metaanalyse über 18 randomisierte kontrollierte Studien deuten darauf hin, dass vor allem trizyklische Antidepressiva Fibromyalgiesymptome lindern können.



Priv.-Doz. Dr. Dieter Angersbach, Wolfratshausen
Quetiapin verbessert die Rezidivprophylaxe

In einer Plazebo-kontrollierten Doppelblindstudie wurden Wirksamkeit und Verträglichkeit von Quetiapin als Ergänzung zu Lithium oder Valproinsäure in der Verhinderung neuer Episoden bei Patienten mit einer stabilisierten Bipolar-I-Störung untersucht [1]. Im Vergleich zur Plazebo-Gruppe hatten signifikant weniger Patienten in der Quetiapin-Gruppe einen Rückfall (52,1 % vs. 20,3 %).



Dr. Barbara Kreutzkamp, Hamburg
Therapieadhärenz multimodal sicherstellen

In der modernen Behandlung der Schizophrenie steht die Therapieadhärenz der Patienten im Mittelpunkt. Ein neues Instrument zur Verbesserung der Therapieadhärenz ist das metakognitive Training, ein interaktives Programm zur Förderung von Krankheitseinsicht und -bewältigung. Für die Verbesserung der medikamentösen Compliance stehen Depot-Neuroleptika zur Verfügung.



Dr. med. Nana Mosler, Wiesbaden
Paliperidon ER schafft Voraussetzung für Compliance

Durch ausgeprägte antipsychotische Wirksamkeit bei guter Verträglichkeit bringt Paliperidon ER (Invega®) Lebensqualität für Schizophrene. Für Patienten mit Mehrfachmedikation oder Substanzmissbrauch führt das geringe Interaktionspotenzial des Wirkstoffs zu mehr Arzneimittelsicherheit und weniger Nebenwirkungen. Die Umstellung auf Paliperidon ER eröffnet damit die Chance für bessere Adhärenz und größere Zufriedenheit der Patienten und somit für ein gutes klinisches Ergebnis.



Priv.-Doz. Dr. Dieter Angersbach, Wolfratshausen
Günstiges Nutzen-Risiko-Profil von Risperidon

In einer 8-wöchigen Doppelblindstudie wurden jugendliche Schizophrenie-Patienten mit Risperidon im Dosisbereich von 1,5 bis 6,0 mg/Tag oder 0,15 bis 0,6 mg/Tag behandelt. Der Gesamtscore der Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) besserte sich unter den höheren Dosen signifikant stärker (p < 0,001) als unter den niedrigen Dosen. Nur 4 % der Patienten unter 1,5 bis 6,0 mg/Tag beendeten die Studie vorzeitig wegen unerwünschter Ereignisse.



Dr. Alexander Kretzschmar, München
Neue Symptome und Diagnosen erzwingen immer wieder eine Überprüfung

Der Blickwinkel in der Parkinson-Therapie hat sich heute nicht nur im Hinblick auf eine möglichst frühe Behandlung erweitert. Auch motorische Fluktuationen stellen sich in der Praxis oft als therapeutisch weitaus komplexer dar. Dies wurde beim 4. Parkinson-Kolloquium der Firmen Lundbeck und Teva diskutiert.