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14. Jahrgang Heft 3 Juni 2007

Editorial
Heinz Reichmann, Dresden


Übersichten
Per Odin und Holger Honig, Bremerhaven
Langzeiterfahrungen und Vergleich

Die Infusionstherapien mit Apomorphin s. c. und Levodopa/Carbidopa (Duodopa) intraduodenal haben sich in den letzten 15 Jahren als eine sehr wertvolle Therapiealternative bei Parkinson-Patienten mit Wirkungsfluktuationen entwickelt. Nach Umstellung von einer peroralen Therapie auf eine Pumpentherapie verringert sich die „Off“-Zeit, also die Perioden mit Parkinson-Symptomatik, um 60 bis 80 % und die bestehen bleibende „Off“-Symptomatik wird signifikant verbessert. In den meisten Fällen zeigen sich diese Ergebnisse unmittelbar nach der Umstellung. Darüber hinaus ist ein antidyskinetischer Effekt zu beobachten, so dass im Verlauf der Infusionstherapien Zeiten mit Dyskinesien abnehmen und die Intensität der Dyskinesien nachlässt. Auch hinsichtlich des Risikos für dopaminerg-psychotische Nebenwirkungen gibt es einen Anhalt dafür, dass die kontinuierliche Infusion Vorteile gegenüber der peroralen Therapie besitzt. Im Vergleich der Pumpentherapien kann nach unseren Erfahrungen bei einem größeren Anteil von Duodopa-Patienten eine Monotherapie erreicht werden als mit der Apomorphin-Pumpenbehandlung. Duodopa ist also möglicherweise stärker wirksam als Apomorphin. Entscheidend für die Wahl zwischen Duodopa oder Apomorphin sollten aber am ehesten mögliche Nebenwirkungen und praktisch-klinische Aspekte sein. Im Vergleich zur Tiefenhirnstimulation kommt es unter den Infusionstherapien seltener zu schweren Nebenwirkungen, die sich in der Regel zurückbilden. Im Rahmen dieser Risikoabwägung sollte bei einer notwendigen Therapieumstellung zumindest an eine Pumpentherapie gedacht werden, bevor eine Tiefenhirnstimulation durchgeführt wird.

Schlüsselwörter: Parkinson-Krankheit, Apomorphin, Levodopa, Infusion, motorische Fluktuationen, Pharmakokinetik

Apomorphine and Duodopa infusion therapy in Parkinson‘s disease

Infusion therapies with apomorphine s. c. and levodopa/carbidopa (Duodopa) intraduodenally, have developed to very useful options for Parkinson patients with motor fluctuations. The time in “off” can be reduced by 60–80% and the remaining “off” periods become less pronounced. Additionally, there is often an anti-dyskinetic effect, with reduced time with dyskinesias and less intensive dyskinesias. This effect develops during the first months of therapy. Also regarding dopaminergic-psychotic side-effects the infusion therapies seem to offer advantages vs peroral therapy.

A difference between apomorphine and Duodopa, is that more patients can be treated with Duodopa as monotherapy. This could indicate that the antiparkinson effect of Duodopa is sligthly stronger than that of apomorphine. The factors that decide the individual choice between Duodopa and apomorphine are, however, mainly the possible side-effects and the practical-clinical aspects. Relative to deep brain stimulation, DBS, the pump therapies seem to offer almost as strong effect on motor symptoms. At the same time the risk for severe side effects is lower and most side effects appearing are reversible. This is a reason to at least consider pump treatment before DBS is initiated in patients with Parkinson’s disease.

Keywords: Parkinson’s disease, apomorphine, levodopa, infusion, motor fluctuations, pharmacokinetics

Psychopharmakotherapie 2007;14:96–100.



Horst Baas, Hanau

Tolcapon ist ein reversibler Hemmstoff der Catechol-O-Methyltransferase (COMT). Als Adjuvans zur Therapie mit Levodopa erhöht es bei Parkinson-Patienten die Verfügbarkeit von Levodopa im Gehirn. Seine Wirksamkeit wurde in verschiedenen klinischen Studien nachgewiesen und zeigt sich vor allem als signifikante Besserung von motorischen Fluktuationen mit Verlängerung von On-Phasen und Verkürzung von Off-Phasen. Die Verträglichkeit ist generell gut, aufgrund einer potenziellen Hepatotoxizität ist Tolcapon allerdings nur als Mittel der zweiten Wahl zugelassen. Vorteilhaft ist es insbesondere für ältere Patienten mit einem erhöhten Psychoserisiko oder anderweitiger Unverträglichkeit von Dopaminagonisten.

Schlüsselwörter: Tolcapon, Parkinson-Krankheit, COMT-Inhibitoren, Therapie

Tolcapone – pharmacology and clinical use

Tolcapone is a reversible COMT-inhibitor which has shown to be highly effective in advanced Parkinson’s disease for controlling motor fluctuations and reducing levodopa requirement. When coadministered to levodopa, tolcapone blocks the degradation of levodopa to 3-O-methyldopa in the periphery. Tolcapone prolongs the elimination half-life of levodopa and increases the area under the curve (AUC) of levodopa significantly, whereas the maximal concentration of levodopa in the plasma remains relatively unaffected. In several large placebo controlled studies tolcapone has shown to reduce off-times and to increase on-times in fluctuators. The daily total levodopa dosage und the number of daily levodopa intakes were reduced. There was no clear therapeutic benefit in non-fluctuators. In general the substance was well tolerated, most frequent side effects were an increase of dyskinesia and diarrhoea. Comparison of tolcapone with the dopamine-agonists bromocriptine and pergolide has shown a similar efficacy, there was a tendency towards a slightly better tolerability of tolcapone. Comparison with entacapone showed a similar efficacy and tolerability of both substances. Tolcapone was withdrawn from the market in the EU after reports of three fatal cases of hepatotoxicity in 1998. Such hepatotoxicity is not known from entacapone. New surveillance-data suggest that, with regular and careful monitoring of liver function, the risk of hepatotoxicity is negligible and the substance is safe under such conditions. Tolcapone has been reintroduced to the market under restrictive guidelines for liver monitoring as a drug of second choice in parkinsonian patients who do not respond or do not tolerate other COMT-inhibitors.

Keywords: Tolcapone, parkinson, parkinson’s disease, COMT-inhibition, motor complications, therapy, levodopa, 3-o-methyldopa, pharmacology, hepatotoxicity, fluctuations, dyskinesia, catechol-O-methyltransferase

Psychopharmakotherapie 2007;14:101–7.



Wiebke Schrempf und Tjalf Ziemssen, Dresden

Die Entwicklung monoklonaler Antikörper zur zielgerichteten Blockade einzelner pathophysiologisch relevanter Moleküle hat die Behandlungsmöglichkeiten zahlreicher neoplastischer und auch chronisch-entzündlicher Erkrankungen deutlich erweitert. Als erstes erfolgreiches Beispiel in der Behandlung der schubförmigen multiplen Sklerose kann Natalizumab (Tysabri®; Biogen Idec/Elan) genannt werden, ein humanisierter monoklonaler Antikörper gegen Alpha-4-Integrin. Die Behandlung mit Natalizumab führte in Phase-II-Studien zu einer signifikanten Reduktion Kontrastmittel (Gadolinium)-aufnehmender T1-Läsionen im MRT, aber auch zur Reduktion des Volumens von Kontrastmittel-aufnehmenden Herden. In der Phase-III-Studie AFFIRM konnte im Vergleich zu Plazebo eine deutliche Reduktion der Schubzahl während der Monotherapie mit Natalizumab bei Patienten mit einer schubförmig remittierenden multiplen Sklerose (RRMS) nachgewiesen werden. Allerdings erkrankten insgesamt drei mit Natalizumab behandelte Patienten an einer progressiven multifokalen Leukenzephalopathie (PML), einer ZNS-Infektion, die durch das JC-Virus, ein Virus der Polyoma- Gruppe, in der Regel nur unter Immunsuppression ausgelöst wird. Das Präparat wurde daraufhin vorübergehend vom Markt genommen, jedoch unter Auflagen wieder zur Behandlung der hochaktiven schubförmigen multiplen Sklerose (RRMS) als Monotherapie zugelassen. Langzeituntersuchungen sind notwendig, um die Risiken und Nebenwirkungen neuer Therapien bei der Behandlung chronischer Erkrankungen wie der multiplen Sklerose einzuschätzen und Risiken sowie Nutzen gegeneinander abzuwägen. Die Behandlung mit Natalizumab sollte Zentren mit besonderer Erfahrung in der Behandlung der multiplen Sklerose zunächst vorbehalten bleiben.

Schlüsselwörter: Multiple Sklerose, Alpha-4-Integrin, Natalizumab, progressive multifokale Leukenzephalopathie (PML)

Natalizumab – a new option for multiple sclerosis

Monoclonal antibodies were designed to extend therapeutic options in the treatment of chronic inflammatory and neoplastic diseases by the specific blockade of pathophysiologically relevant molecules. Natalizumab (Tysabri®, Biogen/Elan), a humanized, monoclonal antibody against alpha-4-integrin, is the first promising example for the treatment of relapsing-remitting multiple sclerosis. In initial phase II studies, treatment with natalizumab to a significant decline of Gadolinium-enhancing (Gd+) T1-lesions and reduction of the volume of Gd+ lesions on MRI-scans. In the AFFIRM phase-III-trial, the relapse and progression rate in natalizumab-treated patients suffering from relapsing-remitting MS (RRMS) was significantly reduced compared with placebo. Three patients treated with natalizumab developed progressive multifocal leukencephalopathy (PML), an infection of the CNS caused by the Polyomavirus JC. The drug was temporarily phased out of the market, but under strict obligations it was re-authorized for the single treatment regimen of active relapsing-remitting multiple sclerosis. For the assessment of benefits and risks and also adverse effects of new drugs developed for the treatment of chronic diseases like multiple sclerosis longterm-trials need to be conducted. Until these data are available the use of natalizumab should be restricted to centres with wide experience in the treatment of multiple sclerosis.

Keywords: Multiple sclerosis, very late antigen (VLA-4), a4-integrin, natalizumab (Tysabri®), progressive multifocal leukencephalopathy (PML)

Psychopharmakotherapie 2007;14:109–15.



Originalarbeit
Bettina Hübner-Liebermann, Hermann Spießl, Clemens Cording und Göran Hajak, Regensburg

Ziel: Die psychopharmakologische Vorbehandlung schizophrener Patienten (ICD-10 F20) durch niedergelassene Nervenärzte/Psychiater (NA) und Hausärzte (HA) wurde evaluiert, um die Verordnungshäufigkeit von Psychopharmaka und Verbesserungspotenziale in der medikamentösen Behandlung aufzuzeigen. Methode: Die Daten der psychiatrischen Basisdokumentation (DGPPN-BADO) aller im Jahre 2003 konsekutiv in einer psychiatrischen Versorgungsklinik aufgenommenen schizophrenen Patienten (n = 578) wurden analysiert. Ergebnisse: 10,7 % der Patienten wurden von einem NA, 14,2 % von einem HA überwiesen. 90,6 % der NA-Patienten (HA: 84,1 %) waren psychopharmakologisch vorbehandelt, 77,4 % mit Antipsychotika (HA: 81,2 %). Konventionelle Antipsychotika wurden 50,9 % der NA-Patienten (HA: 49,3 %), Atypika 39,6 % der Patienten verordnet (HA: 44,9 %). Antidepressiva bekamen 22,6 % der NA-Patienten (HA: 18,8 %), bei jeweils gleichen Anteilen von TZA und SSRI. 17,0 % der NA-Patienten (HA: 18,8 %) erhielten Stimmungsstabilisierer, 9,4 % Tranquilizer/Hypnotika (HA: 4,3 %). Schlussfolgerungen: Insgesamt zeigten sich bei Hausärzten und niedergelassenen Nervenärzten/Psychiatern nur marginale Unterschiede in der Verordnungshäufigkeit von Psychopharmaka bei schizophrenen Patienten. Die antipsychotische Behandlung durch beide Arztgruppen könnte jedoch mit Blick auf bestehende Behandlungsleitlinien weiter optimiert werden.

Schüsselwörter: Schizophrenie, Psychopharmakologie, Versorgung, Hausarzt, Psychiater

Psychopharmacological pre-treatment of inpatients with schizophrenia

Objective: The study aimed at evaluating the psychopharmacological pre-treatment of schizophrenic inpatients referred by psychiatrists in private practice (PP) as well as general practitioners (GP) in order to show the use of atypical antipsychotics as well as clues for quality improvement. Methods: Data of the German psychiatric basic documentation system (DGPPN-BADO) of all schizophrenic inpatients (n = 578) admitted to a psychiatric hospital in 2003 were analysed. Results: 10.7 % of patients were referred by a PP, 14.2 % by a GP. 90.6 % of PP-patients (GP: 84.1 %) had a psychopharmalogical pre-treatment, antipsychotics were prescribed to 77.7 % of PP-patients (GP: 81.2 %). Conventional antipsychotics were given to 50.9 % of PP-patients (GP: 49.3 %) atypicals to 39.6 % of patients (GP: 44.9 %). Antidepressants were prescribed to 22.6 % of PP-patients (GP: 18.8 %), with a similar ratio of tricyclic antidepressants and selective serotonin reuptake inhibitors. 17.0 % of PP-patients (GP: 18.8 %) received mood stabilizers, 9.4 % of PP-patients (GP: 4.3 %) tranquilizers. Conclusions: In general, the psychopharmacological treatment of schizophrenic patients by PP and GP differed only slightly. However, the antipsychotic treatment could further be optimized with respect to current treatment guidelines.

Keywords: Schizophrenia, psychopharmacology, general practitioner, psychiatrist

Psychopharmakotherapie 2007;14:116–21.



Leitlinie kompakt
Heinz Reichmann, Dresden

Die aktuellen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie zur Diagnostik und Therapie von Parkinson-Syndromen geben differenzierte Empfehlungen zur medikamentösen Therapie des idiopathischen Parkinson-Syndroms je nach (biologischem) Alter des Patienten, nach Begleiterkrankungen und Krankheitsstadium. Die Leitlinie wird im Folgenden zusammengefasst, wobei eigene klinische Erfahrungen einfließen.

Schlüsselwörter: Parkinson-Krankheit, Therapie, Dopaminagonisten, Levodopa

Psychopharmakotherapie 2007:14:122–4.



Arzneimittelsicherheit/AMSP
Christoph Schmid, Bad Emstal, Eckart Rüther und Detlef Degner, Göttingen
Ein Fallbericht

Eine 79-jährige Frau wurde nach wirkungslosen ambulanten Behandlungsversuchen im Pflegeheim wegen Verwirrtheitszuständen bei bekannter Multiinfarktdemenz stationär eingewiesen. Es erfolgte eine Ein- und Umstellung von Psychopharmaka in unterschiedlichen Kombinationen. Im Verlauf traten Komplikationen mit Harnwegsinfekt, einem möglichen zerebralen Reinfarkt sowie eine Pneumonie auf. Die Patientin erholte sich nicht und verstarb wenige Tage später. Das Ereignis wurde über das AMSP-Projekt (Arzneimittelsicherheit in der Psychiatrie) erfasst und beurteilt. Es stellen sich Fragen bezüglich der verwendeten Psychopharmaka und ihrer möglichen Aus- und Wechselwirkungen. Gefordert werden eine sorgfältigere Beachtung solcher schwierigen Verläufe und Todesfälle und die Notwendigkeit von Orientierungshilfen wie beispielsweise durch AMSP.

Schlüsselwörter: Tod unter Psychopharmaka, Multiinfarktdemenz, AMSP, Gerontopsychiatrie

Psychopharmakotherapie 2007;14:125–7.



Referiert & kommentiert
Rosemarie Ziegler, Albershausen
Hoch dosiertes Cyclophosphamid bei schwerer multipler Sklerose

Die viertägige Verabreichung hoch dosierten Cyclophosphamids an eine kleine Patientengruppe mit refraktärer multipler Sklerose stabilisierte die Krankheit und verbesserte Körperfunktionen und Lebensqualität.



Prof. Dr. Hans Christoph Diener, Essen
Hormonsubstitution zur Prävention der menstruationsbezogenen Migräne nicht wirksam

Eine prä- und perimenstruelle Substitution mit Estrogen verhindert zwar Migräneattacken während der Periode, resultiert aber in einem signifikanten Anstieg der Migränehäufigkeit nach der Hormonsubstitution und ist daher für die Behandlung einer periodenassoziierten Migräne nicht geeignet.



Prof. Dr. Hans Christoph Diener, Essen
Pregabalin ist bei zentralen neuropathischen Schmerzen wirksam

Pregabalin in Dosierungen zwischen 150 und 600 mg/d ist bei Patienten mit zentralen neuropathischen Schmerzen bei Para- oder Tetraplegie wirksam.



Prof. Dr. Hans Christoph Diener Essen
Magnesiumsalz-Gabe bei Schädelhirntraumen nicht wirksam

Eine kontinuierliche Infusion von Magnesiumsalzen über fünf Tage bei Patienten mit mittelschweren und schweren Schädelhirnverletzungen ist nicht neuroprotektiv wirksam und hat möglicherweise sogar negative Auswirkungen.



Stefan Oetzel, Tübingen
Niedrig dosiertes Risperidon als Therapie der ersten Wahl

Die für eine Alzheimer-Erkrankung typischen Verhaltensstörungen belasten die Patienten, aber auch die Angehörigen oft beträchtlich und machen eine medikamentöse Behandlung unumgänglich. Eine wirksame und verträgliche Therapieoption, die sowohl dem Fach- als auch dem Hausarzt die Betreuung von Demenz-Kranken erleichtert, bietet das atypische Antipsychotikum Risperidon in niedriger Dosierung. Der Einsatz des Atypikums wird – bei entsprechender Indikation – von Fachgesellschaften ausdrücklich empfohlen.



Dr. Alexander Kretzschmar, München
Therapie zu oft nach „Schema F“?

Für eine medikamentöse Epilepsie-Therapie ist heute eine breite Auswahl von Antiepileptika verfügbar. Nach den Erfahrungen von Prof. Dr. Jürgen Bauer, Bonn, verringert sich die Auswahl jedoch deutlich, wenn man für einen Patienten in einer konkreten Therapiesituation das „optimale“ Antiepileptikum sucht. Auf einer Fortbildungsveranstaltung von Janssen-Cilag im März 2007 diskutierte er Chancen und Möglichkeiten einer individualisierten Therapieentscheidung im Praxisalltag.



Dr. Heike Oberpichler-Schwenk, Stuttgart
Von Atropa belladonna bis zur Gentherapie

Die Pharmakotherapie der Parkinson-Krankheit begann mit anticholinerg wirkenden Pflanzenextrakten und ist derzeit vor allem eine dopaminerge, symptomatische Therapie. Neue Forschungsansätze bieten möglicherweise die Chance auf eine krankheitsmodifizierende Therapie. Einen Überblick über die Parkinson-Therapie von gestern bis morgen gab ein Satellitensymposium der Firma Boehringer-Ingelheim beim Deutschen Parkinson-Kongress im März 2007 in Ulm.



Dr. Heike Oberpichler-Schwenk, Stuttgart
Rezidivprophylaxe mit Paliperidon ER

Das atypische Antipsychotikum Paliperidon in einer oralen Formulierung mit verzögerter Freisetzung (extended release, ER) kann mit Erfolg in der Rezidivprophylaxe bei Schizophrenie eingesetzt werden. Ergebnisse einer entsprechenden Plazebo-kontrollierten Doppelblindstudie und weitere neue Daten zur Wirkung von Paliperidon wurden bei zwei Presseworkshops der Firma Janssen-Cilag vorgestellt.