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14. Jahrgang Heft 6 Dezember 2007

Editorial
Prof. Dr. med. Hans-Jürgen Möller, München


Übersichten
Frank Häßler, Alexander Dück, Olaf Reis und Johannes Buchmann, Rostock

Das Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitäts-Syndrom (ADHS) zählt mit einer Prävalenz von 2 bis 7 % zu den häufigsten Diagnosen im Kindes- und Jugendalter. Da die Symptomatik nicht selten bis ins Erwachsenenalter persistiert, geht es beim regelhaften Auftreten von Komorbiditäten sowie den unterschiedlichen psychosozialen Gegebenheiten um die Wahl einer effektiven, nebenwirkungsarmen Therapie. Verschiedenste Substanzen haben sich als effektiv in der Behandlung von ADHS erwiesen. Sowohl Stimulanzien als auch Nichtstimulanzien wirken über die direkte oder indirekte Beeinflussung der dopaminergen und noradrenergen Neurotransmission. Zwischen den einzelnen alternativen Substanzen wie Antidepressiva, Neuroleptika, Alpha-Agonisten, Betablockern, Buspiron, Levodopa, Zinksalzen, Magnesiumsalzen, Omega-3- und -6-Fettsäuren sowie Homöopathika existieren in Bezug auf Wirksamkeit und Nebenwirkungsspektrum erhebliche Unterschiede. Dennoch können sie im Einzelfall das medikamentöse Spektrum erweitern. Der Artikel gibt einen Überblick über die Wirkungsmechanismen und die Evidenz für den Einsatz alternativer Substanzen in der Therapie von ADHS.

Schlüsselwörter: ADHS, alternative Medikamente und Substanzen

Alternative agents used in ADHD

Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) is with a prevalence of 2 % to 7 % the most common neurobehavioral disorder affecting children and adolescents, with persistence into adulthood. Comorbidity and psychosocial circumstances enter into the choice of intervention strategies. Several agents have been demonstrated effective in treating individuals with ADHD. Either direct or indirect attenuation of dopamine and norepinephrine neurotransmission appears related to both the stimulant and nonstimulant medications efficacious in ADHD. However, important differences concerning efficacy and side effects exist both between and with the specific classes of agents like antidepressants, neuroleptics, alpha agonists, beta blockers, levodopa, zinc, magnesium, polyunsaturated fatty acids, and homeopathy. Elucidating the various mechanisms of action of ADHD medications may lead to better choices in matching potential response to the characteristics of individuals. We review the purported mechanism of action and available evidence for selected complementary and alternative medicine therapies for ADHD.

Keywords: ADHD, alternative drugs and substances

Psychopharmakotherapie 2007;14:229–36.



Petra A. Thürmann, Wuppertal

Viele Arzneistoffe, darunter auch Antidepressiva und Neuroleptika, werden von Männern und Frauen unterschiedlich metabolisiert, weisen unterschiedliche Nebenwirkungsspektra auf und eventuell auch eine andere Therapieansprechrate. Geschlechtsspezifische Unterschiede im hepatischen Stoffwechsel sind beispielsweise für Clozapin, Venlafaxin und Fluvoxamin bekannt, bei Frauen liegen jeweils signifikant höhere Plasmakonzentrationen vor. Hormonabhängige Unterschiede in der Wirkung sind für Benzodiazepine bekannt, ebenso für Morphinderivate und einige andere Hypnotika/Sedativa. Frauen und Männer unterscheiden sich auch in der Symptomausprägung beispielsweise bei Depressionen und Psychosen. Dies mag – neben anderen Faktoren – geschlechtsspezifische Unterschiede in der Ansprechrate verschiedener Antidepressiva erklären. Die sehr komplexe Konstellation geschlechtsspezifischer Unterschiede auf all diesen Ebenen bildet sich nur schlecht in der Welt randomisierter, klinischer Studien ab. Subgruppenanalysen lassen nur begrenzt Aussagen getrennt für Frauen und Männer zu. – Off-Label-Use bedeutet die Anwendung eines Arzneimittels außerhalb seines Zulassungsbereichs. In Deutschland zugelassene Psychopharmaka sind für Männer und Frauen gleichermaßen zugelassen, von einem Off-Label-Gebrauch kann also nicht die Rede sein. Allerdings sind viele geschlechtsspezifische Unterschiede auch bei Psychopharmaka nicht ausreichend aufgeklärt und werden demzufolge in klinischen Arzneimittelprüfungen nicht untersucht oder können nicht aufgedeckt werden.

Schlüsselwörter: Geschlechtsspezifisch, Pharmakokinetik, klinische Studien, Arzneitherapie, Psychopharmaka

Drug therapy in women: “Off-label use”?

For many drugs, and this applies also for psychotropic drugs, sex-specific differences have been observed with regards to metabolism, adverse drug reactions and treatment response. Sex-specific differences have been demonstrated for clozapine, venlafaxine and fluvoxamine, where women exhibit higher plasma concentrations when compared to men. Hormone-dependent differences have also been shown for benzodiazepines, opioids and other sedatives/hypnotics. Men and women differ with regard to symptoms of depression and psychosis. This may – at least in part – explain differences in treatment response to different drug classes. The complex interaction between sex – or gender – and pharmacokinetics, pharmacodynamics and symptomatology is difficult to incorporate into the frame of randomized, controlled clinical trials. Sub-group analyses are often not adequately powered to confirm in a statistically correct way sex-specific differences.

Off-label use means use of a drug outside its labelled indication. Psychotropic drugs on the German market are licensed for men and women, i. e., there is no off-label use when prescribing these drugs to women. However, many sex-differences with respect to psychopharmacotherapy are not yet well described, are not included in the design of most clinical trials and will therefore remain field for future research.

Keywords: Sex-specific, pharmacokinetics, clinical trials, drug treatment, psychotropic drugs

Psychopharmakotherapie 2007;14:237–42.



Originalarbeiten
Markus Wittmann, Helmut Hausner, Göran Hajak und Ekkehard Haen, Regensburg, für die AGATE*

Die Stichtagsdatenauswertung der AGATE zeigt bezüglich der Verordnungshäufigkeit von Antipsychotika für den Zeitraum 1995 bis 2003 einen grundlegenden Wandel zugunsten neuerer, so genannter atypischer Neuroleptika mit zum Teil deutlichen Unterschieden zwischen den Substanzen. Risperidon und Olanzapin sind im Jahr 2004 die zwei am häufigsten verordneten Neuroleptika, Quetiapin zeigt von 2003 bis 2004 den deutlichsten Zuwachs. Mit der zunehmenden Verordnung von so genannten atypischen Neuroleptika geht ein deutlicher Rückgang der Verordnungszahlen hochpotenter klassischer Neuroleptika einher, die Verordnungszahlen niedrigpotenter klassischer Neuroleptika verändern sich kaum. Die mittleren Tagesdosierungen der aufgeführten Neuroleptika entsprechen den Dosierungen laut Roter Liste©2005 bei oft deutlich höheren Maximaldosierungen.

Schlüsselwörter: Antipsychotika, Verordnungshäufigkeit, Dosierung, AGATE

Number of prescriptions and dosage of antipsychotics in German psychiatric hospitals

The statistical analysis of the number of prescriptions and the used dosages of antipsychotics in the participating psychiatric hospitals of the AGATE working group from 1995 to 2003 shows a fundamental change for the benefit of newer, so called atypical antipsychotics but with broad differences between the single substances. Risperidone and olanzapine are in 2004 the most frequent prescribed antipsychotics, whereas quetiapine shows the greatest increase. An increasing count of prescribed newer antipsychotics goes along with a broad declining number of first generation antipsychotics. The prescription of low potency antipsychotics barely changed in the observed period. The average dosage of the listed substances corresponds basically with the dosages given in the ROTE LISTE® (a widely used German drug reference), whereas the maximum doses were partly considerably higher.

Keywords: antipsychotics, prescription, dosage, AGATE

Psychopharmakotherapie 2007;14:243–6.



Franz Worek, Karina Weber und Ekkehard Haen, Regensburg, für die AGATE*

Für die Bewertung der Wirksamkeit und Verträglichkeit von „atypischen“ Neuroleptika in der breiten klinischen und ambulanten Anwendung sind die Ergebnisse aus klinischen Studien aufgrund selektierter Patientenpopulationen und Einschränkungen in der Komedikation nur bedingt geeignet. Einen Ansatzpunkt bietet das Spontanerfassungssystem der Arbeitsgemeinschaft Arzneimitteltherapie bei psychiatrischen Erkrankungen (AGATE), bei dem unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) von den behandelnden Ärzten gemeldet und durch Monitoren detailliert erfasst werden. In der AGATE-Datenbank wurden von 1993 bis August 2005 UAW von 2 002 Patienten mit 7 399 Arzneimittelnennungen erfasst und in der vorliegenden Untersuchung im Hinblick auf das Auftreten und die Dosisabhängigkeit von UAW analysiert. Die Auswertung wurde für Olanzapin, Risperidon, Amisulprid, Quetiapin und Clozapin sowie für Haloperidol als Referenzsubstanz, jeweils als Monotherapie oder im Rahmen einer Kombinationstherapie, durchgeführt. Für die untersuchten Neuroleptika wurden zahlreiche unterschiedliche UAW erfasst, davon auch bei atypischen Neuroleptika in großem Umfang extrapyramidal-motorische Symptome und Leberfunktionsstörungen. Eine Dosisabhängigkeit der verschiedenen erfassten UAW konnte nicht hergestellt werden. Eine fundierte Bewertung eines möglichen Zusammenhangs zwischen UAW und verwendetem Medikament erscheint erst nach einer systematischen Erfassung von UAW und Bestimmung von Medikamenten-Plasma-Konzentrationen möglich.

Schlüsselwörter: Atypische Neuroleptika, unerwünschte Arzneimittelwirkungen, Dosisabhängigkeit

Adverse drug effects of so-called atypical neuroleptics

The evaluation of the efficacy and tolerability of „atypical“ neuroleptics in clinical and out-patient use cannot be extrapolated from results of controlled clinical studies. An alternate approach for recording and analysing adverse drug effects (ADE) was initiated by the Arbeitsgemeinschaft Arzneimitteltherapie bei psychiatrischen Erkrankungen (AGATE) (i.e., Working Group on Drug Therapy in Psychiatric Disorders). In the period from 1993 to August 2005, ADE of 2,002 patients were recorded and analysed in the AGATE database. The analysis was performed for olanzapine, risperidone, amisulpride, quetiapine, clozapine and haloperidole as reference substance, both for single or combination therapy. Numerous different ADE were recorded, among others also extrapyramidal effects and disturbances of liver function. Hereby, no dose-effect correlation could be derived. In conclusion, a substantiated evaluation of a potential relation between ADE and an individual neuroleptic drug requires a systematic registration of ADE and a determination of drug plasma levels.

Keywords: Atypical neuroleptics, adverse drug effects, dose dependence

Psychopharmakotherapie 2007;14:247–52.



Eugen Davids, Oberhausen, Christine Bunk, Norbert Scherbaum und Tiemo Wessels, Essen

Ziel der Studie: Die vorliegende Untersuchung erfolgte mit der Frage, wie sich der pharmakologische Gesamtbehandlungsplan bei einer zunehmenden Anzahl moderner Psychopharmaka bei der Alzheimer-Demenz entwickelt hat. Methodik: Anhand eines zeitlichen Vergleichs der Jahre 1998 bis 2005 wurde eine deskriptive Analyse der psychopharmakologischen Entlassmedikation an einer psychiatrischen Universitätsklinik mit Versorgungsauftrag vorgenommen. In die Untersuchung wurden sämtliche Patienten mit der Hauptdiagnose F00.x (Demenz bei Alzheimer-Erkrankung nach ICD-10) eingeschlossen. Ergebnisse: In die Untersuchung wurden insgesamt 300 Patienten aufgenommen. Bei der Wohnsituation gab es über die Erhebungsdauer eine deutliche Zunahme in der Versorgung in unterschiedlichen Wohnheimkategorien. Die Verordnungshäufigkeit nahm im Laufe der Beobachtungsspanne graduell zu. Signifikante Zunahmen in der Verschreibungshäufigkeit fanden sich bei den Antidementiva (p < 0,000) und den atypischen Neuroleptika (p < 0,000). Es fand sich ein Trend, konventionelle Neuroleptika seltener zu verordnen, der jedoch keine statistische Signifikanz erreichte. Schlussfolgerung: Unsere Untersuchung zeigte eine signifikante Zunahme der Verschreibungshäufigkeit bei den Antidementiva sowie den atypischen Neuroleptika.

Schlüsselwörter: Alzheimer-Demenz, Psychopharmaka, atypische Neuroleptika

Retrospective analysis of psychotropic drug prescription in patients with Alzheimer‘s disease

Introduction: Alzheimer’s disease (AD) ist the most common cause of dementia. Worldwide about 25 million people suffer from AD. The aim of this study was to evaluate, whether psychopharmacological strategies in AD have changed with the introduction of modern psychopharmacological medication.

Methods: A survey of psychopharmalogical treatment of all in-patients with a diagnosis of AD in the years 1998 to 2005 was carried out in a German University hospital.

Results: A total of 300 patients with AD was included. We revealed a significant increase in the prescription of atypical antipsychotics and specific anti-dementia medication. There was a tendency to prescribe typical antipsychotics less frequently.

Conclusion: Psychopharmacological treatment of AD has undergone changes. The usage of modern medication like atypical antipsychotics and specific anti-dementia medication is implemented increasingly.

Keywords: Alzheimer’s disease, dementia, psychopharmacology

Psychopharmakotherapie 2007;14:253–6.



Leitlinie kompakt
Hjördis Hentschel und Georg Gahn, Dresden

Etwa einer von 10 Patienten mit einem ischämischen Schlaganfall erleidet noch im ersten Jahr nach dem Ereignis ein Rezidiv mit dem höchsten Risiko in den ersten Wochen. Der Verhinderung von Rezidiven, der Sekundärprävention, kommt daher eine wichtige Bedeutung zu. Etwa 10 % aller ischämischen Schlaganfälle liegt eine, in der Regel atherosklerotisch bedingte, Stenose zugrunde. 30 % der Ereignisse lassen sich auf Erkrankungen der kleinen Hirngefäße (mikrovaskuläre Ursache) und weitere 30 % auf kardiale Embolien zurückführen. Für ungefähr 30 % der Schlaganfälle lässt sich die Ursache nicht sicher klären. – Kardiovaskuläre Erkrankungen wie arterielle Hypertonie, Hypercholesterolämie, Diabetes mellitus und Nicotinabusus sind mit einem erhöhten Schlaganfallrisiko assoziiert. Neben der Optimierung dieser Risikofaktoren bildet die Thrombozytenfunktionshemmung den Hauptpfeiler der Sekundärprävention der zerebralen Ischämie. Stenosen der hirnversorgenden Gefäße können zudem durch interventionelle Methoden, wie Thrombendarteriektomie oder perkutane transluminale Angioplastie (mit oder ohne Stentimplantation) behandelt werden. Bei kardialen Embolien ist in der Regel die Antikoagulation indiziert. Hämorrhagische Schlaganfälle werden im folgenden Übersichtsartikel nicht abgehandelt.

Schlüsselwörter: Schlaganfall, ischämisch, Sekundärprävention

Secondary prevention after ischemic stroke

One out of ten patients, who recently experienced an ischemic stroke, is likely to suffer from another event within the first year. Therefore, prevention of secondary events is essential.

About 10 % of all ischemic strokes is caused by a stenosis of extra- or intracranial arteries, 30 % can be explained by microvascular diseases. Another 30 % of all events are due to cardiac embolism. In 30 % of all cases, the reason for a stroke cannot be found.

Concomitant cardiovascular diseases, e.g. arterial hypertension, diabetes mellitus, hypercholesterinemia or smoking, are related to an increased risk for a stroke. Besides optimisation of these risk factors, the most important part of secondary prevention remains the treatment with platelet aggregation inhibitors. If a stenosis of extracranial or intracranial vessels is the cause of a stroke, interventional methods such as thrombendarterectomy or percutaneous transluminal angioplasty may be applied. Anticoagulation is usually recommended for prevention of cardiac embolism. Hemorrhagic stroke will not be discussed in this article.

Keywords: Stroke, ischemic, secondary prevention

Psychopharmakotherapie 2007;14:257–64.



Arzneimittelsicherheit/AMSP
Birgitta Albers, Oberhausen, Detlef Degner, Göttingen, und Eugen Davids, Oberhausen

Bei einer bis dato medikamentös unbehandelten 19-jährigen Patientin traten nach einmaliger Gabe von 10 mg Zaleplon Pseudohalluzinationen über einen Zeitraum von etwa 30 Minuten auf, die nach Gabe von Haloperidol und Diazepam wieder verschwanden. Patientenbezogene Risikofaktoren waren nicht bekannt.

Schlüsselwörter: Pseudohalluzination, Zaleplon

Pseudohallucinations after a single dose of zaleplon

A former untreated 19 years old female patient developed, after been given a single dose of zaleplon, pseudohallucinations. They persisted for about 30 minutes and disappeared under a single dose of haloperidol and diazepine. Risk factors are not known.

Keywords: Pseudohallucination, zaleplon

Psychopharmakotherapie 2007;14:265–6.



Referiert & kommentiert
Prof. Dr. Hans Christoph Diener, Essen
Valproinsäure weiterhin Antiepileptikum der ersten Wahl

In einer großen randomisierten kontrollierten Studie in England wurden 716 Patienten mit generalisierten Anfällen entweder mit Valproinsäure, Lamotrigin oder Topiramat behandelt. Über alle Patienten hinweg war Valproinsäure signifikant besser wirksam als Topiramat und gleich wirksam wie Lamotrigin. Für Patienten mit idiopathischen generalisierten Anfällen war allerdings Valproinsäure wirksamer als Lamotrigin und Topiramat.



Prof. Dr. Hans Christoph Diener, Essen
Vergleich unterschiedlicher Antiepileptika zur Behandlung partieller Epilepsien

Lamotrigin ist besser wirksam als Carbamazepin und eine kostengünstigere Alternative für Patienten mit partiellen Anfällen, so das Ergebnis eines Vergleichs verschiedener Antiepileptika.



Dr. Barbara Kreutzkamp, Hamburg
Rauchen und Coffeinkonsum als Schutzfaktoren?

In einer familienbasierten Fall-Kontroll-Studie bestätigten sich Ergebnisse von bevölkerungsbasierten Studien, denen zufolge Rauchen und Coffeinkonsum vor dem Ausbruch der Erkrankung schützen. Kein protektiver Effekt ließ sich für die Einnahme von nichtsteroidalen Antiphlogistika feststellen.



Dr. Heike Oberpichler-Schwenk
Lange beweglich mit früher Kombinationstherapie

Unter frühzeitiger Kombinationstherapie mit einem MAO-B-Hemmer, einem NMDA-Antagonisten und einem Dopaminagonisten, aber ohne Levodopa blieben Parkinson-Patienten über Jahre hinweg gut beweglich. Die Ergebnisse der Behandlung von 141 Patienten einer neurologischen Praxis wurden im März dieses Jahres beim 5. Deutschen Parkinson-Kongress vorgestellt.



Prof. Dr. Hans Christoph Diener, Essen
Kombinationstherapie wirksamer als Monotherapie bei akuten Migräneattacken

Die Kombination von 85 mg Sumatriptan mit 500 mg Naproxen ist bei der Behandlung akuter Migräneattacken signifikant wirksamer als eine Monotherapie mit Sumatriptan oder Naproxen.



Prof. Dr. Hans Christoph Diener, Essen
Aggressive Therapie der Hyperglykämie beim akuten Schlaganfall nicht wirksam

Eine 24-stündige Infusion mit Insulin, Glucose und Kalium bei Patienten mit Hyperglykämien nach Schlaganfall reduziert zwar Glucosespiegel und Blutdruck, führt aber nicht zu einer signifikanten Reduktion der Sterblichkeit und des Behinderungsgrads.



Prof. Dr. Hans Christoph Diener, Essen
Niedermolekulares Heparin versus Aspirin

Eine Behandlung von Patienten mit Makroangiopathie und ischämischem Insult mit niedermolekularem Heparin war der Gabe von Acetylsalicylsäure nicht überlegen, so das Ergebnis einer randomisierten Studie aus China.



„Neuroprotektivum“ NXY-059 in der Klinik ohne Erfolg

Das Antioxidans NXY-059 hatte in präklinischen Versuchen viel versprechende zerebroprotektive Wirkungen gezeigt und schien einer ersten klinischen Studie zufolge das Potenzial zu haben, die Folgen eines Schlaganfalls zu lindern. In einer größeren Folgestudie zeigte NXY-059 nun keinerlei Wirkung auf den Behinderungsgrad oder den neurologischen Status nach einem Schlaganfall.



Ulla Satzger, Ostfildern
Individuelle Therapie mit Methylphenidat- Retardpräparaten

Die verfügbaren Methylphenidat-(MPH-)Retardpräparate unterscheiden sich im Tagesprofil ihrer Wirkung. Das ermöglicht eine individualisierte Präparateauswahl, wie Dr. Klaus Skrodzki, Forchheim, im Rahmen eines Satellitensymposiums der UCB Pharma erläuterte.