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16. Jahrgang Heft 5 Oktober 2009

Editorial
Prof. Dr. Heinz Reichmann, Dresden


Übersichten
John Peter Doerr und Dieter Riemann, Freiburg

Die Behandlung insomnischer Beschwerden setzt eine genaue Kenntnis der möglichen Ursachen von Schlafstörungen voraus. Nach einer diagnostischen Beurteilung existieren speziell für die primäre/nichtorganische Insomnie verschiedene etablierte konservative/nichtmedikamentöse und medikamentöse Therapiestrategien. In diesem Beitrag soll auf die aktuelle Datenlage zum S-Enantiomer von Zopiclon (Eszopiclon), das in den USA seit 2004 zugelassen ist, eingegangen werden.

Schlüsselwörter: Insomnie, Schlaf, Eszopiclon

Treating insomnia with eszopiclone

The European Medicines Agency (EMEA) recently confirmed the efficacy of eszopiclone, the S-enantiomer of zopiclone, for short-term treatment of patients with primary insomnia. Since 2004 eszopiclone is commonly used in the USA for short- and long-term treatment. However, in Germany the commercial launch seems to be unlikely because the developing company withdrew their marketing application. The reason for this was that the Committee did not consider eszopiclone as a new active substance. Thus, the comparable substance zopiclone will remain as a treatment option for acute insomnia. Other treatment options however should not be considered as inferior. Especially for the cognitive-behavioral therapy evidence based data exist for short-term as well as long-term treatment. Further comparative studies are necessary to prove the claim that Z-substances like eszopiclone would be superior.

Keywords: Insomnia, sleep, eszopiclone

Psychopharmakotherapie 2009;16:186–91.



Benedikt Schoser, München, Claudia Sommer, Würzburg, und Theo Dingermann, Frankfurt/M.
Seltene therapierbare Stoffwechselerkrankungen mit Bedeutung für den Neurologen

In der Gruppe der seltenen lysosomalen Speicherkrankheiten gehen einige Krankheiten mit klinischen Symptomen einher, die entweder an ein primär neurologisches Krankheitsbild denken lassen oder die Erkrankungen fordern früher oder später eine neurologische Mitbehandlung. Beispielhaft dafür sollen im Folgenden die angeborenen lysosomalen Speicherkrankheiten Morbus Pompe und Morbus Fabry dargestellt werden, deren Diagnostik und Therapie eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit erfordern. M. Pompe zeichnet sich durch einen progredienten Muskelfunktionsverlust aus, der die quergestreifte Muskulatur, die Atemmuskulatur und die Herzmuskulatur betrifft. Bei der infantilen Form fällt bereits beim Säugling die ausgeprägte Muskelhypotonie auf (floppy baby). Bei der juvenilen/adulten Form dagegen ist zunächst die motorische Entwicklung verzögert, was sehr häufig fehlinterpretiert wird. Später benötigen diese Patienten, je nach Erkrankungsschwere, den Rollstuhl und/oder ein Beatmungsgerät. Fabry-Patienten haben oft seit der Kindheit brennende Schmerzattacken an Händen und Füßen. Die tatsächliche Ursache dafür – der Morbus Fabry – wird meist erst nach vielen Jahren ermittelt. Das autonome Nervensystem ist bei diesen Patienten ebenfalls geschädigt. Zugleich sind beide Krankheiten aktuelle Beispiele dafür, wie die moderne Biotechnologie für Patienten mit bis vor kurzem als prognostisch hoffnungslos angesehenen Erkrankungen neue Therapieoptionen eröffnet hat. In einem komplexen Herstellungsprozess werden mit Hilfe der Gentechnik und mit speziellen Zelllinien Makromoleküle hergestellt, die die Aufgabe der fehlenden natürlichen Enzyme übernehmen. Mit den inzwischen verfügbaren Enzymersatztherapien kann heute, vor allem bei frühzeitiger Diagnosestellung, vielen Patienten mit M. Pompe und M. Fabry effektiv geholfen und der Krankheitsprogress zumindest aufgehalten werden.

Schlüsselwörter: M. Pompe; M. Fabry; Biotechnologie; Enzymersatztherapie

Morbus Pompe and Morbus Fabry: rare treatable metabolic diseases

Within the group of rare lysosomal storage disorders, there are diseases with manifestations of primary neurological deficits or syndromes. This report will focus on clinical aspects, diagnostic work-up and therapy of two hereditary lysosomal storage diseases, Pompe and Fabry disease. Often both diseases need an interdisciplinary approach for making the correct diagnosis. Pompe disease clinically manifests primary as a skeletal muscle disorder with muscle weakness, respiratory insufficiency and cardiomyopathy. In infantile Pompe disease, babies already present as floppy infants at birth. In juvenile and adult patients, motor mile stones are prolonged, and later patients will be become dependent on walkers and wheelchairs and/or noninvasive respiratory devices. Fabry patients frequently present with attacks of burning painful sensations at hands and feet. Commonly, the cause of these symptoms resides uncovered over many years. Furthermore, the autonomic nervous system is regularly altered in Fabry patients.

However, both diseases have become prototypes for advances in modern biotechnology, which tries to turn untreatable hereditary disorders into treatable entities. This opens prognostic hopeful avenues for patients with rare diseases. During a complex manufacturing using gene and cell line culture techniques, macromolecules have be produced in order to substitute the missing enzyme in Pompe or Fabry patients. Today, this new enzyme replacement therapy can help to stabilize and partly improve clinical symptoms in many Pompe and Fabry patients.

Key words: Pompe disease, Fabry disease, biotechnology, enzyme replacement therapy

Psychopharmakotherapie 2009;16:192–7.



Hans-Peter Volz, Werneck, Jürgen Staedt, Berlin-Spandau, Ion-George Anghelescu, Berlin-Charlottenburg, und Eckart Rüther, München

Nach Ablauf der Patentlaufzeit für Arzneimittel können wirkstoffgleiche Nachahmerpräparate als sogenannte Generika in den Markt eingeführt werden. In der Praxis stellt sich häufig die Frage, ob die Austauschbarkeit zwischen einem Originalpräparat und einem entsprechenden Generikum in jedem Fall gegeben ist. Die Zulassungsgrundlage für Generika sind Bioverfügbarkeitsstudien, üblicherweise an gesunden Probanden durchgeführt, die die Bioäquivalenz mit einer Schwankungsbreite von 80 bis 125 % gegenüber dem Originalpräparat nachweisen müssen. Der Nachweis der therapeutischen Äquivalenz mittels klinischer Studien mit Patienten ist nicht erforderlich. Daher sind Unterschiede der Generika hinsichtlich Wirksamkeit und Verträglichkeit nicht auszuschließen. Die Relevanz dieser Problematik ist für verschiedene Arzneimittelgruppen und Patientenpopulationen unterschiedlich. Laut Leitlinien der Deutschen Pharmazeutischen Gesellschaft (DPhG) kann die Generikasubstitution unter anderem für Patienten mit psychischen Erkrankungen Risiken aufweisen. Das belegen auch Fallbeispiele aus der Praxis. Die Tragweite dieses Problems lässt sich mangels größerer klinischer Studien nicht abschätzen. Bei der Substitution sollte darüber hinaus auch die Compliance des Patienten berücksichtigt werden. Insbesondere bei Patienten mit psychischen Erkrankungen könnte auch durch irrationale Befürchtungen ein Austausch zu einer Verschlechterung der Compliance und Rückfällen führen. Eine Generikasubstitution sollte daher bei der Behandlung psychiatrischer Patienten mit Psychopharmaka individuell kritisch überprüft werden.

Schlüsselwörter: Generika, Substitution, Bioäquivalenz, Risiken, therapeutische Äquivalenz

Psychopharmakotherapie 2009;16:198–202.



Originalarbeiten
Matthias Dose, Taufkirchen, und Karin Gawora, Marburg
Ergebnisse einer nichtinterventionellen Studie mit 184 Patienten

In einer multizentrischen, nichtinterventionellen Beobachtungsstudie wurde die Wirksamkeit und Verträglichkeit von Tetrabenazin (TBZ) untersucht. 184 Patienten mit tardiver Dyskinesie wurden auf TBZ eingestellt, davon wurden 154 zum Beobachtungsende noch mit TBZ behandelt. Die mittlere Dosis betrug zum Ende des 6- bis 8-wöchigen Beobachtungszeitraums 83,7 ± 39,8 mg. Der Schweregrad der Bewegungsstörungen, gemessen mit der SKAUB-Skala, verbesserte sich von einem mittleren Summenscore von 21,0 ± 6,2 zu Therapiebeginn auf 12,2 ± 5,2 zum Ende des Beobachtungszeitraums. Bei 27 Patienten traten Nebenwirkungen auf, die in 51 % der Fälle als leicht beschrieben wurden. Die häufigsten Symptome waren Müdigkeit, Parkinsonsymptome, Schwindel und Depression. Der Behandlungserfolg wurde von 70 % der Ärzte und 66 % der Patienten mit sehr gut oder gut beurteilt.

Schlüsselwörter: Tetrabenazin, tardive Dyskinesie, Wirksamkeit, Verträglichkeit

Efficacy and safety of tetrabenazin in treatment of tardive dyskinesia results of a multicentric non-interventional trial

Efficacy and safety of tetrabenazine (TBZ) was examined in a multicenter, non-interventional study. 184 patients with tardive dyskinesia were adjusted to TBZ, at the endpoint of the non-interventional study 154 out of the 184 patients were still treated with TBZ.

At the end of the 6–8 weeks observation period the mean dose amounted for 83.7 ± 39.8 mg. The severity code of movement disorders was measured with the “SKAUB Scale” (the SKAUB Scale is the German version of the Abnormal Involuntary Movement Scale – AIMS). It improved from a mean score of initially 21.0 ± 6.2 to a score of 12.2 ± 5.2 at the endpoint of the observation period. Adverse events (AE) occurred for 27 patients. Those AEs were described as mild in 51 % of all cases.

Frequent symptoms were fatigue, symptoms of the Parkinson’s disease, vertigo and depression. Therapy outcome was evaluated by 70 % of the physicians and 66 % of the patients with very good or good.

Keywords: Tetrabenazin, tardive dyskinesia, efficacy, safety

Psychopharmakotherapie 2009;16:203–10.



Hans-Jürgen Möller, München, Matthias Brasser, Berlin, Siegfried Kasper, Wien, Hans-Peter Volz, Werneck, Reinhard J. Boerner, Quakenbrück, und Borwin Bandelow, Göttingen

Pregabalin, ein Alpha2-delta-Ligand an spannungsabhängigen Calciumkanälen, zeigte bei Patienten mit generalisierter Angststörung (GAS) in klinischen Studien rasche Wirksamkeit und gute Verträglichkeit. In der vorliegenden offenen, nicht randomisierten Beobachtungsstudie wurde die Substanz bei Patienten mit GAS unter Bedingungen der täglichen Praxis untersucht. Psychiater und Nervenärzte in Deutschland (n = 331) schlossen 578 erwachsene Patienten mit GAS in die Studie ein und dokumentierten die Behandlung mit Pregabalin über vier Wochen. Der GAS-Schweregrad wurde zu Beginn, nach einer Woche und am Ende der Studie mit der Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) sowie täglich mit einer visuellen Analogskala (VAS Angst) dokumentiert, das Ansprechen auf die Therapie mit der PGIC(Patient global impression of change)-Skala. Die Dosierung war flexibel und wurde vom behandelnden Arzt bestimmt. Die meisten Patienten erhielten Pregabalin in einer Startdosis von 150 mg/Tag, die dann auf 300 mg/Tag erhöht wurde. Der mittlere HADS-A-Score nahm von 15,4 (95%-Konfidenzintervall: 15,1–15,6) zu Beobachtungsbeginn signifikant auf 9,5 (9,1–9,8) zum Studienende ab. Der mittlere VAS-Angstscore nahm signifikant von 62,3 (59,9–64,7) auf 26,5 (23,6–29,4) ab, und 74 % bzw. 63 % der Patienten erreichten eine > 30%ige bzw. > 50%ige Abnahme. Hinsichtlich des PGIC berichteten 90,4 % der Patienten eine Verbesserung. 26 unerwünschte Ereignisse (UE) traten während der Studie auf, die meisten leicht oder mittelschwer, und nur 1,2 % der Patienten brachen die Behandlung wegen UE vorzeitig ab. Unter Bedingungen der täglichen Praxis war Pregabalin bei unselektierten Patienten mit GAS rasch wirksam und gut verträglich. Diese Ergebnisse bestätigen die Befunde aus den randomisierten kontrollierten Studien.

Schlüsselwörter: Generalisierte Angststörung, Pregabalin, Beobachtungsstudie, ambulante Behandlung, flexible Dosierung

Effectiveness and tolerability of pregabalin in patients with generalized anxiety disorders in routine clinical care

In a comprehensive clinical trial program, pregabalin, an alpha2 delta-ligand of voltage-gated calcium channels, has shown efficacy and safety in treatment of generalized anxiety disorder (GAD). The present open-label, non-interventional, observational trial aimed to prospectively investigate the efficacy and tolerability in a real life setting.

331 psychiatrists recruited 578 adult patients with GAD and documented treatment with pregabalin over four weeks. GAD severity was rated at baseline, after one week and at study end by the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) and on a daily basis, with a visual analogue scale (VAS anxiety). Response to treatment was measured with the Patient Global Impression of Change scale (PGIC).

Dosing was flexible and at the discretion of the treating physician. Most patients received an initial daily dose of 150 mg pregabalin, which was then increased to 300 mg/day. Mean HADS scores decreased significantly from 15.4 (95 % CI: 15.1–15.6) at baseline to 9.5 (9.1–9.8) at the final visit. VAS anxiety scores significantly decreased from 62.3 (59.9–64.7) to 26.5 (23.6–29.4) with 74 % and 63 % of subjects achieving a > 30 % and > 50 % reduction, respectively. Regarding the PGIC, 90.4 % of patients reported improvement. A total of 26 adverse events (AEs) occurred during the trial, mostly rated mild to moderate in severity, with no treatment related serious events. Only 1.2 % of subjects discontinued treatment due to AEs.

Under clinical practice conditions, pregabalin in unselected patients with GAD was effective, with a rapid onset of action, and well tolerated. These results are in line with those from randomized, controlled clinical trials.

Keywords: Generalized anxiety disorder, pregabalin, non-interventional study, outpatient treatment, flexible dosing

Psychopharmakotherapie 2009;16:211–7.



Arzneimittelsicherheit/AMSP
Dominik Dabbert, Manfred Feldmann und Martin Heinze, Bremen

Das prokonvulsive Risiko von Bupropion ist gut bekannt. Wir berichten in der vorliegenden Arbeit über einen Fall, bei dem es unter einer Kombinationstherapie von Bupropion, Amitriptylin, Fluspirilen, Cyproteronacetat sowie als Risikofaktor Schlafentzug zu einem Gelegenheits-Grand-Mal-Anfall kam. Dieser Fall weist auf das Risiko von Kombinationstherapien sowohl auf der pharmakokinetischen als auch auf der pharmakodynamischen Ebene hin.

Schlüsselwörter: Epileptischer Anfall, Interaktion, Bupropion, Amitriptylin, Fluspirilen

Case report: Epileptic seizure following treatment with bupropion, amitriptylin and fluspirilene

We report a case of epileptic seizure following treatment with bupropion, amitriptylin and fluspirilene. The first and so far only epileptic seizure in a 29-year-old patient may caused by a lack of sleep, a pharmacokinetic and a pharmacodynamic interaction. This case emphasizes the increased risk of polypharmacy.

Keywords: Seizures, interaction, bupropion, amitriptyline, fluspirilene

Psychopharmakotherapie 2009;16:218–9.



Referiert & kommentiert
Dr. Barbara Kreutzkamp, Hamburg
Alemtuzumab bremst den Krankheitsprozess

Bei nicht vorbehandelten Patienten im frühen Stadium einer schubförmigen multiplen Sklerose vermindert der monoklonale Anti-CD52-Antikörper Alemtuzumab das Risiko einer anhaltender Behinderung und das Rückfallrisiko im Vergleich zu Interferon beta-1a signifikant. Nebenwirkungen unter dem Antikörper sind Autoimmunreaktionen, vor allem Schilddrüsen-Autoimmmunreaktionen und, seltener, eine immunogene thrombozytopenische Purpura.



Dr. Birgit Schindler, Freiburg
Retardiertes Fampridin verbessert Gehfähigkeit bei jedem Dritten

Für die nachlassende Gehfähigkeit bei multipler Sklerose (MS) gibt es bisher außer physiotherapeutischen Maßnahmen keine Behandlungsmöglichkeit. In einer randomisierten, doppelblinden Studie verbesserte der Kaliumkanalblocker Fampridin die Gehfähigkeit bei etwa jedem dritten MS-Betroffenen. Als unerwünschte Wirkung können Krampfanfälle auftreten.



Dr. Barbara Kreutzkamp, Hamburg
Begrenzte Erfolge mit Escitalopram

Älteren Patienten mit einer generalisierten Angsterkrankung kann mit dem selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) Escitalopram geholfen werden. Vor allem die Angstsymptome und die Rollenfunktion bessern sich. Die Patienten sprechen allerdings meist erst nach vier Wochen oder noch später auf die Behandlung an. Häufigste Nebenwirkungen sind Fatigue und Somnolenz. Der Effekt der SSRI-Therapie könnte sich durch eine 20-mg-Dosierung, Augmentationen und zusätzliche nichtpharmakologische Therapieangebote möglicherweise weiter verbessern.



Priv.-Doz. Dr. Dieter Angersbach, Wolfratshausen
Quetiapin wirkt in der Monotherapie

Das Antipsychotikum Quetiapin ist in Deutschland auch zur Akutbehandlung manischer und depressiver Episoden im Rahmen einer bipolaren Störung zugelassen. In einer Phase-III-Studie wurden Patienten mit einer Major Depression 6 Wochen doppelblind mit zwei festen Dosen von Quetiapin-Retardtabletten, mit Duloxetin oder Plazebo behandelt. Beide Dosen von Quetiapin (150 mg/d und 300 mg/d) waren der Plazebo-Behandlung signifikant überlegen und ebenso wirksam wie Duloxetin. Signifikante Unterschiede zu Plazebo traten unter Quetiapin bereits nach einer Woche auf.



Dr. med. Mirjam Tessmer, Stuttgart
Häufigerer Einsatz von Clozapin in der Erstlinientherapie?

In einer finnischen Kohortenstudie (FIN11 study) wurde anhand der zwischen 1996 und 2006 erhobenen Daten von fast 67 000 Schizophrenie-Patienten der Einfluss verschiedener Antipsychotika auf die Sterblichkeit untersucht. Die Lebenserwartung der Patienten hatte während des Untersuchungszeitraums im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung nicht abgenommen. Bei Patienten, die Antipsychotika eingenommen hatten, war die Sterblichkeit geringer als bei Patienten ohne medikamentöse Therapie. Allerdings war die Mortalität in hohem Maße davon anhängig, welches Medikament eingesetzt worden war: Von den sieben am häufigsten eingenommen Antipsychotika (Perphenazin, Thioridazin, Haloperidol, Clozapin, Olanzapin, Risperidon, Quetiapin) ging Clozapin mit dem niedrigsten Sterblichkeitsrisiko einher.



Priv.-Doz. Dr. Dieter Angersbach, Wolfratshausen
Kognitive Effekte von Haloperidol und neueren Antipsychotika gleich

In einer randomisierten offenen Studie mit Patienten, die in ihrer ersten schizophrenen Episode waren oder eine schizoaffektive Störung hatten, führte die Behandlung mit Antipsychotika zu mäßigen Verbesserungen bei der Durchführung kognitiver Tests. Der Umfang der Verbesserungen zwischen der Behandlung mit Haloperidol und neueren (atypischen) Antipsychotika unterschied sich nicht.