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13. Jahrgang Heft 3 Juni 2006

Editorial
Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. G. Laux, Wasserburg-Gabersee/München


Übersichten
Jörg M. Fegert, Ulm, Katrin Janhsen, Bremen, und Isabel Böge, Ravensburg
Was tun angesichts multipler Warnhinweise gegen SSRI und SNRI?

Die aktuelle Debatte über den Gebrauch von selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) im Kindes- und Jugendalter basiert auf einer im Auftrag der FDA durchgeführten Reklassifikation der vorliegenden Daten aller pharmakologischen Studien im Kindes- und Jugendlichenalter (24 Studien/> 4 400 Probanden). Ausgehend von diesen Daten wurde von der FDA im Oktober 2004 die schärfste Form einer Warnung, eine so genannte „Black-Box Warning“ bezüglich einer Pharmakotherapie mit Antidepressiva bei Kindern und Jugendlichen (SSRI, SNRI, Trizyklika, MAO-Hemmer) herausgegeben. Die britische Zulassungsbehörde MHRA hatte schon zuvor, Ende des Jahres 2003, eine Kontraindikation für alle SSRI mit Ausnahme von Fluoxetin ausgesprochen. Die europäische Zulassungsbehörde EMEA erließ Mitte Dezember 2004 eine generelle Warnung vor dem Einsatz von SSRI und anderen neueren antidepressiven Substanzen, beispielsweise Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmern (SNRI), bei fast allen im Kindes- und Jugendalter möglichen Indikationen, unter anderem Angst-, Zwangserkrankungen und posttraumatische Belastungsstörungen. Ausdrücklich ausgenommen wurde der Indikationsbereich hyperkinetische Störungen. Die EMEA hatte erstaunlicherweise in ihre Studienauswertung auch die Daten der Zulassungsstudien und sämtlicher anderer bekannten Studien zu Atomoxetin mit einbezogen. Die Analyse der EMEA basiert auf mehr als 5 000 in Studien eingeschlossenen Probanden. Auf dieser Datenbasis erfolgte dann am 25. April 2005 ein „Bann“ von SSRI und SNRI in der Anwendung bei Kindern und Jugendlichen mit Ausnahmen für Substanzen mit Zulassung in diesem Altersspektrum. Am 9. August 2005 erging ein Bescheid des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) an die pharmazeutischen Unternehmer, dass die Zulassungen der betreffenden Arzneimittel zum 1. Dezember 2005 in diesem Sinne geändert seien. Im Folgenden soll die Entwicklung der Diskussion um die Gabe von SSRI-Präparaten im Kindes- und Jugendalter referiert und einige Interpretationen zum Risiko-Nutzen-Verhältniss antidepressiver Pharmakotherapie, unter Einbezug des aktuellen Sachstandes, dargestellt werden. Empfehlungen für die Neueinstellung auf Antidepressiva beziehungsweise die Fortführung einer bestehenden antidepressiven Therapie werden gegeben.

Schlüsselwörter: SSRI, SNRI, Suizidgedanken, Depression

Drug therapy of depression in childhood and adolescence. What to do in face of multiple warning against SSRI and SNRI?

The current debate on SSRI use is based on a reanalysis of all controlled trials involving children and adolescents done by the FDA. Based on these data the FDA decided to issue a black box warning, concerning all antidepressant treatments for children and adolescents (SSRI, tricyclics, SNRI, MAO inhibitors and other medications). The British agency MHRA issued a contraindication concerning all SSRIs except fluoxetine.

The European agency EMEA issued a general warning regarding the use of SSRIs and other new antidepressant agents such as SNRI for nearly all indications in child and adolescent psychiatry, e. g. obsessive compulsive disorder, panic disorder and PTSD. The only disorder explicitly excluded from the warning was ADHD. In order to be able to give this recommendation the EMEA reviewed data from placebo controlled randomized clinical trials as well as several observational studies. More than 5,000 patients were evaluated. The Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) concluded at its 19–22 April 2005 meeting that SSRI and SNRI should not be used in children and adolescents except in their approved indications (EMEA 25. April 2005 doc. Ref. EMEA/CHMP/128918/2005 corr). The current paper revises the development of that crisis and gives some interpretation about the risk benefit relation of antidepressant treatments under these conditions. Clinical recommendations for continuation and initiation of treatment are given.

Keywords: SSRI, SNRI, suicidal behaviour, depression

Psychopharmakotherapie 2006;13:84–94.



Michael Kölch, Ulm, Reinhild Bücheler, Tübingen, Jörg M. Fegert, Ulm, und Christoph H. Gleiter, Tübingen
Indikationen, Wirkung, Evidenz und Verschreibungspraxis

Die Psychopharmakotherapie der depressiven Störungen im Kindes- und Jugendalter zeigt sich insbesondere seit den neuen Erkenntnissen zu den Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) bei Minderjährigen als schwierig. Nachdem das Risiko-Nutzen-Profil bei den meisten SSRI für Minderjährige ungünstig ausfällt, sind Alternativen zu diesen Medikamenten gewünscht. Johanniskraut/St. John’s Wort ist auch für die Behandlung von Minderjährigen ab 12 Jahren zugelassen und könnte eine solche Alternative darstellen. Im Folgenden werden Indikationen, publizierte Studien und die Verbreitung des Johanniskraut-Gebrauchs bei Minderjährigen dargestellt. Anhand einer Krankenversicherungsstichprobe wurde untersucht, welche Relevanz Johanniskraut-Verschreibungen im Kindes- und Jugendalter besitzen. Es gibt kaum durch klinische Studien belegte Wirksamkeitsnachweise für das Kindes- und Jugendalter, ebenso wenig Studien zu Nebenwirkungen und Risiken. In der Verschreibungspraxis zeigt sich ein kleiner, aber relevanter Off-Label-Use von Johanniskraut, auch von zusammengesetzten Präparaten. Diese bergen die Gefahr von mehr Nebenwirkungen und werden auch für sehr kleine Kinder verschrieben. Nach Datenlage stellt Johanniskraut keine Evidenz-basierte Therapieoption bei Depressionen im Kindes- und Jugendalter dar.

Schlüsselwörter: Johanniskraut, medikamentöse Therapie der depressiven Störungen bei Minderjährigen, Off-Label-Use, Phytopharmaka, Verschreibungspraxis

St John’s wort – an evidence based alternative for treatment of mood disorders in childhood and adolescence? Indications, efficacy and prescribing-patterns

Antidepressant therapy in childhood and adolescence is difficult since strong warnings for the use of serotonin-reuptake-inhibitors (SSRI) have been issued by regulatory authorities worldwide. The risk-benefit relation of SSRIs seems to be unfavourable for minors and emphasises the need of pharmacotherapeutic alternatives to SSRI. In Germany, St John’s wort (SJW) is labelled for minors up to 12 years and could be a therapeutic alternative. We reviewed indications, effectiveness, safety and examined prescribing patterns of SJW in Germany. We performed a retrospective analysis of a health insurance sample, representing prescriptions for 27 % of all children aged 0 to 16 years. In literature there are weak indications for effectiveness of SJW in childhood and adolescence. Long-term safety data and data of side-effects are missing. Our prescribing-data suggest a small but relevant off-label use of SJW in minors. Composed products may have more side effects than pure extracts of SJW. They are prescribed even for very young children. There is no evidence for treatment of mood disorders in childhood and adolescence with SJW.

Keywords: St John’s wort, pharmacotherapeutic therapy of mood disorders in childhood and adolescence, off-label use, herbal medicine, prescribing pattern

Psychopharmakotherapie 2006;13:95–9.



Esther Sobanski, Mannheim

Die medikamentöse Therapie ist ein zentraler Bestandteil der Behandlung der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) des Erwachsenenalters. Durch eine erfolgreiche medikamentöse Behandlung werden die Kernsymptome der Erkrankung erfasst und impulsives Verhalten, motorische und innere Unruhe reduziert und die Aufmerksamkeitsleistung verbessert. In den USA und einigen europäischen Ländern sind Psychostimulanzien (Methylphenidat, Amphetaminsalze) sowie Atomoxetin zur Behandlung der ADHS des Erwachsenenalters zugelassen. In Deutschland muss die Behandlung allerdings derzeit immer noch „off label“ im Rahmen eines individuellen Heilversuchs erfolgen. Die vorliegende Übersicht stellt die wesentlichen Ergebnisse und Strategien zur pharmakologischen Behandlung von Erwachsenen mit ADHS unter Berücksichtigung von Psychostimulanzien, Atomoxetin und anderen Substanzen wie trizyklischen Antidepressiva oder Bupropion vor.

Schüsselwörter: ADHS bei Erwachsenen, Methylphenidat, Amphetamin, Atomoxetin

Pharmacologic treatment strategies for adults with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD)

Drug therapy is the mainstay of the treatment of adults with ADHD and addresses the core symptoms of the disorder. A successful pharmacological treatment reduces impulsivity, motor hyperactivity and inner restlessness and improves attention.

In the United States and some European countries several psychostimulants like methylphenidate or amphetamine compounds and the selective norepinephrine transporter inhibitor atomoxetine are approved for adults with ADHD, whereas in Germany adult patients with ADHD still have to be medicated off-label.

This overview presents essential results and treatment strategies for drug therapy of adults with ADHD including psychostimulants and atomoxetine as well as second-line agents like tricyclic antidepressants and bupropion.

Keywords: Adult ADHD, methylphenidate, amphetamine, atomoxetine, pharmacotherapy

Psychopharmakotherapie 2006;13:100–6.



Originalarbeit
Ulrich Frey, Homburg, Andreas Schreiner und Steffen Heger, Neuss, und Frank Gerald Pajonk, Homburg

Einleitung: Der langfristige Erfolg einer antipsychotischen Behandlung ist unter anderem abhängig von der Bereitschaft des Patienten, sich ausreichend lange medikamentös behandeln zu lassen. Anderenfalls steigt das Risiko für psychotische Exazerbationen, gegebenenfalls mit stationärer Wiederaufnahme und Entwicklung von Residualsymptomen. Verträglichkeit und Nebenwirkungsspektrum eines Antipsychotikums beeinflussen dessen Akzeptanz bei den Patienten und sind damit für die Bereitschaft zur dauerhaften Einnahme entscheidend. Während in früheren Jahren vor allem auf medikamenteninduzierte extrapyramidal-motorische Symptome geachtet wurde, werden heute auch Nebenwirkungen wie Gewichtszunahme verstärkt beachtet. Methodik: In einer offenen, zweiarmigen, nicht randomisierten Anwendungsbeobachtung über sechs Monate wurden die Befindlichkeit, subjektive Behandlungszufriedenheit und Akzeptanz einer medikamentösen Therapie mit Risperidon und Olanzapin über 6 Monate bei 481 Patienten mit schizophrenen Psychosen untersucht. Darüber hinaus wurden Wirksamkeit und Verträglichkeit unter besonderer Berücksichtigung der Gewichtsentwicklung dokumentiert. Die subjektive Therapieakzeptanz wurde mit einem Fragebogen evaluiert. Die Untersucher bewerteten die klinische Symptomatik und ihre Veränderung anhand von Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS), Clinical Global Impression (CGI) und Clinical Global Impression of Change (CGI-C). Körpergewicht und Body-Mass-Index (BMI) wurden zu Beginn, im Verlauf und am Ende der Untersuchung dokumentiert. Ergebnisse: Eine Behandlung mit Risperidon war weitgehend gewichtsneutral (0,1 ± 4,0 kg), unter Olanzapin kam es zu einer Gewichtszunahme von 4,0 ± 4,4 kg (p < 0,001). Bezüglich anderer unerwünschter Ereignisse oder vorzeitigem Therapieabbruch gab es keine signifikanten Unterschiede. Unter beiden Antipsychotika zeigte sich eine vergleichbare und hochsignifikante Verbesserung der klinischen Symptome. Die Zufriedenheit mit der Therapie war bei den mit Risperidon behandelten Patienten signifikant höher. Schlussfolgerung: Risperidon und Olanzapin unterscheiden sich unter den Bedingungen der klinischen Praxis vor allem durch die höhere Gewichtszunahme unter Behandlung mit Olanzapin. Im hier untersuchten Kollektiv verschlechterte eine Gewichtszunahme die Akzeptanz und Zufriedenheit mit der Medikation. Hierdurch kann der Behandlungserfolg speziell in der Langzeittherapie gefährdet werden.

Schlüsselwörter: Schizophrenie, Risperidon, Olanzapin, Gewicht, Patientenakzeptanz

Body weight and treatment satisfaction of schizophrenic patients treated with risperidone or olanzapine

The long-term benefits of an antipsychotic treatment depend on the willingness of the patient to continously take medication. The discontinuation of medication increases the risk for relapse and rehospitalisation. For the acceptance of an antipsychotic drug the tolerability and the side-effect profile are of major importance. Whereas in the past extrapyramidal side effects were in the focus nowadays other side-effects such as weight gain receive much attention.

In an open, two-arm, non-randomised drug utilisation study the subjective well-being, treatment satisfaction and acceptance of a medication with either risperidone or olanzapine was observed in 481 patients with schizophrenia over six months. Further, efficacy and tolerability with a special focus on weight gain werde documented. The acceptance of medication was evaluated by a questionnaire. Clinical ratings were done with the Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) and the Clinical Global Impression Scale (CGI, CGI-C). Body weight and body mass index were documented at the beginning, during and at the end of the observation.

Treatment with risperidone was not associated with weight gain (0.1 ± 4.0 kg after 6 months), whereas treatment with olanzapine was (4.0 ± 4.4 kg; p < 0.001). No other significant differences between the two treatment arms were found with respect to adverse events, early termination and efficacy on psychotic symptoms. BPRS scores decreased markedly in both groups. Treatment satisfaction was significantly higher in the risperidone-treated patients.

Risperidone and olanzapine particularly differ in weight gain under the conditions of usual clinical care. In this observational study the acceptance of and satisfaction with medication was worsened by weight gain which may seriously challenge the long-term outcome.

Keywords: Schizophrenia, risperidone, olanzapine, body weight, patient acceptance

Psychopharmakotherapie 2006;13:107–12.



Arzneimittelsicherheit/AMSP
Dorothea Andreae, Stefan Kropp, Teupitz, und Renate Grohmann, München

Eine 59-jährige Patientin wurde mit Lithium-Intoxikation auf die Intensivstation aufgenommen. Die Lithium-Behandlung bestand seit 1988 mit gutem klinischem Erfolg. Vier Wochen vor der Intoxikation war Enalapril aufgrund eines arteriellen Hypertonus hinzugegeben worden. Ein Krankenhausaufenthalt von 32 Tagen (davon 11 Tage auf der Intensivstation) war erforderlich, als Komplikationen traten Diabetes insipidus, Leberwerterhöhungen und Gerinnungsstörungen auf. Die Kasuistik zeigt, wie wichtig bei jeder neuen Medikamentenverordnung die genaue Kenntnis der vorhandenen Medikation (auch Selbsmedikation!) ist. Das Thema ist auch von gesundheitspolitischer und haftungsrechtlicher Relevanz.

Schlüsselwörter: Lithiumsalze, Lithium-Intoxikation, Arzneimittelinteraktion, internistische Medikation

Psychopharmakotherapie 2006;13:113–5.



Referiert & kommentiert
Stefan Oetzel, Tübingen
Gereinigtes Botulinumtoxin Typ A – wirksam und verträglich

Eine neue, besonders reine Botulinumtoxin-Typ-A-Formulierung zeichnet sich durch hohe biologische Aktivität und immunologische Qualität aus und ist daher für eine verträgliche und nachhaltige Behandlung spastischer Syndrome gut geeignet. Dies wurde im Rahmen eines Symposiums der Firma Merz deutlich, das in Regensburg im Januar 2006 stattfand.



Dr. Barbara Kreutzkamp, München
Interferon beta reduziert Neubildung, nicht aber die Rückbildung von Läsionen

Interferon beta bei Patienten mit multipler Sklerose führt zu einer Abnahme von neu gebildeten Läsionen, die sich im T1-gewichteten Magnetresonanztomogramm (MRT) als „schwarze Löcher“ darstellen. Die Dauer ihrer Anwesenheit veränderte sich während der dreijährigen Beobachtungsdauer nicht. Dies ist das Ergebnis einer Studie mit sechs Patientinnen.



Dr. Annemarie Musch, Stuttgart
Levetiracetam jetzt auch für Kinder

Bei bislang therapierefraktären Kindern mit partiellen epileptischen Anfällen konnte die Anfallsfrequenz durch die zusätzliche Therapie mit Levetiracetam signifikant reduziert werden. Im August 2005 wurde die europäische Zulassung erweitert, so dass das Antiepileptikum nun auch für Kinder (ab 4 Jahre) mit partiellen Anfällen als Zusatztherapie zur Verfügung steht.



Dr. med. Peter Stiefelhagen, Hachenburg
Therapieversuch mit Antiepileptika ist sinnvoll

Bei der Behandlung von Persönlichkeitsstörungen wie der Borderline-Persönlichkeitsstörung kommen seit vielen Jahren Antiepileptika zum Einsatz: Die Ergebnisse erster kleiner Studien sind viel versprechend, jedoch sind Studien mit größeren Patientenzahlen notwendig, um sie als Evidenz-basierte Therapie zu propagieren.



Dr. Barbara Kreutzkamp, München
Gezielte Intervention ist interpersoneller Psychotherapie überlegen

Pathologische Trauer nach dem Tod eines geliebten Menschen kann zu starken Beeinträchtigungen führen. In einer prospektiven Interventionsstudie erwies sich eine speziell auf dieses Symptomenbild zugeschnittene psychologisch-psychiatrische Behandlung einer interpersonellen Psychotherapie als überlegen.



Susanne Wasielewski, Münster
Auch klassische Neuroleptika mit erhöhter Sterblichkeit assoziiert

Atypische Neuroleptika verdoppeln die Sterblichkeit älterer Demenz-Patienten annähernd, so warnte die amerikanische Gesundheitsbehörde FDA. Die Ergebnisse einer retrospektiven Kohortenstudie, in der klassische mit atypischen Neuroleptika verglichen wurden, bescheinigten klassischen Neuroleptika nun sogar ein noch höheres Gefährdungspotenzial.



Dr. Annemarie Musch, Stuttgart
Donepezil und Rivastigmin vergleichbar wirksam?

Bei Patienten mit moderater bis schwerer Alzheimer-Krankheit führte die Therapie mit Donepezil oder Rivastigmin zu verzögertem Fortschreiten und Stabilisierung der Erkrankung, so das Ergebnis einer Parallelgruppen-Studie. Die Therapie mit Rivastigmin scheint der Gabe von Donepezil in den Punkten Alltagskompetenz und kognitiver Abbau überlegen zu sein, möglicherweise könnten auch einige Patienten besonders profitieren.



Prof. Dr. med. H. C. Diener, Essen
Vitamin E und Donepezil bei leichten kognitiven Einschränkungen

Vitamin E ist zur Prävention einer Alzheimer-Krankheit nicht wirksam. Unter Donepezil kommt es initial zu einer geringeren Progressionsrate zur Alzheimer-Krankheit, die aber über einen Zeitraum von 36 Monaten nicht anhält.



Susanne Wasielewski, Münster
Transdermales Rotigotin zur Monotherapie

Mit dem Dopamin-Agonisten Rotigotin (Neupro®) wird erstmals bei der Parkinson-Krankheit ein Arzneistoff transdermal eingesetzt. Der aus einem Matrixpflaster kontinuierlich freigesetzte Wirkstoff erzielt stabile Plasmaspiegel. In zwei Studien erwies sich eine Rotigotin-Monotherapie der frühen Parkinson-Krankheit als wirksam und verträglich.



Dr. Heike Oberpichler-Schwenk, Stuttgart
Was hat der Patient von der Therapie?

Die patientenrelevanten Ergebnisse der Schizophrenie-Behandlung erschöpfen sich nicht in der Abnahme der Psychopathologie. Aspekte des sozialen Lebens und der Alltagsfunktionen sind Therapieziele, die vor allem langfristig höhere Relevanz für die Patienten haben. Noch besteht kein Konsens über geeignete Erfassungsinstrumente. Eine aktuelle Entwicklung ist die Personal and Social Performance Scale (PSP).



Dr. Heike Oberpichler-Schwenk, Stuttgart
Welche klinische Bedeutung hat der PANSS-Wert?

Auf der Basis der Daten von über 4 000 Patienten wurden Beziehungen zwischen PANSS-Werten (Positive and negative syndrome scale), wie sie in klinischen Studien oft verwendet werden, und der weiter verbreiteten CGI-Skala (Clinical global impressions) ermittelt.



Dr. Beate Fessler, München
Hepatitis-C-Infektion auch bei Heroin-Abhängigen behandeln

Heroin-Abhängige sind häufig mit dem Hepatitis-C-Virus infiziert, die wenigsten werden behandelt. Dabei sind die Erfolgsaussichten einer antiviralen Therapie gut, vorausgesetzt Psychiater und Hepatologe führen einen engen Dialog.