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16. Jahrgang Heft 1 Februar 2009

Editorial
Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. Gerd Laux Federführender Herausgeber


Übersichten
Michael Schwarz, Dortmund

Die klinische Anwendung zentraler Muskelrelaxanzien zur Behandlung der Spastik unterschiedlicher Ätiologie ist oft limitiert durch zentralnervöse Nebenwirkungen wie Müdigkeit, Schwindel, Konzentrations- und Koordinationsstörungen sowie durch eine Zunahme der Paresen in den betroffenen Muskeln. Mit Tolperison steht ein Muskelrelaxans zur Verfügung, das kaum zentralnervöse Nebenwirkungen besitzt. Die Substanz entfaltet membranstabilisierende Wirkungen über eine Reduktion des Einstroms von Natriumionen in Nervenzellen, hemmt über diesen Mechanismus und eine Hemmung von Calciumkanälen den Einstrom nozizeptiver Afferenzen in das Rückenmark und reduziert so spinale Reflexe. Außerdem werden deszendierende retikulospinale Projektionen gehemmt. Tolperison ist für die Therapie der Spastik bei neurologischen Erkrankungen zugelassen, auch wenn nur für die Behandlung der Spastik nach Schlaganfall und bei Neurolathyrismus Plazebo-kontrollierte Doppelblindstudien vorliegen. In diesen Studien unterschied sich die Nebenwirkungsrate nicht von der von Plazebo. Aufgrund der interindividuell um den Faktor 10 schwankenden Plasmakonzentrationen ist eine individuelle Dosisanpassung außerordentlich wichtig. Die größte bisher in der Literatur beschriebene Einzeldosis betrug 450 mg, die maximale Tagesdosis 900 mg, die für die klinische Anwendung empfohlene Einzeldosis beträgt 150 mg, die Tagesdosis 450 mg.

Schlüsselwörter: Tolperison, Spastik, Therapie

Tolperisone

Treatment of spasticity of various origin with centrally acting muscle relaxants is often limited by central nervous side effects such as fatigue, dizziness, lack of concentration, ataxia and muscle weakness. Tolperisone is a centrally acting muscle relaxant drug with only mild central nervous side effects. This substance stabilizes nerve membranes and inhibits voltage-dependent sodium and calcium currents. By these mechanisms tolperisone inhibits afferent nociceptive input to the spinal cord und attenuates spinal reflexes. In addition, tolperisone inhibits descending reticulo-spinal projections. Tolperisone is licensed for therapy of spasticity of neurological origin, although placebo-controlled double-blind studies were performed only for treatment of spasticity in patients suffering from stroke or neurolathyrism. In these studies there was no difference in side effects between patients treated with tolperisone or placebo. Due to the very large interindividual differences in plasma concentration (factor 10) oral dosages of tolperisone have to be individually adjusted. The largest single dosage reported in literature was 450 mg, the maximum daily dosage was 900 mg. For clinical application single dosages of 150 mg and daily dosages of 450 mg are recommended.

Keywords: Spasticity, centrally acting muscle relaxants, tolperisone

Psychopharmakotherapie 2009;16: 2–7.



Jörg Wissel, Beelitz-Heilstätten

Intramuskuläre Botulinumtoxin-A(BoNT A)-Injektionen sind die Methode der Wahl zur Behandlung spastischer und dystoner Syndrome mit fokal behindernden Auswirkungen. Sie haben in erster Linie das Ziel, behindernde spastische Haltungs- und Bewegungsstörungen sowie begleitende Schmerzen zu lindern, Pflege- und Hygienehindernisse zu beseitigen und dadurch die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern. Vor jeder Behandlung sollten mit dem Betroffenen oder pflegenden Angehörigen ein oder mehrere realistische Behandlungsziele abgesprochen sein. Nach der in der Regel klinischen Auswahl der zu injizierenden Muskeln wird empfohlen, die Injektionen zur Verbesserung der Genauigkeit der Applikation sonographie- oder elektrostimulationsgesteuert durchzuführen. Die mit der BoNT-A-Injektion angestrebten Behandlungsziele müssen mit dem begleitenden Therapeutenteam abgestimmt sein, um eine höchstmögliche Effizienz durch koordinierte Behandlungsmaßnahmen zu erreichen. Durch ein zeitlich koordiniertes Handeln erscheint es möglich, die Effektstärke weiter zu verbessern. Basierend auf Kenntnissen über die rezeptorvermittelte Bindung und Aufnahme von BoNT A wird empfohlen, in engem zeitlichem Zusammenhang (Minuten bis Stunden nach der Injektion) Spastik in den injizierten Bewegungssegmenten zu provozieren (z. B. Maßnahmen wie passive Dehnungen und Antagonistenaktivierung), um eine Bindung des Toxins an die „Spastik-auslösenden Synapsen“ zu erreichen. Weiterhin sollten in den Wochen nach BoNT-A-Injektion Dehnungen zur Vergrößerung der Muskellänge durch Schienen oder Verbände (Casting) und aktive zielgerichtete neurorehabilitative Therapien (Physio-, Ergotherapie und z. B. Elektrostimulation) zur Stärkung der Antagonistenkoordination eingesetzt werden. Durch einen koordinierten Einsatz von lokalen BoNT-A-Injektionen und modernen neurorehabilitativen Therapieverfahren erscheint es möglich, häufiger auch funktionell relevante Behandlungsergebnisse zu erreichen.

Schlüsselwörter: Spastizität, Schlaganfall, fokale Therapie, Botulinumtoxin Typ A, multiprofessionelles Team, sonographiegesteuerte Injektionstechnik

Botulinum toxin A injection – method of choice in the therapy of focally disabling spasticity

Intramuscular botulinum toxin A (BoNT A) injections are the method of choice in the treatment of spastic and dystonic syndromes with focally disabling consequences. Their main aims are to relieve disabling spastic disturbances of posture and movement as well as accompanying pain, to overcome obstacles to care and hygiene, and thus to improve the quality of life of the patient. Prior to treatment, realistic treatment aims should be discussed with the patient or the caring relatives.

The muscles to be injected are selected due to clinical features; accuracy of the injections should be controlled by sonography or electrical stimulation. The therapeutic aims must be adjusted with the accompanying therapeutic team in oder to achieve maximum efficiency by coordinated treatment measures. By temporally coordinated action, the efficacy may be improved further. Based on the knowledge of receptor-mediated binding and cellular entry of BoNT A, it is recommended to provoke spasticity in the injected segment in close temporal association (within minutes of hours after injection), e.g. by passive distension or activation of the antagonistic muscle, in order to achieve binding of the toxin at the “spasticity-eliciting synapses”. Furthermore, in the weeks after BoNT A injection, distensions should be applied by splints or bandages and active neurorehabilitative therapies (physical therapy, occupational therapy, electrical stimulation) in order to invigorate antagonist coordination. The coordinated application of local BoNT A injections and modern neurorehabilitative therapies may allow to achieve a functionally relevant outcome more often.

Key words: Spasticity, stroke, focal therapy, botulinum toxin type A, multiprofessional team, sonographically navigated injection technique

Psychopharmakotherapie 2009;16: 8–13.



Christine Waldschmitt, Christoph Hiemke, Mainz, und Gabriel Eckermann, Kaufbeuren
Vergleich mit dem Interaktionspotenzial anderer neuer Antidepressiva

Duloxetin wirkt durch Hemmung der Wiederaufnahme von Serotonin und Noradrenalin und ist in seiner Wirkstärke und Verträglichkeit ähnlich wie selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer und Venlafaxin. Es unterscheidet sich allerdings in seinem pharmakokinetischen Interaktionspotenzial. Bevorzugt wird es durch das Cytochrom-P450(CYP)-Isoenzym CYP1A2 metabolisiert. Bei einer Kombination mit CYP1A2-Inhibitoren wie Fluvoxamin oder Ciprofloxacin verlängert sich die Eliminationshalbwertszeit von Duloxetin von 11 auf 27 Stunden; die Plasmakonzentrationen von Duloxetin (Talspiegel im Steady State) steigen etwa um das Vierfache. Daher ist bei Kombinationen mit CYP1A2-Inhibitoren eine Dosisanpassung unter Kontrolle der Plasmaspiegel erforderlich. Duloxetin wird in vivo nur geringfügig durch CYP2D6 abgebaut, daher kommt es unter Kombination mit einem CYP2D6-Inhibitor zu keinem klinisch relevanten Anstieg der Plasmaspiegel. Duloxetin ist allerdings ein Inhibitor von CYP2D6. Die Hemmeffekte sind jedoch weniger ausgeprägt als die von Paroxetin oder Fluoxetin. Die Steady-State-Plasmaspiegel von Desipramin und Metoprolol (Talspiegel) steigen bei Kombination mit Duloxetin um das Zwei- bis Dreifache gegenüber einem durchschnittlich sechsfachen Anstieg durch Fluoxetin oder Paroxetin. Der Hemmeffekt von Duloxetin kann klinisch bedeutsam sein, wenn das kombinierte Medikament bevorzugt durch CYP2D6 abgebaut wird und wenn seine therapeutische Breite eng ist. Bisher gibt es zwar keinen Bericht über eine unerwünschte Wirkung infolge einer pharmakokinetischen Wechselwirkung, trotzdem sollte bei Kombinationsbehandlungen mit Duloxetin und Medikamenten, die CYP2D6-Substrat oder CYP1A2-Inhibitor sind, eine mögliche klinische Relevanz beachtet werden.

Schlüsselwörter: Duloxetin, Antidepressiva, Arzneimittelwechselwirkungen, CYP2D6, CYP1A2

Pharmacokinetic interaction potential of duloxetine

Duloxetine is a balanced selective serotonin and noradrenaline reuptake inhibitor which is indicated for the treatment of depression and in addition of stress-induced urinary incontinence in females and diabetogenic neuropathic pain. The antidepressant potential of duloxetine and its tolerability are similar to those of venlafaxine and of selective serotonin reuptake inhibitors. In vivo, duloxetine is primarily metabolized by CYP1A2. Combinations with inhibitors of CYP1A2 like fluvoxamine or ciprofloxacine must therefore be monitored by analysis of plasma concentrations for dose correction (recommended target plasma concentration 60 to 120 ng/ml). CYP2D6 is of minor importance for the in vivo degradation of duloxetine, and combinations with CYP2D6 inhibitors do not lead to clinically relevant elevations of duloxetine plasma concentrations. However, duloxetine by itself is an inhibitor of CYP2D6. The inhibitory potential is less pronounced than those of paroxetine or fluoxetine. Under steady state conditions, trough plasma levels of desipramine or metoprolol have been shown to increase by about threefold under therapeutic doses of duloxetine (60 mg) compared with a mean increase of sixfold by fluoxetine or paroxetine. So far, case reports on adverse events due to inhibition of CYP2D6 by duloxetine are lacking. Nevertheless, the CYP2D6 inhibitory potential of duloxetine may be clinically relevant when the combined drug is a preferred substrate of CYP2D6 and exhibits a narrow therapeutic range.

Keywords: Duloxetine, antidepressants, drug interactions, CYP2D6, CYP1A2

Psychopharmakotherapie 2009;16:14–8.



Originalarbeiten
Wolfgang Trapp, Wilfried Günther, Christoph Ziegelmayer, Bamberg, Ulrich Frommberger, Offenburg, Gerd Laux, Wasserburg/München, Thomas Messer, Augsburg, Hans-Jürgen Möller, München, Max Schmauss, Augsburg, Heinrich Schulze-Mönking, Telgte, Reinhard
Ergebnisse einer Befragung der Bundesdirektorenkonferenz Teil IV: Antidementiva

Die vorliegende Studie berichtet über die Ergebnisse einer Ärztebefragung (n = 243) zu Verordnungsgewohnheiten in deutschen psychiatrischen Versorgungskliniken und vergleicht diese mit aktuellen Behandlungsempfehlungen und Therapieleitlinien. Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass die medikamentöse antidementive Therapie einen hohen Stellenwert einnimmt, der umso höher ausfällt, je berufserfahrener die befragten Kollegen sind. Dabei werden praktisch ausschließlich Cholinesterasehemmer und NMDA-Rezeptorantagonisten eingesetzt, andere Substanzen, wie etwa Ginkgo-Extrakte, werden nach den Angaben den Befragten kaum verordnet. Neben der medikamentösen Therapie werden zu einem großen Prozentsatz überwiegend nichtmedikamentöse Verfahren wie kognitives Training, Bewegungstherapie und Ergotherapie eingesetzt. Überraschend ist, dass die Befragten relativ lange auf das Eintreten klinischer Effekte warten und seltener Routineuntersuchungen (EKG, EEG und psychologische Testung) einsetzen, als dies aufgrund der bestehenden Publikationen zum „State of the Art“ zu erwarten wäre.

Schlüsselwörter: Antidementiva, Verordnungsgewohnheiten, Cholinesterasehemmer, NMDA-Rezeptorantagonisten, Leitlinien

Prescription habits in German psychiatric hospitals – Part IV: Pharmacological treatment of dementia

Results from a survey concerning medication concepts of physicians (n = 243) in psychiatric hospitals in Germany are presented. The results indicate that pharmacological treatment of cognitive losses in dementia is regarded as important by the physicians and estimated importance grows with professional experience.

The psychiatrists almost exclusively applied cholinesterase inhibitors and NMDA antagonists; other agents, like Ginkgo biloba were prescribed few and far between.

Other psychosocial treatment, like occupational therapy, cognitive training and physiotherapy frequently were applied as well.

Surprisingly, physicians seem to wait longer for clinical effects of antidementive pharmacological treatment, and routine examinations (ECG, EEG and cognitive assessment) were performed less frequently than recommended by recent guidelines.

Keywords: Dementia, cholinesterase inhibitors, NMDA antagonists, medication habits, guidelines

Psychopharmakotherapie 2009;16:19–25.



Peter F. Riederer und Rainer Burger, Würzburg
Die Rolle von β-Phenylethylamin als Psychostimulus

Schokolade enthält eine Reihe von Inhaltsstoffen, welche theoretisch für eine Beeinflussung des Gemüts einschließlich „guter Stimmung“ in Frage kommen. Aus verschiedenen Gründen scheint aber nur β-Phenylethylamin, ein biogenes Amin mit Blut-Hirn-Schrankengängigkeit, bei Konsum etwa einer Tafel Schokolade, in der Lage zu sein den Neurotransmitterstoffwechsel so zu beeinflussen, dass Auswirkungen auf die Psyche, Stimmung und Aktivität möglich erscheinen. Psychologische Effekte durch Riechen, Schmecken, Hören/Knacken usw. können allerdings nicht ausgeschlossen und durch β-Phenylethylamin synergistisch beeinflusst werden.

Schlüsselwörter: Schokolade, Serotonin, β-Phenylethylamin, Psychostimulus

Is chocolate a psychotropic drug? – the role of β-phenylethalymine as psychostimulus

Chocolate contains a variety of substances, which by theoretical means are able to influence mood. However, based on the discussion in this article only β-phenylethylamine, a biogenic amine which crosses the blood-brain barrier very easily and prossesses properties similar but not identical to amphetamine, is able to influence transmitter metabolism and function. As this seems to be possible after consumption of about 100 g (black) chocolate, an influence on psyche, mood and activity seems to reflect such transmitter changes which are related to β-phenylethylamine. While it cannot be ruled out that psychological effects, like smelling, tasting or hearing/braking chocolate are of importance in its mood enhancing properties β-phenylethylamine may be a synergistically influencing factor.

Psychopharmakotherapie 2009;16:26–31.



Arzneimittelsicherheit/AMSP
Dominik Dabbert und Martin Heinze, Bremen

Erhöhte Blutglucose-, Triglycerid- und Cholesterolwerte sind unter Olanzapin-Medikation ein gut bekanntes Phänomen [2, 4–6]. Wir berichten über einen Fall mit extremer Ausprägung und guter Dokumentation des Verlaufs, bei dem es nach Absetzen der Olanzapin-Medikation zu einer Remission des metabolischen Syndroms kam. Der Fall unterstreicht erneut die Bedeutung der klinischen Kontrollen und die angesichts der Reversibilität der schweren unerwünschten Arzneimittelwirkung gegebene Möglichkeit, durch eine Veränderung der Medikation Spätfolgen zu vermeiden.

Schlüsselwörter: Olanzapin, unerwünschte Arzneimittelwirkung, metabolisches Syndrom

Case report: Reversible metabolic syndrome under olanzapine

Hyperglycemia, weight gain and hyperlipidemia are well-known adverse effects of antipsychotic medication. We report a 27-year-old male patient who was on olanzapine for six months and presented with fatigue, dizziness, polyuria and polydipsia. We found a massive weight gain, an elevation of serum sugar levels not seen before, an increase of HbA1c measurements, and high cholesterol and triglyceride counts. After discontinuation of olanzapine all of these parameters returned to normal. The case stresses the importance of laboratory controls while prescribing antipsychotic medication, and the reversible characteristic of this severe adverse event.

Keywords: Olanzapine, adverse effect, metabolic syndrome

Psychopharmakotherapie 2009;16:32–3.



Referiert & kommentiert
Dr. Tanja Saußele, Stuttgart
Lacosamid zur Add-on-Therapie bei fokalen Anfällen

In mehreren klinischen Studien konnte die Wirksamkeit von Lacosamid (Vimpat®) bei Patienten mit fokaler Epilepsie, die bereits mehrere Antiepileptika einnahmen, gezeigt werden. Die Anfallshäufigkeit wurde mit Lacosamid signifikant gesenkt. Anfang September wurde der Wirkstoff durch die EMEA bei Patienten mit fokalen Anfällen mit oder ohne sekundäre Generalisierung als zusätzliche Therapie für Patienten ab 16 Jahren zugelassen.



Reimund Freye, Baden-Baden
Erfahrungen mit Zonisamid und Rufinamid

Zum Antiepileptikum Zonisamid (Zonegran®) wurde mit ZEUS nun eine methodisch anspruchsvolle Anwendungsbeobachtung durchgeführt, die Erfahrungen über den Einsatz in der Europäischen Union widerspiegelt. Beim Lennox-Gastaut-Syndrom konnten in der Praxis mit Rufinamid (Inovelon®) gute Erfolge erzielt werden. Diese Daten zu Zonisamid und Rufinamid wurden auf einem Presseworkshop der Firma Eisai im Rahmen des 8th European Congress on Epileptology vorgestellt.



Prof. Dr. H. C. Diener, Essen
Pregabalin geeignet für Langzeitbehandlung

Die Zeit bis zum Wirkungsverlust einer Behandlung mit Pregabalin bei Patienten mit Fibromyalgie ist verglichen mit Plazebo signifikant länger, so das Ergebnis einer multizentrischen, doppelblinden, Plazebo-kontrollierten, randomisierten Studie.



Dr. Tanja Saußele, Stuttgart
Fokus bei der Behandlung nicht nur auf dopaminerges System richten

Bei Parkinson-Patienten sollten neben den typischen motorischen Symptomen auch nichtmotorische Symptome behandelt werden, da diese die Lebensqualität der Patienten erheblich beeinflussen können. Die Bedeutung solcher Symptome für die Patienten und die Behandlung mit Rasagilin bei Schlafstörungen und reduzierter emotionaler Expressivität wurde im Rahmen der 124. Wanderversammlung auf einem Satellitensymposium der Firmen Teva und Lundbeck vorgestellt.



Abdol A. Ameri, Weidenstetten
Wie sich die Krankheitsprogression verzögern lässt

Aktuelle Studiendaten zeigen, dass ein früher Therapiebeginn mit dem MAO-B-Hemmer Rasagilin (Azilect®) die Progression der Parkinson-Krankheit verlangsamt. Der Effekt, der sich mit einer Frühtherapie erzielen lässt, kann durch einen verzögerten Behandlungsbeginn nicht mehr aufgeholt werden. Rasagilin besitzt also neben einer symptomatischen auch eine krankheitsmodifizierende Wirkung. Damit kommt der Frühdiagnose künftig eine noch größere Bedeutung zu als bisher.



Gabriele Blaeser-Kiel, Hamburg
Mit Retardgalenik das therapeutische Potenzial von Ropinirol besser ausschöpfen

Parkinson-Patienten mit unzureichend wirksamer Levodopa-Therapie profitieren mehr von der Kombination mit Ropinirol, wenn der Dopaminagonist in Retardform statt in der herkömmlichen – schnell freisetzenden – Galenik verordnet wird. Diese Ergebnisse wurden auf einem Satellitensymposium der Firma GlaxoSmithKline im Rahmen des 81. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Neurologie vorgestellt.



Gabriele Blaeser-Kiel, Hamburg
Frühzeitiges Wearing-off von Levodopa: (fixe) Kombination mit COMT-Inhibitor sinnvoll

Kein anderes Parkinsonmedikament ist so wirksam wie Levodopa – allerdings nicht auf lange Sicht. Eine gute Chance, bei Wearing-off-Phänomenen die klinische Situation der Patienten zu verbessern, besteht durch die Addition des COMT-Inhibitors Entacapon, wie sich aus den Ergebnissen der SENSE-Studie schließen lässt.



Dr. Beate Fessler, München
Bei Schlafstörungen auch an RLS denken

Die Prävalenz des Restless-Legs-Syndroms ist hoch: Jeder zehnte Erwachsene zwischen 39 und 79 Jahren ist davon betroffen. Doch nur bei 13 % erfolgt eine korrekte Diagnose, auch deshalb, weil bei Klagen über Schlafstörungen nicht daran gedacht wird. Diese Problematik wurde auf einem Symposium der Firma Boehringer Ingelheim auf dem 81. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Neurologie erörtert.



Priv.-Doz. Dr. Dieter Angersbach, Wolfratshausen
Langfristig kaum Unterschiede bei Gewichtszunahme und metabolischen Veränderungen

Bei bisher unbehandelten schizophrenen Patienten wurden Lipidprofil und glykämische Parameter unter Haloperidol und den Antipsychotika der zweiten Generation, Risperidon und Olanzapin, über eine Behandlungszeit von drei Monaten untersucht [1], die Änderungen des Körpergewichts wurden über ein Jahr verfolgt [2]. Die Lipidparameter änderten sich unter allen drei Antipsychotika. Die glykämischen Parameter veränderten sich in keiner der Behandlungsgruppen. Gewichtszunahme und Erhöhung des Body-Mass-Index (BMI) waren nach drei Monaten bei den mit Olanzapin behandelten Patienten signifikant größer als bei den Haloperidol-Patienten. Nach einem Jahr gab es jedoch keine Unterschiede mehr zwischen den drei Behandlungsgruppen.



Rosemarie Ziegler, Albershausen
Behandlung Antipsychotika-induzierter Gewichtszunahme

Mit einem veränderten Lebensstil und/oder dem oralen Antidiabetikum Metformin (z. B. Glucophage®) kann bei schizophrenen Patienten wirksam das Körpergewicht gesenkt und die Insulinempfindlichkeit gesteigert werden. Das belegen die Daten einer chinesischen Studie.



Prof. Dr. Hans Christoph Diener, Essen
Kurzfristig kein Schutz vor Demenz

Das Auftreten einer Demenz wird durch eine relativ kurz dauernde antihypertensive Therapie nicht vermindert, so das Ergebnis einer Subgruppenanalyse der HYVET-Studie.



Rosemarie Ziegler, Albershausen
Dexamethason i. v. senkt Rückfallrate

Die Ergebnisse einer Metaanalyse zeigen, dass mit einer intravenösen Einzeldosis Dexamethason zwar nicht die akuten schweren Kopfschmerzen gelindert werden, aber die Wahrscheinlichkeit ihrer Rückkehr um 26 % gesenkt werden kann.